5/19/2018 Prinsip Dokumentasi Keperawatan.docx

1/5

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan

Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai

berikut

a. Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity,

Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan

harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan

mempunyai makna yang tidaksesuai.Misal :

1. Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)2. Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di

sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak

brevity).

Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka

catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang

tersedia.

b. Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan

harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam

proses pendokumentasian. Misal :

Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti

oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang

lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk

menggunakan istilah tersebut.

b.

Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus

memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik

identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital

dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :

Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh

salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

Nama : Novia Safitri

NIM : P27820113028

Tingkat / Kelas : Tingkat II / Reguler A

5/19/2018 Prinsip Dokumentasi Keperawatan.docx

2/5

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

a. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,

demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan

b. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data

yang penting tentang keadaannya

c. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

d. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini

perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai

dari pengkajian sampai evaluasi

e. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya

perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan

perawat

f. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan

setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

g. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,

harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

h. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan

pinsil agar tidak mudah dihapus.

i.

Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan digantidengan yang benar kemudian ditanda tangani.

j. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas

penulis

k. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis

data terakhir.

l. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

2. Pengetahuan Proses Keperawatan yang Diperlukan Untuk Dokumentasi

Keperawatan

TAHAPAN PROSES

KEPERAWATAN

KOMPONEN HAL- HAL YANG HARUS

DIPERHATIKAN

PENGKAJIAN

mengumpulkan dan

mengorganisasikan data.

Pengumpulan data dari hasil

wawancara, inspeksi dan

observasi langsung

catat data yang telah dikumpulkan

yang meliputi data dasar tentang

tanda- tanda vital, BB dan TB,

pemeriksaan fisik dan observasi,

tanda- tanda khusus, riwayat

kesehatan termasuk hasil

pengkajian ulang data yang

diperoleh dari data flowsheet

yakinkan bahwa semua data

tercatat pada status klien. Data

yang didokumentasikan

memberikan kemudahan untuk

komunikasi antar anggota tim

kesehatan. Tujuan mengumpulkan

data adalah menentukan

kebutuhan klien sehingga

memudahkan untuk membuat

rencana keperawatan bagi klien

diagnosis keperawatan: dokumentasikan pada daftar dokumentasikan masalah-

5/19/2018 Prinsip Dokumentasi Keperawatan.docx

3/5

menggambarkan masalah klien,

baik aktual maupun potensial

berdasarkan hasil pengkajian data

diagnosis keperawatan/ masalah

kolaboratif termasuk masalah

potensial

masalah yang berpengaruh pada

kesehatan klien.

identifikasi kebutuhan klien yang

riil seperti pengetahuan tentang

pengobatan jangka panjang.

rencana keperawatan: menentukan

prioritas tujuan, kemungkinan

pemecahan, metode pendekatan

pemecahan masalah

catat kerangka tujuan, pendekatan

yang dilakukan untuk setiap

masalah, termasuk perubahan

intervensi untuk mengubah

masalah klien atau merevisi

diagnosis keperawatan

ingat, rencana alternatif mungkin

diperlukan untuk memecahkan

masalah klien. Tentukan

pendekatan yang akan dilakukan

dalam pemecahan masalah

intervensi

melakukan tindakan keperawatan,

aktivitas perawatan

dokumentasikan tindakan perawat,

termasuk tindakan mencegah

komplikasi dan meningkatkan

status kesehatan. Dokumentasikan

penyuluhan, pengobatan, prosedur

khusus dan pemeriksaan

diagnostik

berfokus pada pencapaian tujuan,

intervensi dengan batas waktu

yang telah ditetapkan. Waktu

merupakan bagian dari

dokumentasi intervensi. Intervensi

melibatkan klien dan keluarganya.

Dokumentasikan secara sistematis

tahap demi tahap dari intervensiyang diberikan.

evaluasi

memeriksa kembalihasil

pengkajian awal dan intervensi

awal untuk mengidentifikasi

masalah dan rencana keperawatan

klien termasuk strategi

keperawatan

modifikasi tujuan

evaluasi/ kesimpulan akhir

didasarkan pada pengkajian awal,

catatan perkembangan, data yang

telah direvisi dan data klien yang

terbaru

evaluasi menghasilkan informasi/

data yang baru. Informasi baru ini

dibandingkan dengan informasi

awal dan keputusam yang telah

dibuat tentang tujuan yang telah

dicapai.

KEMAMPUAN YANG HARUS DIMILIKI PERAWAT DALAM DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

TAHAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN KEMAMPUAN PERAWAT

PENGKAJIAN

mengidentifikasi kebutuhan dasar manusia, hal-

hal yang berkaitan dengan status kesehatan.Memiliki pengetahuan patofisiologi.

Mengidentifikasi sistem keluarga

Mengidentifikasi sistem lingkungan fisiok,

budaya, sosial, ekonomi, politik. Terampil

berkomunikasi dengan baik dan benar dalam

pengumpulan data. Terampil dalam pemeriksaan

5/19/2018 Prinsip Dokumentasi Keperawatan.docx

4/5

fisik klien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

mengidnetifikasi masalah, penyebab dan tanda/

gejala masalah tersebut

merumuskan karakteristik diagnosis keperawatan

menyusun urutan prioritas masalah keperawatan

mengidentifikasi hubungan sebab akibat dari

komponen komponen- komponen diagnosis

keperawatan

PERENCANAAN

memahami ruang lingkup praktek keperawatan

sebagai dasar penyusunan perencanaan.

Memahami kompetensi dari setiap anggota tim

kesehatan/ tim keperawatan dalam pelaksanaan

asuhan keperawatan. Mengambil keputusan untuk

pemecahan masalah/ diagnosis keperawatan.

kemampuan untuk memprediksi kesehatan klien

pada masa yang akan datang.

IMPLEMENTASI

memenuhi kebutuhan dasar klien

menguasai teknik- teknik keperawatan tertentu

yang berkaitan dengan kebutuhan klien misalnya

teknik septik dan aseptik, teknik pemenuhan O2,

dll.

menguasai teknik penunjang observasi klien,

teknik psikomotor, teknik kolaborasi penyuluhan/

pendidikan kesehatan, dll.

memahami dan mampu melaksanakan etika

keperawatan pada setiap tindakan dengan

memperhatikan norma- norma yang berlaku pada

setiap institusi.

EVALUASI

membandingkan hasil tindakan atau proses

keperawatan dengan standart yang harus

dilakukan dalam menilai perkembangan klien

memodifikasi rencana dan tindakan sesuai dengan

5/19/2018 Prinsip Dokumentasi Keperawatan.docx

5/5

hasil penilaian