PATOFISIOLOGI

PAGE

PENDAHULUAN

Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai jaringan parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan intersitiil1. Penyebab pneumonia terbanyak adalah karena mikroorganisme (virus/bakteri) dan dapat juga disebabkan oleh aspirasi, polusi, gangguan sistem GE. Sangat sulit membedakan etiologi pneumonia berdasarkan gejala klinis. Pada pemeriksaan foto thorak pun tidak terdapat perbedaan yang jelas2.

Menurut WHO, penumonia merupakan salah satu penyakit terbanyak yang menyebakan morbiditas dan mortalitas pada anak usia bawah lima tahun. Diperkirakan sekitar 2 juta anak di dunia meninggal setiap tahun akibat pneumonia3. Paling banyak terjadi di negara miskin maupun berkembang seperti Afrika dan Asia Tenggara. Menurut survei kesehatan nasional (SKN) 2001, 27% kematian bayi dan kemataian 22,8% kematian balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit respiratorik pneumonia4.

Selain disebabkan virus, bakteri, aspirasi dan radiasi ada beberapa faktor risiko yang dapat meneyebabkan pneunomia diantaranya BBLR, tidak mendapat imunisasi, tidak mendapat ASI yang adekuat, malnutrisi, defisiensi vit. A, aspirasi, benda asing, gastroesophageal reflux3,5. Banyaknya kasus pneunomia yang terjadi di negara berkembang terutama Indonesia menarik perhatian penulis untuk meneliti penanganan pneumoinia sudah benar di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.ETIOLOGI

Pada umumnya terjadi akibat adanya infeksi bakteri pneumokokus (Streptococcus pneumoniae). Beberapa penelitian menemukan bahwa pneumonia hampir pada semua kelompok umur dan paling banyak terjadi di negara berkembang4. Gambaran etiologi pneumonia dapat diketahui berdasarkan umurnya penderita. Hal ini terlihat dengan adanya perbedaan agen penyebab penyakit, baik pada bayi maupun balita. Kejadian pneumonia pada bayi neonatus lebih banyak disebabkan oleh bakteri Streptococcus dan E. Coli. Streptococcus pneumoniae sering menyerang neonatus berumur 3 minggu-3 bulan. Sementara itu pada anak-anak usia balita lebih sering disebabkan oleh virus yaitu respiratory synytical virus6. Penelitian Scott et al tahun 2008 menemukan kasus pneumonia pada anak disebabkan oleh dua bakteria utama yaitu Streptococcus pneumoniae dan Haemophylus influenzae tipe B7. Selain disebabkan bakteri atau virus yang merupakan faktor infeksi pneumonia dapat disebabkan faktor non infeksi yaitu disfungsi menelan dan refluks esofagus seperti8:

a. Bronkopneumonia hidrokarbon :Terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde lambung (zat hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin).

b.Bronkopneumonia lipoid :

Terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti palatoskizis,pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan pada anak yang sedang mena ngis. Keparahan penyakit tergantung pada jenis minyak yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam lemak tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan minyak ikan.

EPIEDEMIOLOGI

Insiden dari pneumonia sangat bervariasi baik berdasarkan usia sampai dengan berdasarkan negara berkembang dan negara maju. Di seluruh dunia, secara keseluruhan insiden pneumonia tahunan pada anak yang berumur dibawah 5 tahun adalah 150 juta sampai 156 juta kasus9. Di negara berkembang angka kejadian pneumonia berkisar 2 juta kematian/ tahun dan hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun. Sedangkan di negara maju angka (Amerika Serikat) kejadian pneumonia berkisar 33 per 10.000 anak yang berumur dibawah 5 tahun dan sekitar 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak dibawah 2 tahun10.

Menurut World Health Organization (WHO), Pneumonia adalah penyebab terbesar kematian pada anak di seluruh dunia, menyebabkan kematian tahunan berkisar 1,2 juta anak dibawah umur 5 tahun3. Menurut Survei Demografi Kesehatan Indonesia, Angka Kematian Balita atau AKABA pada tahun 2007 sebesar 44 per 1000 kelahiran hidup. Angka ini lebih reMenurut data Riskesdas 2007, prevalensi pneumonia (berdasarkan pengakuan pernah didiagnosis pneumonia oleh tenaga kesehatan dalam sebulan terakhir sebelum survei) pada bayi di Indonesia adalah 0,76% dengan rentang antar provinsi sebesar 0-13,2%. Prevalensi tertinggi adalah provinsi Gorontalo (13,2%) dan Bali (12,9%), sedangkan provinsi lainnya di bawah 10%11.

MANIFESTASI KLINIS

1. Virus

Kebanyakan virus pneumonia didahului gejala-gejala pernapasan beberapa hari, termasuk rhinitis dan batuk. Walaupun ada demam, suhu biasanya lebih rendah dibandingkan penumonia bakteri. Takipnea, disertai dengan retraksi intercosta, subosta, suprasternal, pelebaran cuping hidung, dan penggunaan otot tambahan. Infeksi berat dapat disertai dengan sianosis dan kelelahan pernapasan. Auskultasi dada dapat didapatkan ronki dan mengi yang luas. Pneumoni virus tidak dapat secara cepat dibedakan dengan pneumoni bakteri, karena bukti adanya infeksi virus ada pada banyak penderita yang telah konfirmasi pneumonia bakteri12.

2. Bakteri

Awalnya ISPA selama beberapa hari, ditandai dengan hidung tersumbat, rewel. Setelah itu demam mendadak 390C atau lebih, gelisah, distress respirasi. Distress pernapasan ditampakan dengan takipne, pernapasan cuping hidung, retraksi intercosta, subcosta, dan supraklavikuler. Penderita tampak sianosis sekitar mulut, hidung, dan penurunan nafsu makan12.

KOMPLIKASI

Adapun komplikasi yang terjadi akibat pneumonia berat yang tidak ditangani seperti rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema, perikarditis) atau penyebaran bakterimia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi13.PATOFISIOLOGI

Pneumonia merupakan inflamasi pada bronkus ditandai adanya penumpukan sekret, sehingga terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan.(Price, Sylvia Anderson 2009.Pathophysiology : Clinical Concepts of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Edisi 4.Jakarta : EGC) Peradangan pertama-tama berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi sehingga terjadi pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin. Pada 48 jam pertama alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, sehingga udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak. Pada hari ke tiga sampai dengan delapan terjadi penumpukan leukosit dan endapan fibrin di daerah paru yang terinfeksi dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti. Kemudian sisa sel fibrin di fagosit oleh makrofag dan paru kembali ke bentuk semula.

Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis. Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan jalan napas, sesak napas, dan napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi paru dan penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang berfungsi untuk melembabkan rongga fleura. Emfisema ( tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga paru ) adalah tindak lanjut dari pembedahan. Atelektasis mengakibatkan peningkatan frekuensi napas, hipoksemia, asidosis respiratori, sianosis, dispnea dan kelelahan yang akan mengakibatkan terjadinya gagal napas14.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorak:

Foto rontgen thoraks proyeksi posterior - anterior merupakan dasar diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan, misalnya efusi pleura. Pada bayi yang kecil gambaran radiologi sering kali tidak sesuai dengan gambaran klinis. Tidak jarang secara klinis tidak ditemukan apa apa tetapi gambaran foto thoraks menunjukkan pneumonia berat. Foto thoraks tidak dapat membedakan antara pneumonia bakteri dari pneumonia virus. Gambaran radiologis yang menunjukkan pneumonia15:

1. Infiltrat intestisial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskular, peribronchial cuffing, dan hiperaerasi.

2. Infiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia lobaris, atau terlihat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round pneumonia.3. Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.

Pemeriksaan Darah:

Hasil pemeriksaan leukosit 15.000-40.000/l dengan dominasi netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula karena penyebab non bakteri. Laju endap darah (LED) dan C reaktif protein juga menunjukkan gambaran tidak khas, dalam artian biasanya normal atau hanya sedikit naik. Trombositopeni bisa didapatkan pada 90% penderita pneumonia dengan empiema. Pemeriksaan mikrobiologi, spesimen dapat diambil dari usap tenggorok, sekret nasofaring, bilasan bronkus, darah, aspirasi paru, atau punksi pleura12

TATALAKSANA

Seharusnya tatalaksana pneumonia sesuai dengan kuman penyebabnya. Namun, karena berbagai kendala diagnostik etiologi, untuk semua pasien pneumonia diberikan antibiotik secara empiris. Kesulitan membedakan pneumonia virus dengan pneumonia bakteri, kesulitan diagnosis virologi, dan kesulitan dalam isolasi penderita, disamping itu kemungkinan insfeksi sekunder tidak dapat disingkirkan. Penatalaksanaan pneumonia sebagai berikut16:

1. Oksigen 1-2 L/ menit

2. IVFD D10%, NaCL 0,9%= 3:1 + KCL 10 mEq//500 ml cairan

3. Antibiotik

Pemilihan antibiotik pada bayi17:

1. Usia 1 mingu atau kurang: di berikan antibiotik (biasanya benzilpenicilin +ampicilin) secara intravena di Rumah Sakit.

2. Usia 1 minggu-4 bulan: Bayi yang mempunyai gejala pneumoni tanpa disertai demam biasanya diberikan azithromycin atau eritromichin. Bayi yang mempunyai gejala disertai demam biasanya diberikan benzylpenicilin atau cefotaxime secara intravena di Rumah Sakit.

Evaluasi pengobatan dilakukan stiap 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan klinis dilakukan perubahan pemberian anibiotik sampai anak dinyatakan sembuh. Lama pemberian antibiotik tergantung pada kemajuan klinis, hasil laboratorium, foto thorax dan jenis kuman penyebab. Jika kuman penyebab adalah stafilokokus diperlukan pemberian terapi 6-8 minggu secara parenteral, jika penyebab H. Influensa atau Streptococcus pneumonia pemberian terapi secara parenteral cukup 10-14 hari. Secara umum pemberian antibiotik untuk pneumonia diberikan 10-14 hari18.

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNAMA : By. N

USIA : 10 hariTANGGAL/ LAHIR: 18 Januari 2015JENIS KELAMIN : Perempuan

ANAK ke- : 2 dari 2 bersaudara

NAMA IBU: Ny. A

UMUR IBU: 18 tahun

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN: Mahasiswa

ALAMAT

: Jalan Pemurus Kertak Hanyar, Banjarmasin

NAMA AYAH: Tn. I

UMUR AYAH: 23 tahun

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN: Swasta

ALAMAT

: Jalan Pemurus Kertak Hanyar, Banjarmasin

I. YANG MENGIRIM: dr. Spesialis Anak III. ANAMNESIS

Anamnesis dengan : Ibu dan Ayah bayi.Keluhan Utama : BiruRPS : Pasien merupakan rujukan dari dokter spesialis anak dengan sepsis neonatarum. Saat datang, pasien digendong ibunya tidak ditemani petugas medis. Bayi saat datang terlihat biru dan mengalami apneu. Pasien dua hari terakhir mengalami batuk, memuntahkan susu, namun sesak (-), saat bernapas terasa ada dahak. 18 jam SMRS mulai tampak lemas, malas menyusu, dan muntah. Di IGD dilakukan bagging manual kemudian napas spontan normal kembali.

MRS: 28 Januari 2015

IV. RPK: : tidak ada anggota keluarga yang menderita kencing manis penyakit menular, tetapi ada yang menderita asma. V. RIWAYAT PEMERIKSAAN ANTENATAL DAN OBSTETRI

Ibu mengaku memriksakan kehamilan ke bidan dekat rumah secara teratur. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami demam, keputihan, hanya nyeri panggul ringan, selama kehamilan juga tidak pernah didiagnosis menderita penyakit infeksi.

G2P2A0

M : 11 tahun HPHT : ibu lupa S : teratur 28 30 hari P : 8 hari

1. By. Z / / 3100g / BCB / SMK / Spontan belakang kepala

2. By. N / / 2200g / BKB / SMK / Spontan belakang kepala

Ibu mengatakan by. N lahir di bidan paktek swasta dengan cara lahir spontan belakang kepala. Ibu mengaku sakit perut seperti mulas pada usia kehamilan 8 bulan, ibu lalu memeriksakan diri ke bidan dan diberi obat oleh bidan. Pada malam harinya keluham tidak berkurang, ibu memanggil bidan ke rumah dan dilakukan pemeriksaan ibu sudah pembukaan 8. Bayi dilahirkan dan langsung menangis, tidak ada KPD > 12 jam, ketuban tidak berbau. Selama kehamilan ibu rajin makan sayur, buah, dan makanan bergizi lainnya. Ibu teratur memeriksakan kehamilannya tiap bulan ke bidan dan diberikan multivitamin oleh bidan

Faktor Risiko Mayor

_KPD > 24 jam

_Demam intrapartum > 38C

_Korioamnionitis

_Ketuban berbau

_DJJ > 160x/menit dan menetap

Faktor Resiko Minor

_KPD > 12 jam

_Demam intrapartum > 37,5C

_Nilai APGAR rendah (menit I < 5 dan menit V < 7)

_BBSLR < 1500 gr

_Usia gestasi < 37 minggu

_Kehamilan ganda

_Keputihan gatal dan berbau

_Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) ISK yang tidak diobati

VI. PEMERIKSAAN FISIKS) Keadaan Umum : Letargis tampak ikterik kremer IIIO) Tanda Vital : - HR: 170x/menit

RR: 60x/menit

Saturasi oksigen: 94 % dengan head box

Suhu: 36,1C Berat Badan : 2200g LK:30 cm Kepala : UUB terbuka Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva pucat (-/-) Hidung : PCH (-) Mulut : Mukosa lembab Thoraks : Retraksi (+) Paru : Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Jantung : S1 > S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung, supel, H/M/L tidak teraba, organomegali (-), timpani Ekstrimitas: Akral teraba hangat, perfusi jaringan baik. Genitalia : perempuan , anus (+), labium minor tertutupA) RDS DD Pneumonia VI. DIAGNOSA BANDING I. Sindrom Gawat Napas

- Takipne Transien Neonatal

- Bronkopneumonia

- Respiratory Distress Syndrome

- Sepsis NeonatarumII. Bayi lebih bulan

Bayi cukup bulan

Bayi kurang bulan

III. Besar Masa kehamilan

Kecil Masa kehamilan

Sesuai Masa kehamilan

IV. Seksio sesarea

Vakum ekstraksi

Spontan Belakang KepalaVII. DIAGNOSA SEMENTARA

Respiratory Distress Syndrome / BKB / SMK / Spontan belakang kepala

VIII. PROGNOSISDubia ad malamIX. USULAN / SARAN

Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan analisa gas darah dan kadar glukosa darah Pemeriksaan kultur darah Pemeriksaan foto toraksX. TERAPI Bebaskan jalan napas O2 10 lpm headbox Ventilasi mekanik

Ampicilin 3 x 250 mg IV Gentamicin 1 x 250 mg IV, selanjutnya 1x 6 mg IV Termoregulasi 36,5 -37,5 C IVFD D10% + Ca (2) 14 ml/jam (150 ml/kg/hari 330 ml) Monitor keadaan umum dan tanda vitalXI. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil pemeriksaan laboratorium 28 Januari 2015PemeriksaanHasil

Hb

16,9 gr/dl

Eritrosit

4,59 juta/ul

Leukosit24,3 ribu/ul

Hematokrit48,2 volume %

Trombosit564 ribu/ul

RDW-CV16,6 %

MCV105,2 fl

MCH

36,8 pg

MCHC

35 %

Gran%

64 %

Limfosit27,8 %

MID%

8,2%

PemeriksaanHasil

Gran#

15,6 ribu/ul

Limfosit#6,8 ribu/ul

MID#

1,9 ribu/ul

GDS97 mg/dl

Bilirubin total13,2 mg/dl

Bilirubin direk2,52 mg/dl

Bilirubin indirek10,50 mg/dl

SGOT30 unit/liter

SGPT

10 unit/liter

Albumin3,9 gr/dl

Ureum

27 mg/dl

Kreatinin0,5 mg/dl

Hasil pemeriksaan laboratorium 29 Januari 2015PemeriksaanHasil

CRPNegative

Hasil pemeriksaan laboratorium 3 Februari 2015

PemeriksaanHasil

Bilirubin total8,29 gr/dl

Bilirubin direk

2,18 ribu/ul

Bilirubin indirek6,11 juta/ul

Hasil pemeriksaan laboratorium 4 Februari 2015PemeriksaanHasil

Hb

17.5 gr/dl

Eritrosit

4,8 juta/ul

Leukosit12.5 ribu/ul

Hematokrit49 volume %

Trombosit676 ribu/ul

RDW-CV16,4 %

MCV102,1 fl

MCH

36,4 pg

PemeriksaanHasil

MCHC35.7 ribu/ul

Gran%46.2 ribu/ul

Limfosit%40.9 ribu/ul

MID%12.9 mg/dl

Gran#5.80 mg/dl

Limfosit#5.1 mg/dl

MID#1.6 mg/dl

PEMBAHASAN

Terapi respiratory distress syndrome bertujuan untuk mencegah komplikasi dan memburuknya keadaan bayi akibat penyakit paru hipoksemia. Hal yang wajib diperhatikan adalah bayi yang mengalami gangguan repiratory distress syndrome adalah perawatan di ruang NICU19. Dalam hal ini perawatan by. N di ruang NICU sudah sesuai. Adapun prioritas dalam evaluasi atau pemeriksaan awal pada bayi dengan gangguan napas adalah20:

1. Langkah awal untuk mencari penyebab adalah penting untuk mengetahui faktor risiko yang terlibat. Dapat dilakukan dengan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik yang tepat, menilai tingkat maturitas bayi dengan skor Ballard.2. Pemeriksaan penunjang sangat perlu untuk menentukan diagnosis pasti serta menyingkirkan diagnosis banding. Berikut ini adalah pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk penegakkan diagnosis gawat nafas:

Pemeriksaan radiologik dada, dapat ditemukan gambaran retikogranular yang difus bilateral atau gambaran bronkogram udara.

Analisa gas darah, hal ini penting untuk mengetahui perhitungan indeks oksegenasi yang menggambarkan beratnya hipoksemia.

Septic work up,untuk mencari kemungkinan penyebab karena pneumonia. Minimal darah kultur dan jumlah sel.

Berdasarkan penjelasan DM yang bertugas di IGD dan ruag NICU anamnesis dan semua permeriksaan penunjang yang disebutkan diatas telah dilakukan. Penilaian dengan skor Downe dapat menjadi acuan keparahan distres respirasi, penilaian ini juga dilakukan di NICU RSUD Ulin selama merawat By. N.

Dari hasil pemeriksaan penunjang ditemukan:

Foto Thorax : Gambaran aspirasi pneumonia

Darah: Peningkatan lekosit, eritrosit

CRP: Negative

Hasil kultur : Tidak ada pertumbuhan kuman

Walah hasil kultur menyatakan tidak ada pertumbuhan kuman namun dari gejala klinis By. N mengarah ke pneumonia. Sehingga tetap dijalankan prosedur tatalaksana pneumonia.

Pemberian O2, Pada kasus ini adalah benar karena kita melihat dari keadaan bayi yang sesak dan biru maka perlu diberikan. Indikasi untuk pemberian O2 : frequent intermittent apnea, bayi mengalami tanda kesulitan bernafas19. Termoregulasi 36.60C-37.50C untuk mencegah hipotermi maupun hipertermi pada bayi adalah sudah benar bisas dilakukan dengan mengatur suhu inkubator.5Fototerapi dapat dilakukan untuk menurunkan ikterik yang terjadi.

Pemberian antibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi adalah perlu untuk mencegah infeksi selagi kita menunggu hasil septic work up20. Antibiotik yang biasa diberikan adalah Ampicilin dan Gentamicin. Planning yang diberikan sesuai tatalaksana pneumonia yaitu antibiotik spektrum luas: ampicilin 3x60 mg, gentamicin 1x250 mg disertai monitor kadar lekosit darah.

PENUTUP

Telah dilakuakan pelaporan kasus by. N dengan keluhan utama sesak dan biru dengan diagnosa bronkhopneumonia. Penulis telah melakukan anamnesis (menggali riwayat penyakit sekarang dan riwayat obstetri), pemeriksaan fisik, follow up. Kesimpulan dari laporan kasus ini adalah tatalaksana yang dilakukan di RSUD Ulin Banjarmasin terhadap by. N sesuai dengan tatalaksana yang seharusnya dan sekarang kondisi by. N semakin membaik.

PAGE 1