B o r a n g P S I M A 1 / 2 0 1 3

Persatuan Psikologi Malaysia (PSIMA) | 1

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN MEMBERSHIP APPLICATION FORM

Nama Penuh (huruf besar) Full Name (in capital letters)

No. Kad Pengenalan (Baru) Identification Card Number (New)

Jantina Gender

Lelaki / Male

Perempuan / Female

Taraf Perkahwinan Marital Status

Bujang / Single

Berkahwin / Married

Kewarganegaraan Citizenship

Warganegara Malaysia / Malaysian Citizenship

Bukan Warganegara / Non Citizenship

Etnik Ethnic

Melayu / Malay Cina / Chinese India / Indian

Lain-lain / Others sila nyatakan / please state:________________________

Alamat Pejabat (jika bekerja) Office Address (if working)

No. Tel. (Pejabat) Tel. No. (Office)

Alamat Surat Menyurat Correspondence Address

No. Telefon (Rumah) Tel. No. (House)

Email E-mail

No. Telefon Bimbit No. Handphone

KELAYAKAN AKADEMIK / PROFESIONAL

ACADEMIC / PROFESIONAL QUALIFICATION Ijazah / Diploma Diploma / Degree

Universiti / Institut / Kolej University / Institute / College

Bidang Pengajian Field of Study

Tahun Dianugerah Year of Graduated

*Diploma (Diploma)

*Sarjana Muda (Bachelor)

*Sarjana (Master)

*Doktor Falsafah (PhD)

[*Sila lampirkan salinan ijazah/diploma yang disahkan / Please enclosed certified copy of your degree/diploma]

PENGALAMAN BEKERJA (WORK EXPERIENCES)

Nama Jawatan Post

Nama Majikan Employer

Tahun Year

Tetap / Kontrak / Sementara Permanent / Contract / Temporary

1.

2.

Jawatan sekarang Present post :

Pengalaman Bekerja Dalam Bidang Psikologi Work Experience in Psychology

Tahun Year(s)

Di bawah penyeliaan Under supervision of

Persatuan Psikologi Malaysia (PSIMA) | 2

JENIS KEAHLIAN / MEMBERSHIP

Jenis-jenis keahlian dan yuran tahunan / Types and annual membership fees: (Sila pilih jenis keahlian yang sesuai / please choose any membership which is suitable)

Ahli Biasa / Ordinary Member : Mempunyai latihan dan pengalaman dalam bidang psikologi atau siswazah universiti dalam

bidang psikologi, psikologi perubatan, psikologi pendidikan atau lain-lain bidang yang sebahagian besar kursus –kursus psikologi dan telah bekerja sepenuh masa dalam bidang tersebut sepenuh masa selama 2 tahun ATAU seorang siswazah selain daripada bidang-bidang tersebut dan telah bekerja selama 4 tahun sepenuh masa dalam bidang psikologi; atau lain-lain IPTA/IPTS dan telah bekerja dalam bidang psikologi selama 6 tahun. Yuran tahunan RM40.00 (setiap tahun).

Ahli Bersekutu / Associate Member : Mereka yang tidak mempunyai kelayakan seperti di atas tetapi mempunyai keinginan

dan minat dalam memajukan Persatuan. Yuran tahunan 30.00 (setiap tahun).

Ahli Bergabung / Affiliate Member : Mereka yang lulus ijazah pertama dalam jurusan psikologi tapi tidak mengamal (hanya

berkerja dalam bidang berkenaan). Yuran tahunan 20.00 (setiap tahun).

Ahli Pelajar / Student Member : Pelajar yang sedang belajar dalam bidang psikologi atau lain-lain kursus yang berkaitan

dengan psikologi (peringkat prasiswazah dan siswazah) dan mereka perlu meminta kebenaran daripada Naib Canselor Universiti mereka. Yuran tahunan 15.00 (setiap tahun).

YURAN / FEES

(Sila tandakan di ruang yang berkenaan dan jumlah bayaran / Please tick in appropriate column and total amount) Jenis Pembayaran/Type of Payments RM

Bayaran pemprosesan/Processing fee 10.00

Ahli Biasa / Ordinary Member

Ahli Biasa Seumur Hidup / Life Member

Ahli Bersekutu / Associate Member

Ahli Bergabung / Affiliate Member

Ahli Pelajar Prasiswazah atau Siswazah / Undergraduate or Graduate Student

JUMLAH BAYARAN

Bersama-sama ini disertakan cek / Wang Pos Malaysia No. _______________________________________________ I enclosed herewith please find my cheque / Postal Order No.______________________________________________ (atas nama / with name PERSATUAN PSIKOLOGI MALAYSIA).

Jumlah Bayaran / Total amount: RM ________

PENYOKONG / REFREE

Sila namakan dua (2) orang penyokong yang terdiri daripada Ahli-ahli PSIMA Please named two (2) PSIMA members as referees

Nama Penyokong Name of Referee

Alamat Address

No. Tel/Hp & Email Tel. No. & Email

1

2

Tarikh: Date

Tandatangan Pemohon: Signature of Applicant

Sila hantar borang permohonan ini kepada / Please send this application to:

Setiausaha Kehormat, Persatuan Psikologi Malaysia (PSIMA) d/a Pusat Pengajian Psikologi dan Pembangunan Manusia

Fakulti Sains Sosial dan Kemanusiaan, Universiti Kebangsaan Malaysia 43600 UKM Bangi, Selangor

UNTUK KEGUNAAN URUSETIA PSIMA FOR SECRETARIATE USE

Borang diterima pada / Application received on :

Jumlah bayaran diterima sebanyak / Total amount received) : RM

Tarikh dibawa ke Mesyuarat Majlis PSIMA (Tabled in Council Meeting on) :

DILULUSKAN / APPROVED DITANGGUH / KIV TIDAK DILULUS / NOT APPROVED

Catatan / Remark :