Laporan Kasus Besar

Rhinitis Alergi

Kepaniteraan klnik ilmu penyakit Telinga Hidung Tenggorokan fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Periode 31 Maret- 3 Mei 2014

Rumah sakit Mardi Rahayu Kudus

Identitas Pasien

• Nama : An. A

• Umur : 8 tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Pekerjaan : Pelajar

• Pendidikan : SD

• Alamat : Kalipulang wetan, Welahan, Jepara

• Agama : Islam

• No. RM : 299842

Pemeriksaan Subjektif

Autoanamnesis dan alloanamnesis

24 April 2014, 15.50 WIBKlinik THT

Riwayat Penyakit Sekarang

• Os datang dengan keluhan hidung pilek sudah 1 hari ini. Sebelum pilek, os merasa hidung gatal, bersin-bersin, dan keluar ingus yang encer, kemudian hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri, pilek terutama pada pagi hari.

• Selama ini bila pilek, os dibawa berobat ke puskesmas, kemudian membaik, tetapi setelah obat habis, keluhan kambuh kembali. Os tidak merasa demam, tidak batuk dan tidak muncul pilek jika ada asap rokok atau bau menyengat. Tidak ada riwayat pemakaian obat semprot hidung dalam jangka waktu yang lama.

• Os tidak mengeluh adanya nyeri telinga, telinga gemrebek, keluar cairan dari telinga, sakit menelan, sakit tenggorok, nyeri pada daerah pipi dan dahi, sakit kepala, hidung berbau, gangguan penghidu, lendir yang dirasakan turun ke tenggorokan.

• Text

Pemeriksaan Objektif

Status Presens:•Keadaan umum : Baik•Kesadaran : Kompos mentis•Status gizi : Cukup

Vital sign: •Tekanan darah : 120/70 mmHg•Nadi : 85x/menit•Frek. Napas : 18x/menit•Suhu : 36,5°C

Kepala dan Leher

•Kepala : Normocephal

•Wajah : Simetris

•Leher :

–Anterior : Kelenjar getah bening tidak tampak membesar

–Posterior : Kelenjar getah bening tidak tampak membesar

Pemeriksaan Rutin Umum TelingaBagian Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal, Benjolan (-),

Nyeri tekan (-)

Bentuk normal, Benjolan (-),

Nyeri tekan (-)

Preauricula Tragus pain (-), Fistula (-), Abses (-) Tragus pain (-), Fistula (-), Abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-) Nyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-) Nyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-)

CAE Discharge (-), Serumen (-),

Hiperemis (-), Edema (-),

Corpus alienum (-)

Discharge (-), Serumen (-),

Hiperemis (-),Edema (-),

Corpus alienum (-)

Membran

timpani

-Intak

-Cone of light

-Warna

-Bentuk

 

(+)

(+) arah jam 5

Putih keabu-abuan mengkilat seperti

mutiara

Cekung

 

(+)

(+) arah jam 7

Putih keabu-abuan mengkilat seperti

mutiara

Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga

• Pemeriksaan tidak dilakukan

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung  Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret Seromukous Seromukous

Mukosa konka media Merah muda

Pembesaran (-)

Merah muda

Pembesaran (-)

Mukosa konka

inferior

Livid (+)

Pembesaran (+)

Livid (+)

Pembesaran (+)

Mukosa Meatus

media

Merah muda Merah muda

Mukosa Meatus

inferior

Livid (+) Livid (+)

Septum Deviasi (-), Merah muda

Massa Tumor (-) Tumor (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Pemeriksaan Rutin Khusus Sinus Paranasal

Tes Proyeksi nyeri Sinus Paranasal

Proyeksi nyeri SPN Dextra Sinistra

Pipi / Canina Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Glabela Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Kesan:Tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk pada proyeksi nyeri sinus paranasal.

Tes Diafanoskopi

Diafanoskopi Dextra Sinistra

Pipi / Canina Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Kesan : Tidak ada kesuraman pada sinus paranasal dextra et sinistra.

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Oral : Dapat membuka mulut dengan baikMukosa bukal : Merah mudaGinggiva : Merah mudaGigi geligi : Dalam batas normal, Caries (-)Lidah 2/3 anterior : Merah muda Arkus faring : SimetrisPalatum durum : Merah mudaPalatum molle : Merah mudaDinding post. Faring : Merah muda, granulasi (-)

Orofaring

Tonsil  Dextra Sinistra

Ukuran T2 T2

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)

Fixative (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar anterior Merah muda Merah muda

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

• Pemeriksaan tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

Resume

Pemeriksaan SubjektifKeluhan Utama: RhinorrheaKeluhan Utama: Rhinorrhea

Episode akut 1 hari:•Trias Rhinitis alergi:

Itching, Sneezing Rhinorrea dextra et

sinistra Kongesti nasi intermiten

Terutama pada pagi hari

• Riwayat penggunaan obat semprot hidung (-), timbul pilek bila ada asap rokok atau bau yang menyengat (-)

• Cough (-), Febris (-), Odinofagi (-), Sore throat (-) Foetor et nasi (-) hiposmia (-), post nasal drip (-), Canina pain (-), Glabela pain (-), Otalgia (-), Otore (-) Tinitus (-)

RPS

Resume

Resume

Pemeriksaan Objektif

Status presens : Dalam batas normalKepala dan leher : Dalam batas normalTelinga : Dalam batas normal

Resume

Hidung dan Sinus paranasal

Resume

Tenggorokan: Dalam batas normal

• Dubia ad bonam

Penatalaksanaan

1. Allergent avoidance (Hindari kontak dengan alergen)

2. Medikamenatosa:a) Antihistaminb) Dekongestanc) Antiinflamasi

3. Imunoterapi: Desensitisasi allergen4. Operatif (bila terjadi komplikasi yang

irreversibel)

1. Polip nasi : a) Cavum nasi

b) Sinus paranasal– Polip sinus maxilaris– Polip sinus ethmoidalis

2. Sinusitis paranasal:a) Sinusitis maxilaris

b) Sinusitis ethmoidalis

c) Sinusitis frontalis

d) Pansinusitis

3. Otitis media efusi

4. Faringitis

Komplikasi