Laporan KasusPolip Cavum Nasi

Pembimbing :

dr. H.Farid Wajdi, Sp.THT-KL

dr. Rangga R.Syarif, Sp.THT-KL., M.Kes

Oleh :

MUHYIDIN

0931 0142KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS) SMF ILMU THT-KL RSUD

DR.SOEKARJO

KOTA TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

2014

Identitas Pasien

Nama : Bapak Iyn Usia : 43 Tahun Alamat : Kp. Neglasari Citamba,

Ciawi Kab. Tasikmalaya Jenis Kelamin : Laki - laki Status : Menikah Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal Pemeriksaan : 21 Januari 2014

Anamnesa

• Keluhan utama :

Hidung tersumbat• RPS :

Pasien datang ke Poli THT dengan keluhan hidung terasa tersumbat sejak 3 bulan yang lalu, Pasien sebelumnya sering merasakan batuk, pilek yang disertai bersin – bersin, rasa nyeri pada hidung. Dan Pasien merasa batuk, pilek selama 1-2 bulanan dan pasien merasa seperti ada cairan yang menetes dari hidung ke tenggorokannya serta tidak sembuh kemudian pasien memeriksakan diri ke Puskesmas di dekat rumahnya. Pasien sering merasakan sakit kepala yang hebat dan berputar – putar apabila melihat benda – benda dan lingkungan sekitarnya yang terlihat oleh Pasien.

Pasien juga mengeluh adanya yang, keluar cairan dari telinga (+), demam (-).

RPD : Pasien sering merasakan batuk, pilek yang lama sebelumnya 1 – 2 bulan jika batuk pilek kepala terasa pusing berputar

RPK : Tidak ada

Riwayat Pengobatan : Sebelum ke Poli THT, Pasien sempat berobat ke Puskesmas terdekat namun tidak sembuh.

Riwayat Alergi : Tidak ada

Hasil Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tidak tampak sakit

• Kesadaran :

Compos Mentis • Tekanan darah :

120/80 mmHg• Nadi : 85 x/mnt • Respirasi : 20 x/mnt • Suhu : 36,5º C

Tidak Ada Kelainan

Tidak Ada Kelainan

Tidak Ada Kelainan

Tidak Ada Kelainan

Tidak Ada Kelainan

Status Lokalis Telinga

Pre Auricula = Tidak ada kelainan

Auricula = Tidak ada kelainan

Canalis Acusticus Externus = Tidak ada kelainan

Retro auricula= Tidak ada kelainan

Membran Timpani Membran Timpani Dextra Sinistra

Warna Putih mutiara (-)

Intak Intak, tidak ada perforasi membran timpani

Ditemukan perforasi membran timpani central

Refleks Cahaya (+) jam 5 (-)

Pemeriksaan Hidung

kanan kiri

Keadaan Luar DBN Normal

Rhinoskopi Anterior

MukosaSekret Krusta

Chonca InferiorSeptum

Polip/ TumorPasase Udara

LividMukus

-Normal

TAK-

simetris

LividMukus

+UdemTAK

Ditemukan Polip Cavum nasi

simetris

Rhinoskopi Posterior

Mukosa KoanaSekret

Torus Tubarius Fossa Rosenmuller

Adenoid

LividTAK

MukusTAKTAKTAK

Pemeriksaan Mulut

Bagian Hasil Temuan Dextra Sinistra

Mulut Mukosa MulutLidah

Palatum MolleGigi geligi

Uvula Halitosis

LividNormal

TAKTAK

ditengah-

Tonsil Mukosa BesarKripta

DetritusPerlengketan

LividT1

Tidak melebar--

LividT1

Tidak melebar--

Faring Mukosa Livid

GranulasiPost nasal drip

-(+)

-(+)

Pemeriksaan Laring

Epiglotis Tidak ada kelainan

Kartilago aritenoid Tidak ada kelainan

Plica ariepiglotika Tidak ada kelainan

Plica vestibularis Tidak ada kelainan

Plika vokalis Tidak ada kelainan

Rima glottis Tidak ada kelainan

trakea Tidak ada kelainan

ResumeAnamnesa :

hidung tersumbat (+) ± 3 bulan

bersin (+) : terutama pada saat cuaca dingin, terpapar debu

Rinore (+)

Vertigo (+)

Otore (+) Auris Sinistra Perforasi Membrana timpani central

febris (-)

batuk pilek (+)

Status lokalis :• ADS : DBN• CN :

Rhinoskopi anterior : ditemukan Polip pada Cavum nasi sinistra,livid pada mukosa dan conca inferior disertai sekret (+) Rhinoskopi posterior : sekret (+)• NPOP : post nasal drip (+)

Diagnosis

Diagnosa Banding Polip Cavum Nasi Sinistra + Membrana Tympani

Perforasi Auris Sinistra+ Rhinosinusitis Maxilaris Polip Cavum Nasi Sinistra Tipe Eusinofilia Polip Cavum Nasi Sinistra Tipe Neutrofilia Inverted Papiloma

Diagnosa Kerja

Polip Cavum Nasi Sinistra

Usulan Pemeriksaan Fhoto polos sinus paranasal posisi Waters Fhoto Thorax Anterior-Posterior Pemeriksaan Histopatologi Anatomi Darah lengkap

PenatalaksanaanUmum

Hindari kontak dengan alergen penyebabnya (debu,cuaca dingin,makanan)

Hindari peralatan rumah yang berbahan bulu (seperti karpet, selimut yang berbulu, boneka)

Medikamentosa

Dekongestan :

Zentra kpl No. X (Triplolidine HCl 2.5mg, pseudoephedrin HCl 60 mg)

S 3 dd 1 p.c

ortikosteroid :

Metilprednisolon 4 mg tab No. X

S 2 - 0 – 1 p.c

Mukolitik :

Ambroxol 25 mg tab No. X

S 3 dd 1 p.c

Ranitidin 150 mg tab No X

S 2 dd 1 a.c

Polip Cavum Nasi

Definisi :Polip cavum nasi adalah massa lunak yang mengandung banyak cairan didalam rongga hidung, berwarna putih keabu – abuan, yang terjadi akibat inflamasi mukusa.

Patofisiologi Polip Cavum Nasi

• Menurut teori Bernstein, terjadi perubahan mukosa hidung akibat peradangan atau aliran udara yang berturbulensi, terutama di daerah sempit di kompleks ostiomeatal.

Next…

• Terjadi prolaps submukosa yang diikuti oleh reepitelisasi dan pembentukan kelenjar baru. Juga terjadi peningkatan penyerapan natrium oleh permukaan sel epitel yang berakibat retensi air sehingga terbentuk polip

Klasifikasi

Berdasarkan Jenis Sel Perdangannya, Polip dikelompokkan menjadi 2, yaitu Polip Tipe :

Polip Tipe Eusinofilik Polip Tipe Neutrofilik

Sel – selnya terdiri dari limfosit, sel plasma, eusinofil yang meningkat jumlahnya lebih tinggi dari neutrofil dan makrofag

Sel – selnya terdiri dari limfosit, sel plasma, neutrofil yang meningkat jumlahnya lebih tinggi dari eusinofilik dan makrofag

Gejala klinis

• Hidung terasa tersumbat• Rinore Mukus• Nyeri/ rasa tertekan pada daerah wajah • Sekret dari hidung terasa turun ke tenggorokan • Batuk dan pilek• Anosmia/hiposmia• Serangan mengi (wheezing) yang meningkat pada

penderita ASMA• Halitosis

Pemeriksaan Fisik

• Rhinoskopi anterior : tampak adanya mukosa edema,basah,berwarna pucat(livid) disertai adanya secret encer yang banyak.

• Rhinoskopi posterior : tampak adanya sekret purulen di nasofaring (post nasal drip +)

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa Polip cavum nasi meliputi :

1. CT- SCAN

2. Foto Rontgen Sinus Paranasal (Foto Waters)

Penatalaksanaan

• Terapi yang paling ideal adalah menghindari kontak dengan alergen penyebabnya.

• MedikamentosaAntibiotikDekongestan oral/topikalMukolitikAnalgetikSteroid oral/topikal• Operatif Polipectomy