*

PROSES KEPERAWATAN

*

Tujuan Umum

Peserta didik mampu menggunakan konsep proses keperawatan sebagai pendekatan pada saat memberikan asuhan pada pasien dengan penyakit ginjal

*

Proses Keperawatan

Suatu proses pemecahan masalah yang digunakan perawat dalam berinteraksi dengan pasien, keluarga, atau orang yang penting bagi klien di dalam memberikan asuhan keprawatan (McFarland & McFarlane, 1997)Perawat menerapkan proses keperawatan sebagai suatu kompetensi dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien

*

Tahapan proses

Proses keperawatan terdiri atas 5 tahapan:

1. Pengkajian

2. Pendiagnosisan

3. Perencanaan

4. Pengimplementasian

5. Pengevaluasian

*

ASSESSMENT

IMPLEMENTATION

EVALUATION

DIAGNOSIS

PLANNING

OVERVIEW

The nursing process enables the nurse to organize and deliver nursing careThe nurse integrates elements of critical thinking to make judgments and take actions based on reasonsThe nursing process is used to identify , diagnose, and treat human responses to health and illness (ANA, 1995)It is a dynamic, continuous process as the clients need change

*

*

Secara spesifik, proses ini merupakan pendekatan sistematis dan komprehensif yang digunakan oleh perawat untuk:

Mengumpulkan data pasienMemeriksa dan menganalisa data secara seksamaMengidentifikasi respon klien terhadap suatu masalah kesehatanMendesain hasil yang diharapkanMelakukan tindakan yang diperlukanMengevaluasi apakah tindakan yang dilakukan efektif mengatasi masalah dan memperoleh hasil sesuai dengan harapan

*

Proses keperawatan membentuk kerangka kerja yang menopang praktik keperawatan dan dokumentasi praktik tersebutProses keperawatan menggambarkan aplikasi dari metode pemecahan masalah ilmiah dalam praktik keperawatan dan untuk itu membutuhkan kemampuan berpikir kritis dari perawat Tiap langkah dalam proses telah selesai atau lengkap hanya apabila didokumentasikan

*

Tahapan I: Pengkajian

Perawat secara sistematis mengumpulkan, verifikasi, analisa, dan mengkomunikasikan data tentang klienPada tahap ini ada 2 langkah:

1. pengumpulan dan verifikasi data dari sumber

2. menganalisa data sebagai basis untuk tahapan berikutnya

*

Tujuan dari pengkajian: untuk menegakkan data dasar tentang kebutuhan yang dipersepsikan pasien, masalah dan respon terhadap masalah, pengalaman yang berhubungan, kebiasaan yang berhubungan dengan kesehatan, tujuan, nilai-nilai, gaya hisup, dan harapan thd pelayanan kesehatan.Informasi yang terdapat di dalam data dasar ini akan menjadi basis bagi pengembangan diagnosa keperawatan dan perencanaan asuhan keperawatan yang individual, yang dievaluasi dan disempurnakan sesuai kebutuhan sepanjang masa perawatan pasien.

*

Perawat harus menerapkan prinsip berpikir kritis pada saat pengkajianPada saat memulai pengkajian, perawat harus juga mensintesa pengetahuan, pengalaman, standar, dan sikap perilaku secara simultanPengetahuan: proses penyakit yang menyertai; tumbuh kembang normal; psikologi ormal; temuan pengkajian normal; promosi kesehatan; keterampilan pengkajian; keterampilan komunikasiPengalaman: dalam merawat pasien sebelumnya, memvalidasi temuan pengkajian dan kemampuan melakukan teknik observasiStandar praktik (PPNI, Perawat Ginjal dsb)Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri

*

Pengkajian: nurses play as a health detective

Data collection (who, what, where, when, why and how)

Contoh:

Who: primary & secondary source

What: data subyektif dan obyektif

Data analysis:

- validasi dan interpretasi data

- mengelompokkan data

- menetapkan data yang normal dan tidak

normal

Sumber data

KlienKeluarga Anggota tim kesehatanRekam medikRecord lainnyaLiterature reviewPengalaman perawat

*

*

Jenis data

1. Data subyektif

Persepsi pasien tentang masalah

kesehatan mereka. Data ini biasanya

meliputi perasaan cemas,

ketidaknyamanan fisik atu stres mental

2. Data obyektif

hasil observasi atau pengukuran yang

dibuat oleh pengumpul data

Metode pengumpulan data

Interview: organized conversationNursing health history: data related to level of wellness, past medical history, family history, environmental history, psychosocial and cultural history, and review of body systemsPemeriksaan fisikHasil laboratorium dan tes diagnostik

(Potter & Perry, 2005, p.290)

*

Menyusun penilaian keperawatan

Validasi dan Interpretasi data:

Validasi data: memastikan data akurat; membandingkan data dengan sumber lainMelalui proses berpikir inferensial (pembuatan kesimpulan) dan penilaian, ners memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam hubungannya dengan status kesehatan klien. Berpikir inferensial melibatkan proses menghubungkan makna baru terhadap data klinis yang diketahui. Interpretasi data meringkas data dan memberikan suatu fokus perhatian bagi ners mengenai masalah klien

*

*

Interpretasi data
- apakah data klien menunjukkan data yang
normal/abnormal?
- apakah data obyektif mendukung data subyektif?
- apakah data telah dikumpulkan secara akurat?

Data diinterpretasi melalui pembandingan data dengan standar atau norma; membandingkan data subyektif dengan data obyektif;

*

Contoh:
Data subyektif: saya minum 2 cangkir kopi setiap hari dan 2 gelas air putih setiap hari. Air seni saya sedikit.
Data obyektif: Asupan cairan sehari 700 ml; BJ urin >1.030; turgor kulit diperiksa: kulit kembali ke posisi semula dlm 10 detik
Nilai normal: Asupan cairan total normal dalam 24 jam untuk dewasa: 2500 ml (termasuk dari makanan); BJ urin normal 1.010-1.025; turgor kulit normal bila kulit kembali ke segera posisi semula

Penyusunan Penilaian keperawatan (lanjutan)

2. Pengelompokan data

Mengorganisir informasi kedalam kelompok yang bermakna dan memfokuskan perhatian pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantuan untuk pemulihan (bisa berupa pengelompokan berdasar orientasi sistem seperti sistem pernafasan, atau berdasar pola kesehatan fungsional seperti pola nutrisi-metabolik)Pengelompokan ini sangat bergantung pada cues bermakna yang dikenali oleh ners (hal ini sangat dipengaruhi oleh pengalaman dan pengetahuan ners)Pengelompokan data membantu dalam penetapan diagnosa keperawatan (langkah selanjutnya dari proses keperawatan)

*

*

Pengelompokan data

Dapat menggunakan pola kesehatan fungsional Gordon atau Hierarki kebutuhan Maslow atau body systemPengelompokkan data berdasarkan pola kesehatan fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan

2. Pola Nutrisi-Metabolik

3. Pola Eliminasi

4. Pola Aktivitas-latihan

5. Pola Istirahat-Tidur

6. Pola Kognitif-perseptual

7. Pola Persepsi diri Konsep diri

8. Pola Peran-Hubungan

9. PolaSeksualitas-Reproduksi

10. Pola Koping-Toleransi Stres

11. Pola Nilai-Keyakinan

Pengkajian masalah berarti mengumpulkan data, mengestimasi, dan menilai kemaknaan data. Ini berarti ners harus selalu berpikir, menganalisa data tentang klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna. Pengkajian membuat ners memahami masalah lebih jauh, menilai keluasan masalah dan mencari hubungan antar masalah. Inilah inti dari berpikir kritis dan pemecahan masalah klinisPengkajian yang baik mengharuskan ners untuk mengaplikasikan pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan observasi dan pengukuran yang dilakukan untuk mengumpulkan data tentang klien.

*

Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, dan tidak sesuai dapat menghasilkan identifikasi yang kurang tepat tentang kebutuhan perawatan klien.Jenis dan jumlah data selalu berubah, oleh karena itu mengharuskan ners untuk mengantisipasi dan memberi pertanyaan untuk memastikan pengkajian yang akurat dan lengkap. Pola kesehatan fungsional Gordon adalah suatu kerangka kerja yang dapat digunakan untuk pengkajian yang komprehensif.Untuk menyusun keputusan keperawatan, perawat secara kritis mengkaji klien, memvalidasi data, menginterpretasi informasi yang dikumpulkan, memperhatikan tanda-tanda (cues) diagnostik dan mengidentifikasi masalah klien

*

II Nursing Diagnosis

The second step of nursing processA clinical judgment about individual, family or community responses to actual and potential health problems or life processesIt is a statement that describes the clients actual or potential response to a health problems that the nurse is licensed and competent to treat

*

*

Diagnosis Keperawatan adalah penilaian klinis perawat tentang respon klien (individu, keluarga, kelompok, komunitas) terhadap proses kehidupan dan/atau masalah kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia yang mendasari intervensi keperawatan (Lokakarya Diagnosa Keperawatan FIK UI, Maret 1998)

Nursing diagnostic process

Perawat memngintegrasikan apa yg telah diketahui dari pengalaman sebelumnya dan pengetahuan ilmiah serta praktiknya, menerapkan sikap berpikir kritis dan standard intelektual dan merujuk pada standar praktik dalam membuat diagnosa keperawatan yang reasonable, accurate and relevant

*

Diagnostic process

Diagnostic process: proses menggunakan data yang telah dikumpulkan tentang klien untuk menjelaskan keputusan klinis secara logisMeliputi langkah2 pembuatan keputusan, termasuk mengumpulkan data hasil pengkajian, memvalidasi data, menganalisis dan menginterprretasi data, mengidentifikasi kebutuhan klien, dan merupuskan diagnosis keperawatan (p.304, Potter & Perry, 2005)

*

Steps of data analysis

Kenali suatu pola

Contoh: diare selama 5 hari, feses cair, perut kembung, kram perut sebelum dan sesudah b.a.b

Bandingkan dengan standard normal

feses lunak setiap hari, abdomen lemas tdak tegang, defekasi tidak sakit

Buat kesimpulan yang masuk akal

masalah eliminasi bowel

*

*

Kategori Diagnosis

Diagnosis Aktual

menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang nyata ada (disertai tanda dan gejala yang nyata)

Diagnosis Risiko

menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang dapat terjadi atau rentan terjadi pada klien. Hal ini didukung oleh adanya faktor risiko yang berkontribusi pada kerentanan tersebut

Diagnosis Sejahtera

menguraikan respon klien terhadap tingkat kesejahteraan klien yang mempunyai potensi untuk peningkatan sampai pada suatu kondisi yang lebih tinggi

*

Komponen suatu Diagnosis Keperawatan

Label: nama suatu masalah tau problemRelated factors: kondisi yang mengkontribusi perkembangan atau adanya suatu diagnosis (Etiologi atau penyebab dari suatu problem)Risk factors: faktor-faktor lingkungan dan elemen fisiologis, psikologis, genetik, atau kimiawi yang meningkatkan kerentanan klien pada suatu kejadian yang tidak menyehatkanDefining characteristics: tanda dan gejala yang dapat diobservasi yang dikelompokkan sebagai manifestasi suatu diagnosis keperawatan.

*

Masalah Kolaboratif

Masalah yang memerlukan kolaborasi dari berbagai profesi kesehatan untuk menanganinyaPada masalah ini, perawat tidak dapat menangani masalah secara mandiri, tetapi masalah ini membutuhkan tindakan keperawatan untuk mengatasinya (perawat perlu terlibat untuk menangani masalah)Dapat merupakan komplikasi fisiologi yang dihasilkan dari kondisi patofisiologis, lingkungan, atau yang berhubungan dengan pengobatan atau penatalaksanaan sutau kondisi.Misalnya: Masalah Perdarahan; Masalah Risiko Infeksi pasca pembedahan; Masalah Penurunan Curah Jantung dsb

*

Perbedaan Masalah kolaboratif dengan Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan: bila perawat secara legal dapat memberikan intervensi tertentu untuk mencapai tujuan dari suatu masalah keperawatanMasalah kolaboratif: bila intervensi keperawatan dan intervensi medis atau profesi lain diperlukan secara bersama-sama untuk mencapai tujuan dari suatu permasalahan klien. Masing-masing profesi memiliki kewenangan legal untuk melakukan intervensi terhadap masalah tersebut secara bersama-sama dan tujuan tidak dapat tercapai bila tidak ada kolaborasi dari berbagai profesi tersebut.

*

Perbandingan Diagnosis Keperawatan dengan Diagnosis Medis

Fokus pada kebutuhan perawatan klien: respon klien thd proses kehidupan dan/atau masalah kesehatan dlm memenuhi kebutuhan dasar manusia Menggunakan data dasar yang komprehensifTujuan untuk membantu klien beradaptasi dan mengatasi masalah perawatan merekaFokus pada diagnosis dan pengobatan penyakit tertentuMenggunakan data dasar sistem fisiologisTujuan untuk identifikasi dan merancang rencana pengobatan penyakit

III Planning for Nursing Care

The nursing assessment and the formulations of nursing diagnoses are essential to the planning stepPlanning is a category of nursing behaviors in which the client-centered goals and expected outcomes are established and nursing interventions are selected to achieve the goals and outcomes of careDuring planning, priorities are set, in order to help the nurse anticipate and sequence nursing interventions when client has multiple problems

*

Establishing priorities

Priority selection is the method the nurse and the client use to mutually rank the diagnoses in order of importance based on the clients desires, needs, and safety. For example: Maslows hierarchy of needsPriorities are classified as high, intermediate, or low, depend on the urgency of the problem, the nature of the treatment indicated, and the interactions among the nursing diagnosesHigh priority: if the nursing diagnoses were untreated, it could result in harm to the client or others (include both physiological and psychological dimensions)Intermediate priority: involve the non-emergent, non-life threatening needs of clientLow priority: client needs that may not be directly related to a specific illness or prognosis

*

Establishing Goals and Expected Outcomes

Before delivering any form of nursing care, the nurse must decide what the end point of nursing care should be for the clientIt requires that the nurse critically evaluate the pre-established priority diagnoses, the urgency of the problems, and the resources of the client and the health care delivery systemGoals and expected outcomes are specific statements used to indicate anticipated client behavior or responses from nursing careThe purposes: to provide direction for individualized nursing interventions and to set standard of determining the effectiveness of the interventions

*

Goals of care

A client-centered goal: a specific, measurable objective designed to reflect the clients highest possible level of wellness and independence in function.It require active involvement by the clientGoals should be realistic and based on client needs and resourcesShort-term and long-term goal could be developed depend on the nature of the clients need/problem and the nature of the nursing services provided

*

Expected outcomes

It is the specific, step-by-step objective that leads to attainment of the goal and the resolution of the etiology for the nursing diagnosisAn outcome is a measurable change of the clients status in response to nursing careOutcomes are the desired responses of clients condition in physiological, social, emotional, developmental or spiritual dimensionsThis change in condition is documented through observable or measurable client responsesThe expected outcomes determine when a specific , client-centered goals has been met and later assist in evaluating the response to nursing care and resolution of the nursing diagnosis

*

Guidelines for writing goals and expected outcome

Client-centered factorsSingular factorsObservable factorsMeasurable factorsTime-limited factorsMutual factorsRealistic factors

*

NDx: Altered peripheral tissue perfusion related to postoperative venous status and risk for thrombophlebitisGoals: client will maintain adequate tissue perfusion by dischargeExpected outcomes:

- client will perform active range of motion exercises every 2 hours while restricted to bed

- clients toes remain warm, dry with capillary refill of < 2 seconds

- client increases ambulation by 15 meters every day

*

Nursing Interventions

Types of interventions:

- nurse-initiated interventions (independent intervention)

- physician-initiated interventions (dependent intervention)

- collaborative interventions

Choosing nursing interventions based on:

Characteristic of nursing diagnoses,

expected outcome,

research base,

feasibility,

acceptability to the client,

competencies of the nurse

*

Planning nursing care

Care plans in various setting:

- institutional care plans

- computerized care plans

- student care plans

- care plans for community-based settings

- critical pathways to develop integrated care plans for clients

*

Writing the nursing care plan

What is the intervention?When should the intervention be implemented?How should the intervention be performed?Who should be involved in each aspect of intervention?

See table 16.5

*

IV Implementing nursing care

The step where the nurse provides care to patientNurse initiates and completes actions or interventions necessary for achieving goals and expected outcomes of nursing careNursing intervention is any treatment based upon the clinical judgment and knowledge that a nurse performs to enhance the client outcomesInclude both direct and indirect care

*

Implementation process

Implementation is continues process that interact with all steps of the nursing processReassessing the clientReviewing and revising the existing nursing care planOrganizing resources and care delivery (personnel, equipment, environment, client, anticipating and preventing complications), identifying areas of assistance)Implementing nursing interventions (cognitive, interpersonal, psychomotor skills)

*

Direct care measures

Assisting with daily living activitiesPhysical care techniquesCounselingTeaching Controlling for adverse reactionsPreventive nursing actions

*

Indirect care

Communicating nursing interventionsDelegating, supervising and evaluating the work of other staff members

*

Evaluation

It is important to evaluate each client according to the level of wellness or recovery The nurse evaluates whether the clients behaviors or responses reflect a reversal or improvement in a nursing diagnosis or in maintenance of a healthy stateIt measures the clients response to nursing actions and the clients progress toward achieving goalsData are collected on an ongoing basis to measure changes in functioning, in daily living, and in availability or use of external resources

*

Evaluation of goal attainment

The purpose of nursing care is to assist the client in resolving the actual health problems, preventing the occurrence of potential problems, and maintaining a healthy state. Evaluation of the goals of care determines whether this purpose was accomplished.The nurse matches the clients behavior pr physiological response with the behavior or response specified in the goal

*

Steps to evaluate

Examine the goal statement to identify the exact desired client behavior or responseAssess the client for presence of the behavior or responseCompare the established outcome criteria with the behavior or responseJudge the degree of agreement between outcome criteria and the behavior or responseIf there is no agreement between the outcome criteria and the behavior or response, what is/are the barriers? Why did they not agree?

*