Referat Gangguan Tidur (Rahman)
-
Upload
rachman-usman -
Category
Documents
-
view
241 -
download
0
Transcript of Referat Gangguan Tidur (Rahman)
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
1/35
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Mei 2015
FKIK Universitas Tadulako
Rumah akit !aerah Madani
R"F"R#T
$%#&%%U#& TI!UR'
&ama ( #)d* ra+hman usman
tam)uk ( & 111 1, 0,-
.em)im)ing Klinik ( dr* #&!I /R## T*U M*Kes *KJ
!".#RT"M"& I3MU K"!/KT"R#& JI4#
F#KU3T# K"!/KT"R#& !#& I3MU K""#T#&
U&I6"RIT# T#!U3#K/
.#3U
2015
1
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
2/35
B#B I
."&!#U3U#&
1*1 3atar Belakang
Tidur merupakan suatu proses otak yang dibutuhkan oleh seseorang untuk
dapat berfungsi dengan baik. Masyarakat awam belum begitu mengenal gangguan
tidur sehingga jarang mencari pertolongan. Pendapat yang menyatakan bahwa
tidak ada orang yang meninggal karena tidak tidur adalah tidak benar. Beberapa
gangguan tidur dapat mengancam jiwa baik secara langsung (misalnya insomnia
yang bersifat keturunan dan fatal atau apnea tidur obstruktif) atau secara tidak
langsung misalnya kecelakaan akibat gangguan tidur. i amerika serikat! biaya
kecelakaan yang berhubungan dengan gangguan tidur per tahun sekitar seratus
juta dolar. "nsomnia merupakan gangguan tidur yang paling sering ditemukan.
#etiap tahun diperkirakan sekitar $%&'%& orang dewasa melaporkan adanya
gangguan tidur dan sekitar 1& mengalami gangguan tidur yang serius. 1
*angguan tidur juga dikenal sebagai penyebab morbiditas yang signifikan.
+da beberapa dampak serius gangguan tidur misalnya mengantuk berlebihan di
siang hari! gangguan atensi dan memori! mood depresi! sering terjatuh!
penggunaan hipnotik yang tidak semestinya dan penurunan kualitas hidup. +ngka
kematian! angka sakit jantung dan kanker lebih tinggi pada seseorang yang lama
tidurnya lebih dari , jam atau kurang dari - jam per hari bila dibandingkan dengan
seseorang yang lama tidurnya antara ' jam per hari.
iperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin
lama semakin meningkat sehingga menimbulkan masalah kesehatan. i dalam
praktek sehari'hari! kecendrungan untuk mempergunakan obat hipnotik! tanpa
menentukan lebih dahulu penyebab yang mendasari penyakitnya! sehingga seringmenimbulkan masalah yang baru akibat penggunaan obat yang tidak adekuat.
Melihat hal diatas! jelas bahwa gangguan tidur merupakan masalah kesehatan
yang akan dihadapkan pada tahun'tahun yang akan datang.
$
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
3/35
B#B II
TI&J#U#& .UT#K#
2*1 Tidur 7isiologis
Tidur merupakan salah satu cara untuk melepaskan kelelahan jasmani dan
kelelahan mental. engan tidur semua keluhan hilang atau berkurang dan akan
kembali mendapatkan tenaga serta semangat untuk menyelesaikan persoalan yang
dihadapi. #emua makhluk hidup mempunyai irama kehidupan yang sesuai dengan
beredarnya waktu dalam siklus $/ jam. "rama yang seiring dengan rotasi bola
dunia disebut sebagai irama sirkadian. Pusat kontrol irama sirkadian terletak pada
bagian 0entral anterior hypothalamus. Bagian susunan saraf pusat yang
mengadakan kegiatan sinkronisasi terletak pada substansia 0entrikulo retikularis
medulo oblogata yang disebut sebagai pusat tidur. Bagian susunan saraf pusat
yang menghilangkan sinkronisasidesinkronisasi terdapat pada bagian rostral
medulo oblogata disebut sebagai pusat penggugah atau aurosal state.
Tidur dibagi menjadi $ tipe yaitu2
a. Tipe rapid eye mo0ement (34M)
b. Tipe non rapid eye mo0ement (534M)
6ase awal tidur didahului oleh fase 534M yang terdiri dari / stadium! lalu
diikuti oleh fase 34M. 7eadaan tidur normal antara fase 534M dan 34M terjadi
secara bergantian antara /' kali siklus semalam. Bayi baru lahir total tidur 1-'$%
jamhari! anak'anak 1%'1$ jamhari! kemudian menurun ,'1% jamhari pada umur
diatas 1% tahun dan kira'kira '! jamhari pada orang dewasa.
Tipe 534M dibagi dalam / stadium yaitu2
a. Tidur stadium satu.6ase ini merupakan antara fase terjaga dan fase awal tidur. 6ase ini
didapatkan kelopak mata tertutup! tonus otot berkurang dan tampak gerakan bola
mata kekanan dan kekiri. 6ase ini hanya berlangsung 8' menit dan mudah sekali
dibangunkan. *ambaran 44* biasanya terdiri dari gelombang campuran alfa!
betha dan kadang gelombang theta dengan amplitudo yang rendah.
8
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
4/35
b. Tidur stadium dua
Pada fase ini didapatkan bola mata berhenti bergerak! tonus otot masih
berkurang! tidur lebih dalam dari pada fase pertama. *ambaran 44* terdiri dari
gelombang theta simetris. Terlihat adanya gelombang sleep spindle! gelombang
0erteks dan komplek k.
c. Tidur stadium tiga
6ase ini tidur lebih dalam dari fase sebelumnya. *ambaran 44* terdapat
lebih banyak gelombang delta simetris antara $&'%& serta tampak gelombang
sleep spindle.
d. Tidur stadium empat
Merupakan tidur yang dalam serta sukar dibangunkan. *ambaran 44*
didominasi oleh gelombang delta sampai %& tampak gelombang sleep spindle.
6ase tidur 534M! ini biasanya berlangsung antara % menit sampai 1%%
menit! setelah itu akan masuk ke fase 34M. Pada waktu 34M jam pertama
prosesnya berlangsung lebih cepat dan menjadi lebih insten dan panjang saat
menjelang pagi atau bangun. Pola tidur 34M ditandai adanya gerakan bola mata
yang cepat! tonus otot yang sangat rendah! apabila dibangunkan hampir semua
organ akan dapat menceritakan mimpinya! denyut nadi bertambah dan pada laki'
laki terjadi ereksi penis! tonus otot menunjukkan relaksasi yang dalam.
Pola tidur 34M berubah sepanjang kehidupan seseorang seperti periode
neonatal bahwa tidur rem mewakili %& dari waktu total tidur. Periode neonatal
ini pada 44*'nya masuk ke fase 34M tanpa melalui stadium 1 sampai /. Pada
usia / bulan pola berubah sehingga persentasi total tidur 34M berkurang sampai
/%& hal ini sesuai dengan kematangan sel'sel otak! kemudian akan masuk
keperiode awal tidur yang didahului oleh fase 534M kemudian fase 34M padadewasa muda dengan distribusi fase tidur sebagai berikut2
a. 534M & yaitu 2
stadium 12 &9 stadium $ 2 /&9 stadium 8 2 1$&9 stadium / 2 18&
b. 34M $ &.
/
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
5/35
2*2 .eranan neurotransmiter
7eadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim aras (ascending
reticulary acti0ity system). Bila aktifitas aras ini meningkat orang tersebut dalam
keadaan tidur. +ktifitas aras menurun! orang tersebut akan dalam keadaan tidur.
+ktifitas aras ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti sistem
serotoninergik! noradrenergik! kholonergik! histaminergik.
a. #istem serotonergik
:asil serotonergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisma asam amino
trypthopan. engan bertambahnya jumlah tryptopan! maka jumlah serotonin yang
terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuktidur. Bila
serotonin dari tryptopan terhambat pembentukannya! maka terjadi keadaan tidak
bisa tidurjaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem
serotogenik ini terletak pada nukleus raphe dorsalis di batang otak! yang mana
terdapat hubungan aktifitas serotonis dinukleus raphe dorsalis dengan tidur rem.
b. #istem adrenergik
5euron'neuron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di
badan sel nukleus cereleus di batang otak. 7erusakan sel neuron pada lokus
cereleus sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya rem tidur. ;bat'obatan
yang mempengaruhi peningkatan aktifitas neuron noradrenergik akan
menyebabkan penurunan yang jelas pada tidur rem dan peningkatan keadaan jaga.
c. #istem kholinergik
#itaram et al (1,-) membuktikan dengan pemberian prostigimin intra
0ena dapat mempengaruhi episode tidur rem. #timulasi jalur kholihergik ini!
mengakibatkan aktifitas gambaran eeg seperti dalam keadaan jaga. *angguan
aktifitas kholinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang depresi! sehingga terjadi pemendekan latensi tidur rem. Pada obat
antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran kholinergik dari
lokus sereleus maka tamapak gangguan pada fase awal dan penurunan 34M.
d. #istem histaminergik
Pengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidur
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
6/35
e. #istem hormon
Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon
seperti acth! gh! tsh! dan lh. :ormon hormon ini masing'masing disekresi secara
teratur oleh kelenjar pituitary anterior melalui hipotalamus pathway. #istem ini
secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmiter norepinefrin! dopamin!
serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun.
2*- Insidensi
:ampir semua orang pernah mengalami gangguan tidur selama masa
kehidupannya. iperkirakan tiap tahun $%&'/%& orang dewasa mengalami
kesukaran tidur dan 1& diantaranya mengalami masalah serius. Pre0alensi
gangguan tidur setiap tahun cendrung meningkat! hal ini juga sesuai dengan
peningkatan usia dan berbagai penyebabnya. 7aplan dan sadock melaporkan
kurang lebih /%'%& dari populasi usia lanjut menderita gangguan tidur.
*angguan tidur kronik (1%'1&) disebabkan oleh gangguan psikiatri!
ketergantungan obat dan alkohol.
Menurut data internasional of sleep disorder! pre0alensi penyebab'
penyebab gangguan tidur adalah sebagai berikut2 penyakit asma (-1'/&)!
gangguan pusat pernafasan (/%'%&)! kram kaki malam hari (1-&)!
psychophysiological (1&)! sindroma kaki gelisah ('1&)! ketergantungan
alkohol (1%&)! sindroma terlambat tidur ('1%&)! depresi (-&)! demensia (&)!
gangguan perubahan jadwal kerja ($'&)! gangguan obstruksi sesak saluran nafas
(1'$&)! penyakit ulkus peptikus (
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
7/35
sementara jenis ini dapat disebabkan berkabung! kehilangan! atau nyaris semua
perubahan kehidupan maupun stres. 7eadaan ini cenderung tidak berat! meskipun
episode psikotik atau depresi berat kadang'kadang dimulai dengan insomnia akut.
Terapi spesifik untuk keadaan ini biasanya tidak diperlukan. >ika diindikasikan
terapi dengan obat hipnotik! dokter dan pasien harus sama'sama memahami
bahwa terapi ini berdurasi singkat dan beberapa gejala seperti kekambuhan
singkat insomnia dapat terjadi jika obat dihentikan.
"nsomnia menetap adalah kelompok keadaan yang cukup la=im ditemukan
dengan masalah yang paling sering adalah kesulitan untuk jatuh tertidur bukannya
untuk tetap mempertahankan tidur. "nsomnia ini melibatkan dua masalah yang
kadang'kadang dapat dipisahkan! tetapi sering saling berkaitan! yaitu2 tegangansomatisasi serta ansietas dan respons asosiatif yang dipelajari. Pasien sering tidak
memiliki keluhan yang jelas selain insomnia. Mereka mungkin tidak mengalami
ansietas itu sendiri tetapi melepaskan ansietasnya melalui saluran fisiologis9
mereka terutama dapat mengeluhkan perasaan gelisah atau pikiran yang
mendalam dan tampaknya membuat mereka tetap terjaga. 7adang'kadang (tetapi
tidak selalu)! seorang pasien menjelaskan perburukan gejala terjadi saat stres di
tempat kerja atau di rumah dan perbaikan terjadi saat sedang berlibur.
b. :ipersomnia
:ipersomnia tampak sebagai tidur yang berlebihan! rasa mengantuk di
siang hari yang berlebihan! atau kadang'kadang keduanya. "stilah somnolen harus
diberikan kepada pasien yang mengeluhkan keadaan mengantuk dan memiliki
kecenderungan yang tampak jelas untuk jatuh tertidur tiba'tiba pada keadaan
terjaga! yang mengalami serangan tidur! dan yang tidak dapat tetap terjaga9 istilah
ini sebaiknya tidak digunakan untuk orang yang secara fisik lelah atau letih.
Meskipun demikian! perbedaannya tidak selalu jelas. 7eluhan hipersomnia jauh
lebih jarang dibandingkan dengan keluhan insomnia! namun keluhan hipersomnia
akan sebenarnya tidak jarang jika klinisi menyadari keluhan tersebut. 5arkolepsi
hanyalah satu keadaan yang dikenal menimbulkan hipersomnia. iperkirakan
lebih dari 1%%.%%% penderita narkolesi tinggal di +merika #erikat. >ika keadaan
terkait =at dimasukkan! hipersomnia menjadi gejala yang la=im ditemukan.
Menurut sur0ey terkini! keadaan yang paling la=im menyebabkan hipersomnia
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
8/35
yang cukup berat untuk dapat die0aluasi oleh perekaman sepanjang malam pada
sentra gangguan tidur adalah apnea tidur dan narkolepsi.
:ipersomnia sementara dan situasional merupakan gangguan pola tidur'
bangun normal9 gangguan ini ditandai dengan kesulitan yang berlebihan untuk
tetap terjaga serta kecenderungan untuk tetap berada di tempat tidur dalam periode
waktu yang sangat lama atau sering kembali ke tempat tidur untuk tidur di siang
hari. Pola ini dialami tiba'tiba.sebagai respons terhadap perubahan kehidupan!
konflik atau kehilangan saat ini yang dapat diketahui. *angguan ini jarang
ditandai dengan serangan tidur yang pasti atau tidur yang tidak dapat dihindari!
tetapi lebih ditandai oleh kelelahan atau jatuh tertidur lebih awal daripada
biasanya dan kesulitan bangun di pagi hari.
c. Parasomnia
Parasomnia merupakan fenomena yang tidak diinginkan atau yang tidak
biasa yang terjadi tiba'tiba saat tidur atau terjadi pada ambang antara bangun dan
tidur. Parasomnia biasanya terjadi pada tahap 8 dan / sehingga dikaitkan dengan
ingatan buruk mengenai gangguan ini.
d. *angguan >adwal Tidur'Bangun
*angguan jadwal tidur'bangun melibatkan pergeseran tidur dari periode
sirkadian yang diinginkan. Pasien la=imnya tidak dapat tidur ketika mereka ingin
tidur! meskipun mereka bisa tidur pada waktu lain. emikian juga! mereka tidak
dapat benar'benar bangun ketika mereka ingin benar'benar bangun! tetapi mereka
dapat bangun di waktu lain. *angguan ini tidak persis menimbulkan insomnia
atau somnolen! meskipun keluhan awalnya sering insomnia atau somnolen!
ketidakmampuan tidur dan bangun dapat dicetuskan hanya jika kita menanyakan
dengan teliti. *angguan jadwal tidur'bangun dapat dianggap sebagai
ketidaksejajaran antara perilaku tidur dan bangun. 7uisioner soal riwayat tidur
membantu dalam mendiagnosis gangguan tidur pasien.
2*,*2 %angguan tidur rimer
2*,*2*1 !isomnia
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
9/35
a. "nsomnia
"nsomnia primer! didiagnosis jika tidur yang tidak bersifat menyegarkan!
atau kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur! dan keluhan ini
berlangsung sedikitnya selama 1 bulan. Primer menggambarkan bahwa insomnia
ini bebas dari keluhan fisik dan psikologis. Pasien dengan insomnia primer
memiliki preokupasi mengenai tidur yang cukup.1
b. :ipersomnia primer
:ipersomnia primer! didiagnosis jika tidak ada penyebab lain yang
ditemukan untuk somnolen berlebihan yang terjadi sedikitnya 1 bulan. Pasien
tidak mengeluhkan kualitas tidur! rasa mengantuk di siang hari! kesulitan dengan
mood saat bangun! moti0asi dan kinerja.$ gangguan ini dikatakan berulang jika
pasien memiliki rasa kantuk berlebihan yang berlangsung selama 8 hari dan
terjadi beberapa kali dalam saru tahun! paling sedikit selama $ tahun. 1
Terapi adalah dengan pemberian obat stimulant berupa amfetamin yang
diberikan pada pagi dan sore hari. ;bat antidepresan non'sedasi berupa bupopiron
dan stimulant baru seperti modafinil.1
c. 5arkolepsi
5arkolepsi terdiri dari rasa ngantuk di siang hari yang berlebihan serta
manifestasi tidur yang abnormal rem (rapid eye mo0ement) yang terjadi setiap
hari selama 8 bulan. #erangan tidur ini khasnya terjadi $ sampai - kali dalam
sehari yang berlangsung 1% hingga $% menit. #ering terjadi pada saat yang tidak
tepat! pada saat makan! berbicara! menyetir atau berhubungan seksual. Tidur rem
mencakup halusinasi hipnagogik dan hipnopompik! katalepsi dan paralisis tidur.1!$
*angguan ini merupakan kelainan mekanisme tidur! secara spesifik
terjadinya mekanisme penghambatan rem.$ narkolepsi bisa terjadi pada usia berapapun tapi sering terjadi pada usia remaja dan dewasa muda! umumnya
kurang dari 8% tahun.1
Terapi adalah dengan tidak ada penyembuhan pada narkolepsi! tetapi
pengelolaan gejala mungkin dilakukan! sseperti dibiasakan untuk tidur siang pada
waktu yang teratur. >ika dibutuhkan! stimulant adalah obat yang la=im digunakan.
Penggunaan obat modafinil atau pengobatan menggunakan ssri (serotonin
selecti0e reuptake inhibitors) juga sering diresepkan oleh pakar gangguan tidur.1
,
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
10/35
d. *angguan tidur yang terkait dengan pernapasan
*angguan pernapasan yang dapat terjadi pada saat tidur mencakup! apnea!
hipopnea dan desaturasi oksigen. *angguan sistem pernapasan yang dapat
menyebabkan hipersomnia adalah apnea tidur dan hipo0entilasi al0eolar sentral.1
Ta)el 1* Kriteria diagnosti+ dsm9iv9tr gangguan tidur :ang terkait dengan
ernaasan1
+. Perhentian tidur! yang menyebabkan rasa mengantuk berlebihan atau
insomnia yang dinilai disebabkan oleh keadaan pernapasan terkait tidur
(cth. #indrom apnea tidur sentral atau obstruktif maupun sindrom
hipo0entilasi al0eolar sentral)
B. *angguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguan jiwa lain dan
tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu =at (cth.
Penyalahgunaan obat! suatu obat) atau keadaan medis umum lain (selain
gangguan terkait pernapasan)
?atatan pemberian kode 2 beri kode juga gangguan pernapasan yang terkait
tidur pada aksis """
e. Tipe fase tidur tertunda
*angguan tidur irama sirkadian tipe fase tidur tertunda ditandai dengan
waktu tidur dan waktu bangun yang lebih lambat dibandingkan yang diinginkan.
#ering keluhan utama pasien adalah kesulitan jatuh tidur pada waktu yang
diinginkan seperti biasa! dan gangguan tidur pasien tampak seperti gangguan tidur
insomnia.1
Terapi dengan cara menunda waktu tidur beberapa hari secara bertahap!
sampai waktu tidur yang diinginkan tercapai. >ika hal ini tidak berhasil bisa
penggunaan singkat agen hipnotik! seperti tri=olam. Terapi lain yang digunakan
adalah terapi pajanan cahaya! pajanan cahaya pagu secara teratur cenderung
memajukan waktu tidur.1
f. Tipe jet lag
Bergantung berapa lama perjalanan dari timur ke barat! dan sensiti0itas
dari indi0idu. Tipe ini biasanya hilang spontan dalam $ hingga hari. Tidak ada
1%
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
11/35
terapi spesifik yang diperlukan. Melatonin yang diresepkan dikonsumsi secara
oral sesuai waktu yang ditentukan berguna bagi beberpa orang.1
Ta)el 2* %angguan tidur rimer2
*angguan *ejala klinis *ejala 44* Pengobatan
7ataple@i Pengurangan atau
kehilangan tonus otot
secara tiba'tiba dan sering
menyeluruh. apat
ditimbulkan oleh tertawa!
amarah atau sesuatu yang
tidak terduga. ;tot mata
tidak terkena. >ika
penderita sedang berbaring
maka dapat diikuti dengan
tidur.
Tidur yang
mengikutinya
langsung masuk
dalam rem
"mipramin
:ipersomnia
menahun
Tidur yang berlebihan
pada malam atau siang
hari. Tidak terdapat gejala'
gejala narkolepsi.
7ebingungan setelah tidur.
7ecepatan jantung dan
pernapasan bertambah.
Mungkin dapat depresi.
apat terjadi bersamaandengan kerusakan saraf
pusat.
4eg tidur yang
normal
Pengobatan
gangguan yang
menyertai jika ada
"nsomnia Tidak mampu tertidur atau
sukar tidur terus.
Termasuk bangun pagi'
pagi buta. #ebagai
gangguan primer! tidak
Aaktu yang lama
baru terbangun
tertidur. Aaktu
tidur yang pendek.
Tidur rem
;bat tidur dan
pengobatan yang
membantu.
11
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
12/35
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
13/35
hipersomnia. Tidur disertai
periode'periode apnea.
Tidur terputus'putus
tanda'tanda bagun
tiap apnea. #edikit
atau tidak ada
gelombang lambat
waktu tidur rem
g. Mioklonus nokturnal
Terdiri atas kontraksi mendadak yang sangat stereotipik pada tungkai saat
tidur. #ecara subjektif penderita tidak menyadari kedutan tersebut. 7eadaan ini
terjadi pada /%& orang yang berusia diatas - tahun. *erakan tungkai berulang
ini terjadi $%'-% detik dengan ekstensi ibu jari kaki dan fleksi mata kaki! lutut! dan
pinggul. #ering bangun! tidur yang tidak menyegarkan! dan rasa mengantuk di
siang hari adalah gejala utama. Tidak ada terapi untuk mioklonus nokturnal yang
secara uni0ersal efektif. Terapi yang mungkin berguna mencakup ben=odia=epine!
le0odopa! uinine! dan pada kasus yang jarang! opioid.1
h. 3estless legs syndrome
Penderita merasa adanya yang merayap pada betis baik saat tidur atau
duduk. isestesia ini jarang menimbulkan rasa nyeri tetapi merupakan
penderitaan yang berat dan menyebabkan dorongan yang hampir tidak dapat
ditahan untuk menggerakan tungkai. #indrom ini memuncak pada usia
pertengahan.
*ejalanya dapat diredakan dengan gerakan dan pemijatan tungkai. >ika
diperlukan farmakoterapi ben=odia=epine! le0odopa! uinine! opioid! propanolol!
0alproate dan carbama=epin juga bermanfaat.1
i. #indrom kleine'le0in
#indrom yang jarang! terdiri atas episode berulang tidur yang lama (pasien
dapat dibangunkan) dengan menyelingi periode tidur normal dan bangun. #elama
episode hipersomnia! periode bangun biasanya ditandai dengan penarikan diri dari
kontak sosial dan berusaha kembali ke tempat tidur secepat mungkin9 pasien dapat
menunjukan apati! iritabilitas! kebingungan! makan dengan rakus! kehilangan
inhibisi seksual! waham! halusinasi! disorientasi yang jelas! hendaya daya ingat!
18
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
14/35
pembicaraan inkoheren! eksitasi atau depresi! dan sikap galak. Pada sebagian kecil
pasien dapat terjadi demam. #indrom ini sering terjadi pada rentang usia 1%'$1
tahun! tampak akan sembuh sendiri dan remisi penuh terjadi spontan sebelum usia
/% tahun pada kasus dengan onset dini.1!$
j. #indrom yang terkait menstruasi
#ejumlah perempuan mengalami hipersomnia yang intermitten! perubahan
pola prilaku! dan makan dengan rakus pada saat atau segera sebelum onset
menstruasi. *ambaran eeg akan mirip dengan sindrom kleine'le0in. +danya
dugaan keterlibatan dari faktor endokrin! namun pengukuran spesifik secara
laboratorium perubahan endokrin belum ditemukan.1
k. *angguan tidur saat hamil
+danya peranan hormonal pada gangguan ini! termasuk kadar estrogen!
progesterone! kortisol dan melatonin dari kadar dasarnya. isamping itu
perubahan fisiologi pernapasan maternal! perawakan tubuh! dan pada trimester
ketiga! gerakan janin semuanya dapat berperan mengurangi kualitas dan kuantitas
tidur.1
l. Tidur yang tidak cukup
idefinisikan sebagai keluhan yang sungguh'sungguh akan
menngakibatkan rasa ngantuk di siang hari disertai gejala terbangun pada
seseorang yang terus menerus gagal memperoleh tidur yang cukup untuk setiap
harinya.1
m. #leep drunkenness
Merupakan keadaan abnormal bangun berupa tidak adanya kesadaran yang
jernih pada transisi tidur menjadi benar'benar bangun! yang berlebihan dan lama.
7eadaan bingung berkembang dan sering menimbulkan ketidaknyaman indi0iduatau sosial serta kadang'kadang menyebabkan tindakan kriminal. Cang terpenting
dari diagnosis ini tidak adanya kurang tidur! mempunyai kecendrungan familial.
#ebelum menegakkan diagnosis ini sebaiknya menyingkirkan diagnosis apnea!
mioklonus nokturnal! narkolepsi! dan penggunaan alkohol serta =at lain secara
berlebihan.1!$
2*,*2*2 .arasomnia
1/
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
15/35
Parasomnia adalah suatu kelompok gangguan tidur dan bangun yang
merupakan transisi dari tidur yang mencakup gangguan motorik abnormal!
perilaku atau pengalaman sensorik.1
Menurut International Classification Of Sleep Disorders "" ("?#'"")!
parasomnia dapat diklasifikasikan menjadi 8 yaitu21
1. Tidur 534M
a. Confusional arousals
b. *angguan tidur berjalan (sleepwalkingsomnambulisme)
c. *angguan teror tidur (sleep terrors)
$. Tidur 34M
a. *angguan perilaku saat tidur
b. Paralisis tidur yang berulang
c. *angguan mimpi buruk
8. Parasomnia lain
a. Berhubungan dengan gangguan menahan berkemih
b. Berhubungan dengan tidur mengerang
c. Berhubungan dengan gangguan makan
d. #indrom ledakan kepala (e@ploding head syndrom)
e. Berhubungan dengan gangguan dissosiatif
1. *angguan tidur 534M
a. *angguan teror tidur (night terrors)
*angguan teror tidur merupakan terbangun pada sepertiga awal malam
selama tidur non'rem yang dalam tahap 8 dan /. *angguan ini sering diawali
dengan jeritan atau tangisan pilu yang disertai manifestasi perilaku ansietas hebat
yang hampir mendekati panik.$
+dapun kriteria diagnosis gangguan teror tidur menurut #M'"D adalah2$
1
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
16/35
• 4pisode berulang bangun tidur secara tiba'tiba! biasanya terjadi pada
sepertiga utama episode tidur utama dan dimulai dengan teriakan panik
• 3asa takut yang hebat serta adanya tanda bangkitan otonom! mseperti
takikairdi! pernapasan cepat! dan berkeringat selama episode ini• 3elatif tidak responsif terhadap upaya orang lain untuk menenangkan
pasien selama episode ini
• Tidak ingat mempi yang rinci dan terdapat amnesia pada periode ini
• 4pisode ini menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau
hendaya fungsi sosial! pekerjaan! atau area fungsi lain
• *angguan ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung suatu =at
(contoh2 penyalahgunaan =at! atau obat) atau keadaan medis umum.
7hasnya! pasien bangun diatas tempat tidur dengan ekspresi ketakutan!
berteriak keras dan kadang'kadang bangun secepatnya dengan perasaan teror yang
intens. Pasien kadang tetap bangun dalam keadaan disorientasi tetapi lebih sering
jatuh tertidur dan seperti berjalan dalam tertidur! mereka melupakan episode ini.
4pisode tiror malam setelah teriakan asli sering berkembang menjadi episode
berjalan sambil tidur. 3ekaman poligrafik teror malam mirip pada gangguan
berjalan sambil tidur! bahkan keduanya tampak sangat berkaitan. Teror malam
sebagai episode terpisah! sering terjadi pada anak'anak. 7ira'kira 1'-& anak'anak memiliki gangguan ini! yang lebih la=im pada anak laki'laki dibandingkan denga
anak perempuan dan cenderung menurun didalam keluarga.$
Teror malam dapat mencerminkan kelainan neurologis ringan! mungkin
dilobus temporalis atau struktur yang mendasari! karena jika teror malam dimulai
pada masa remaja dan dewasa muda! teroir ini menjadi gejala pertama epilepsi
lobus temporal. 5amun pada kasus teror malam yang khas! tidak terdapat ktanda'
tanda epilepsi lobius temporal atau bangkitan lain yang terlihat secara klinis
maupun 44*.$
Meskipun terkait erat dengan berjalan sambil tidur dan kadang'kadang
terkait enuresis! teror malam berbeda dengan mimpi buruk. Teror malam hanya
disebabkan bangun dalam keadaan terteror. Pasien pada umumnya tidak dapat
mengingat mimpi dan kadang'kadang dapat mengingat kembali satu gambaran
yang menakutkan.$
1-
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
17/35
Terapi spesifik untuk gangguan teror malam jarang diperlukan! pemriksaan
situasi keluarga yang menimbulkan stresmungkin penting! terapi indi0idual dan
keluarga sering berguna. Pada kasus yang jarang! jika diperlukan obat dia=epam
(0alium) dengan dosis yang kecil pada waktu tidur memperbaiki keadaan dan
kadang'kadang benar'benar menghilangkan serangan.$
#edangkan menurut PP*> """! diagnosis gangguan teror tidur adalah
sebagai berikut2
• *ambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti! yaitu28
o *ejala utama adalah salah satu atau lebih episode bangun dari
tidur! mulai dengan berteriak karena panik! disertai an@ietas yang
hebat! seluruh tubuh bergetar dan hiperakti0itas otonomik sperti
jantung berdebar'debar! napas cepat! pupil melebar dan berkeringat
o 4pisode ini dapat berulang. #etiap episode berkisar 1'1% menit!
bisanya terjadi pada sepertiga awal tidur malam
o #ecara relatif tidak bereaksi terhadap berbagai upaya orang lain
untuk mempengaruhi keadaan teror tidurnya! dan kemudian setelah
beberapa menit setelah bangun bisanya terjadi disorientasi dan
gerakan'gerakan berulang
o "ngatan terhadap kejadian! wlaupun ada sangat minimal (biasanya
terbatas pada satu atau dua bayangn'bayangan yang terpilah'pilah)
o Tidak ada bukti gangguan mental organik
• Teror tidur harus dibedakan dengan mimpi buruk (6.1.)! biasanya terjadi
setiap saat dalam tidur! mudah dibangunkan dan teringat dengan jelas
kejadiannya
• Teror tidur dengan somnambulisme sangat berhubungan erat! keduanya
mempunyai karakteristik klinis dan patofisiologis yang sama
b. *angguan tidur sambil berjalan (sleepwalking)
*angguan ini yang juga dikenal sebagai somnambulisme, terdiri atas
rangkaian perilaku kompleks yang diawali pada sepertiga pertama malam selama
tidur nrem yang dalam tahap 8 dan /! meskipun tidak selalu! dilanjutkan dengan
tanpa kesadaran penuh atau ingatan mengenai episode tersebut untuk
meningggalkan tempat tidur dan berjalan berkeliling.$
7riteria diagniosis gangguan berjalan dalam tidur menurut #M'"D
adalah sebagai berikut2
$
1
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
18/35
• 4pisode berulang bangkit dari tempat tidur saat sedang tidur dan berjalan
berkeliling! bisanya terjadi pada sepertiga pertama episode tidur utama
• #elama berjalan didalam tidur! orang tersebut memiliki wajah yang
kosong! dan menetap! relatif tidak responsif terhadap upaya orang lain
untuk berbicara dengan mereka dan sangat sulit untuk dibangunkan
• #aat bangun (baik dari episode berjalan didalam tidur maupun pada
keesokan harinya) orang ini akan mengalami amnesia tentang episode
tersebut
• alam beberapa menit setelah bangun dari episode berjalan diidalam tidur!
tidak ada aktifitas atau perilaku mental yang terganggu (meskipun pada
awalnya bisa terdapat episode singkat bingung dan disorientasi)
• Berjlan didalam tidur menyebabkan penderitaan yang secara klinis
bermakna atau hendaya fungsi sosial! pekerjaan! atau area fungsi penting
lain
• *angguan ini tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu =at (contoh2
penyalahgunaan =at! atau obat) atau keadaan medis umum.
Pasien duduk dan kadang'kadang melakuikan tindakan motorik per0asif
seperti berjalan! berpakaian! pergi kekamar mandi! berbicara! berteriak dan
bahkan menyetir. Perilaku ini kadang'kadang berakhir dengan terbangun disertai beberapa menit kebingungan! lebih sering lagi mereka kembali tertidur tanpa
mengingat peristiwa berjalan sambil tidur ini. Bangun yang diinduksikan dari
tidur tahap / kadang'kadang dapat menimbiulkan keadaan ini! contoh2 pada anak
terutama yang memiliki riwayat berjalan sambil tidur! suatu serangan kadang'
kadang dapat dicetuskan dengan membuat mereka berdiiri sehingga menghasilkan
pembangunan parsial selama tidur tahap /.$
Berjalan sambil tidur biasanya dimulai antara usia / dan tahun!
pre0alensi puncaknya kira'kira pada usia 1$ tahun. *angguan ini lebih la=im pada
nak laki'laki dibandingkan anak perempuan! dan kira'kira 1& anak mengalami
episode ini. *angguan ini cenderung menurun didalam keluarga! keadaan
neurologis ringaan mungkin mendasari kelainana ini. 4pisode ini sebaiknya tidak
murni dianggap psikogenik! meskipun periode yang menyebabkan stres dikaitkan
dengan peningkatan episode berjalan didalam tidur pada orang yang mengalami.
7elelahan berat atau kurang tidur sebelumnya memperburuk serangan. *angguan
1
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
19/35
ini kadang'kadang berbahaya karena mungkinterjadi cedera kecelakaan. Terapi
terdiri atas upaya mencegah cedera dan obatyang menekan tidur tahap 8 dan /.
Perilaku berjalan sambil tidur ini dapat dibangunkan selama episode tanpa ada
pengaruh buruk.$
#edangkan menurut PP*> """! diagnosis somnambulisme adalah sebagai
berikut28
• *ambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti! yaitu2
o *ejala yang utama adalah satu atau lebih episode bangun dari
tempat tidur! biasanya pada sepertiga awal tidur malam dan terus
berjalan'jalan (kesadaran berubah)
o #elama satu episode! indi0idu menampakkan wajah bengong
(blank! staring face)! relatiif tidak memberi respon terhiadap usaha
orang lain untuk mempengaruhi keadaan atau untuk berkomunikasi
dengan penderita dan hanya dapat disadarkan dan dibangunkan
dari tidurnya dengan susah payah
o Pada wakitu sadarbangun (setelah satu episode atau besok
paginya)! indi0idu tidak inigat dengan apa yang terjadi
o alam kurun beberapa menit setelah bangun dari episode tersebut!
tidak adagangguan akti0itas mental! walaupun dapat dimulai
dengan sedikiit bingung dan disorientasi dalam waktu singkat
o Tidak adanya bukti gangguan mental organik
• #omnambulisme harus dibedakan dari serangan epilepsipsikomotor dan
fugue disosiatif (f.//.1)
c. Confusional arousals
*angguan tidur yang merupakan sebagian terbangun dengan gangguan
kesadaran dan memori yang dapat terjadi selama tidur dalam atau berusaha untuk
bangun. 4pisode ini kurang dari menit! namun pada orang dewasa disertai
kejadian seperti suara atau tingkahlaku seksual. Confusional arousal ini
merupakan indikasi depresi dan gangguan mental lain.
$. *angguan tidur 34M
a. *angguan mimpi buruk (nightmares)
Mimpi buruk adalah mimpi yang lama dan menakutkan membuat orang
terbangun dengan rasa ketakutan. +da pun kriteria diagnosis adalah2$
1,
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
20/35
• Bangun berulang dari periode tidur utama atau tidur siang dengan ingatan
yang rinci mengenai mimpi yang lama dan sangat menakutkan! biasanya
melibatkan ancaman terhadap kelangsungan hidup! keamanan atau harga
diri. Bangun biasanya terjadi pada paruh kedua periode tidur
• #aat bangun dari mimpi yang menakutkan! orang tersebut dengan cepat
memiliki orientasi dan kesiagaan (berlawanan dengan kebingungan dan
disorientasi yang ditemukan paida gangguan teror tidur dan beberapa
bentuk epilepsi)
• Pengalaman mimpi atau gangguan tidur terjadi akibat bangun!
menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau henidaya
fungsi sosial! pekerjaan! atau area fungsi lain• Mimpi buruk tidak hanya selama perjalanan gangguan jiwa lain (contoh2
delirium! gangguan stres pasca trauma) dan tidak disebabkan oleh efek
fisiologis suatu =at (contoh2 penyalahgunaan =at! atau obat) atau keadaan
medis umum.
#eperti mimpi lain! mimpi buruk hampir selalu terjadi selama tidur rem
dan biasanya setelah periode rem yang panjang di akhir malam. Beberapa orang
sering mengalami mimpi buruk sebagai keadaan yang berlangsung seumur hidup!
yang lainnya mengalami miimpi buruk terutama saat stres dan sakit. 7ira'kira
%& dari populasi dewasa melaporkan tentang mimpi buruk sewaktu'waktu.
Biasanya tidak ada terapi spesifik untuk gangguan mimpi buruk. +gen yang
menekan tidur rem! seperti obat trisiklik dapat mengurangi frekuensi mimpi buruk
dan ben=odia=epin juga telah digunakan. Berlawanan dengan keyakinan populer!
tidak ada akibat yang membahayakan dari membangunkan orang yang sedang
mengalami mimpi buruk.$
#edangkan menurut PP*> """! diagnosis mimpi buruk adalah sebagai
berikut28
• *ambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti2
o Terbangun dari tidur malam atau tidur siang berkaitan dengan
mimpi yang menakutkan yang dapat diingat kembali dengan rinci
atau jelas. Perihal kelansungan harapan hidup! keamanan atau
harga diri! terbangunnya dapat terjadi kapan saja selama periode
tidur! tetapi yang khas pada paruh kedua masa tidur
$%
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
21/35
o #etelah terbangun dari mimpi yang menakutkan! indi0idu segera
sadar penuh dan mampu mengenali lingkungan nya
o Pengalaman mimpi itu! dan akibat dari tidur yang terganggu!
menyebabkan penderitaan cukup berat bagi indi0idu• #angat penting untuk membedakan! mimpi buruk mimpi buruk dengan
teror tidur! denigan memperhatikan gambaran klinis yang khas untuk
masing'masing gangguan.
b. *angguan perilaku saat tidur
#uatu keadaan kronis dan progresif yang terutama ditemukan pada laki'
laki! gangguan ini ditandai hilangnya atonia saat tidur 34M dilanjutkan dengan
perilaku kekerasan dan kompleks. engan kata lain! pasien dengan gangguan ini
akan melakukan apa yang ada dalam mimpinya. ?edera berat pada pasien atau
teman tidur adalah resiko utama. Timbulnya perburukan gangguan dilaporkan
pada psasien denigan narkolepsi yang telah diterapi dengan psikostimulan dan
obat trisiklik dan obat pada pasein yang gagngguan depresi dan gangguan obsesif
kompulsif yang telah diterapi dengan fluo@entin (pro=ac). *angguan perilaku
tidur rem diterapi dengan klona=epam (klonopin)! %!'$ mghari! carbama=epin
1%% mg 8 kali sehari juga efektif untuk mengendalikan gangguan ini.$
c. Paralisis tidur
itandai dengan ketidak mampuan mendadak melakukan gerakan
0olunter! baik tepat pada onset tidur atau saat terbangun dimalam atau pagi hari.$
8. Parasomnia yang tidak tergolongkan
7riteria diagnosis parasomnia yang tidak tergolongkan menurut dsm'i0
adalah sebagai berikut2$
7ategori parasomnia yang tidak tergolongkan digunakan untuk gangguan yang
ditandai dengan perilaku atau peristiwa psikologis abnormal selama tidur atau
transisi dari tidur kebangun! tetapi tidak memenuhi kriteria parasomnia spesifik!
contoh'contohnya meliputi2
• *angguan perilaku tidur 34M2 akti0itas motorik sering dengan ciri
kekerasan! yang timbul saat tidur rem! tiidak seperti berjalan sambil tidur
$1
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
22/35
episode ini sering terjadi diakhir malam dengan daya ingat yang jelas
terhadap mimpi
• Paralisis tidur2 ketidak mampuan melakukan gerakan 0olunter selama
transisi antara keadaan terjaga dan tidur! episode ini dapat terjadi saat onset
tidur (hipnogagik) atau saat onset bangun (hipnopompik). 4pisode ini
biasanya disertai oleh ansietas berat! pada beberapa kasus rasa takut akan
kematian yang mengancam. Paralisis tidur terjadi lebih la=im dari
narkolepsi dan pada kasus'kasus tersebutsebaiknya tidak diberi kode
terpisah
• #ituasi pada saat klinisi telah menyimpulkan adanya parasomnia tetapi
tidak dapat menetukan apakah hal ini merupakan kelainan primer akibat
kelainan klinis atau dicetuskan oleh =at.
a. Bruksisme terkait tidur
Burksisme atau menggeretakkan gigi! terjadi sepanjang malam! paling
menonjol pada tidur tahap $. Menurut dokter gigi '1%& populasi mengalami
burksisme yang cukup berat untuk menimbulkan kerusakan pada gigi. 7eadaan
ini sering tidak diperhatikan oleh yang mengalami! kecuali rasa sakit dirahang
pada pagi hari! tetapi teman tidur atau teman sekamar terus terbangun akibat
bunyi tersebut. Terapi mencakup pemasangan dental bite plate dan ortodentik
korektif.$
b. Berbicara sambil tidur (somnilouy)
Berbicara sambil tidur la=im pada anak dewasa! gangguan ini telah
dipelajari secara luas dilaboatorium tidur dan ternyata terjadi pada semua tahap
tidur. "si pembicaraan biasanya meliputi beberapa pembicaraan yang sulit
deibedakan. 4pisode berbicara yang lam berisikan mengenai kehidupan dan
kehawatiran orang yang mengalaminya! tetapi orang ini tidak mengaitkan mimpi
mereka selama tidur dan juga tidak sering rahasia tersembunyi. 4pisode berbicara
sambil tidur kadang'kadang menyertai teror malam dan berjalan sambil tidur.
Berbicara sambil tidur saja tidak memerlukan terapi.$
c. Membenturkan kepala terkait tidur (jactatio capitis nocturna)
$$
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
23/35
Merupakan istilah untuk perilaku tidur terutama terdiri dari membenturkan
kepala kedepan dan kebelakang dengan ritmik! biasanya jarang membenturkan
seluruh tubuh! terjadi tepat atau selama tidur. Biasanya perilaku ini diamati
didekat periode pratidur dan bertahan sampai tidur ringan! perilaku ini jarang
bertahan sampai atau terjadi pada tidur rem dalam. Terpai terdiri atas upaya untuk
mencegah cedera.$
d. *angguan tidur akibat gangguan jiwa lain
#M'"D T3 mendefinisikan gangguan tidur yang berkaitan dengan
gangguan jiwa lainnya sebagai keluhan yang disebabkan oleh gangguan jiwa yang
dapat didiagnosis tetapi cukup berat unituk memperoleh perhatian klinis.$
e. "nsomnia akibat gangguan jiwa lain (+ksis " +tau +ksis "")
"nsomnia yang terjadi selama sedikitnya 1 bulan dan jelas disebabkan oleh
gejala perilaku dan psikologis gangguan jiwa yang dikenal baik secara klinis!
menurut kriteria diagnostik dsm'i0'tr insomnia akibat gangguan jiwa lain
digolongkan sebagai berikut2$
• 7eluhan yang dominan adalah sulit untuk memulai atau mempertahankan
tidur! atau tidur yang tidak menyegarkan! untuk sedikitnya 1 bulan yang
disertai kelelahan disiang hari atau gangguan fungsi di siang hari
• *angguan tidur (gejala sisa di siang hari)menyebabkan penderitaan yang
secara klinis bermakna atau henidaya fungsi penting lain
• "nsomnia dianggap terkait dengan gangguan aksis i atau ii lain (contoh
gangguan depresi berat! gangguan ansietas menyeluruh! gangguan
penyesuaian dengan ansietas) tetapi cukup berat sehingga memerlukan
perhatian klinis khusus
• *angguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguan tidur lain (contoh
narkolepsi! gangguan itidur terkait pernapasan! parasomnia)
• *angguan ini tidak disebabkan efek fisiologis secara langsung suatu =at
(contoh2 penyalahgunaan =at! atau obat) atau keadaan medis umum.
f. :ipersomnia akibat gangguan jiwa lain (aksis " atau aksis "")
$8
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
24/35
+dapun kriteria diagnostik menurut #M'"D'T3 tentang hipersomnia
akibat gangguanjiwa lain adalah2$
• 7eluhan yang dominan adalah rasa mengantuk yang berlebihan setidaknya
1 bulan seperti adanya episode tidur lama atau episode tidur siang yang
terjadi hampir setiap hari
• 3asa mengantuk yang berlebihan menyebabkan penderitaan yang secara
klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial! pekerjaan atau area fungsi
penting lain
• :ipersomnia dianggap terkait dengan gangguan aksis i atau ii lain (contoh
gangguan depresi berat! gangguan distimik) tetapi cukup berat sehingga
memerlukan perhatian klinis tersendiri
• *angguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguan tidur lain (contoh
narkolepsi! gangguan tidur terkait pernapasan! parasomnia) atau kurang
tidur
• *angguan ini tidak disebabkan efek fisiologis secara langsung suatu =at
(contoh2 penyalahgunaan =at! atau obat) atau keadaan medis umum.
Penatalaksanaan parasomnia
Pengobatan parasomnia 534M pada orang dewasa dapat meminimalkan
faktor pencetus seperti film menakutkan! kafein! alkohol atau makan larut malam
dan adanya bukti jadwal tidur'bangun yang stabil. #elain itu dapat juga menjaga
pasien terhadap bahaya! seperti mengunci jendela atau pintu sehingga tidak lari
lewat pintu atau tidur di lantai! dan keamanan teman yang tidur disebelahnya atau
anak'anak yang berada di dekatnya juga perlu diperhatian. ?lona=epam dengan
dosis 8 mg per malam telah dilaporkan memiliki efektiftifitas yang memadai.
#elain clona=epam! dapat juga digunakan paro@etine dan imipramine. Pemberian
hydro@ytryptamine selama 8 minggu pada anak'anak dapat memberikan bukti
keberhasilan setelah - bulan./
Pada beberapa kasus! alpha-1 adrenergik bloker seperti pra=osin
menunjukkan efek menguntungkan dalam mengurangi mimpi buruk yang
berhubungan dengan gangguan stres pasca'trauma. *angguan mimpi buruk telah
$/
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
25/35
dilaporkan dapat dipicu atau diperburuk oleh banyak terapi obat! termasuk
cholinesterase inhibitor! beta'blocker./
Pengobatan gangguan tidur 34M! clona=epam 1-/ mg menunjukkan efek
yang baik dalam mengurangi jumlah episode tidur 34M! namun harus hati'hati
pada pasien dengan demensia! gangguan gaya berjalan atau keseimbangan. ;bat
yang dapat memperburuk 3B ( REM Sleep Behaior Disorder ) atau
mempro0okasi gejala termasuk ##3"! 0enlafa@ine! mirta=apine! bisoprolol! dan
tramadol./
2*,*2*- %angguan tidur lain
#M'"D'T3 mendefinisikan gangguan tidur yang disebabkan oleh
keadaan medis sebagai keluhan gangguan tidur akibat efek fisiologis keadaan
medis pada sistem tidur'bangun. *angguan tidur terkait =at muncul akibat
penggunaan atau penghentian penggunaan suatu =at.
a. *angguan tidur akibat keadaan medis umum
#etiap gangguan tidur (cth2 insomnia! hipersomnia! parasomnia! atau
kombinasi) dapat disebabkan oleh keadaan medis umum. :ampir setiap keadaan
medis yang disertai rasa nyeri atau tidak nyaman (cth2arthritis atau angina) dapat
menimbulkan insomnia. Beberapa keadaan disertai insomnia bahkan ketika rasa
nyeri dan tidak nyaman tidak khas muncul. 7eadaan'keadaan ini mencakup
neoplasma! lesi 0askuler! dan keadaan degeneratif serta traumatic. 7eadaan lain!
terutama penyakit endokrin dan metabolic! sering meliputi beberapa gangguan
tidur. Mewaspadai kemungkinan adanya keadaan tersebut serta melakukan
anamnesis medis yang baik biasanya dapat membawa diagnosis yang tepat.
Terapinya! kapanpun memungkinkan! adalah penatalaksanaan keadaan medisyang mendasari.
1. Bangkitan epileptik terkait tidur
:ubungan antara tidur dan epilepsy cukup rumit. *angguan tidur! apnea
tidur khususnya! dapat memperburuk bangkitan. Bangkitan! pada gilirannya! dapat
mengganggu struktur tidur terutama rem. 7etika bangkitan hampir selalu terjadi
saat tidur! keadaan ini disebut epilepsy tidur.
$. #akit kepala cluster terkait tidur dan hemikrania paroksismal kronik
$
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
26/35
#akit kepala cluster terkait tidur adalah sakit kepala unilateral berat yang
sering timbul saat tidur dan ditandai dengan pola serangan on!off . :emikrania
paroksismal kronik adalah sakit kepala unilateral sejenis yang terjadi setiap hari
dengan onset yang lebih sering tetapi hanya berlangsung singkat dan tanpa
distribusi tidur yang lebih besar. 7edua tipe sakit kepala 0askuler tersebut
merupakan contoh keadaan yang diperberat oleh tidur dan muncul sehubungan
dengan periode tidur rem9 hemikrania paroksismal sebenarnya adalah tidur rem
yang terkunci.
8. #indrom menelan abnormal terkait tidur
#indrom menelan abnormal merupakan suatu keadaan saat tidur dengan
penelanan yang tidak adekuat sehingga mengakibatkan aspirasi sali0a! batuk! dan
tersedak. #indrom ini disertai dengan terbangun yang singkat dan silih berganti.
/. +sma terkait tidur
+sma yang diperberat oleh tidur pada beberapa orang dapat menimbulkan
gangguan tidur yang signifikan.
. *ejala kardio0askuler terkait tidur
*ejala kardio0askuler terkait tidur berasal dari gangguan irama jantung!
inkompetensi miokardial! insufisiensi arteri koronaria! dan 0ariabilitas tekanan
darah! yang dapat dicetuskan atau diperberat oleh fisiologi kardio0askuler yang
diubah oleh tidur atau yang dimodifikasi oleh keadaan tidur.-. 3efluks gastroesofagus terkait tidur
3efluks gastroesofagus terkait tidur merupakan suatu gangguan berupa
pasien terbangun dari tidur dengan rasa nyeri terbakar di substernal atau rasa nyeri
menyeluruh atau rasa sempit di dada atau rasa pahit di mulut. Batuk! tersedak! dan
rasa tidak nyaman pernapasan yang samar juga dapat terjadi berulang.
. :emolisis terkait tidur (hemoglobinuria nokturnal paroksismal)
:emoglobinuria nokturnal paroksismal adalah anemia hemolitik kronis
didapat yang jarang! berupa adanya hemolisis intra0askuler yang menimbulkan
hemoglobinemia dan hemoglobinuria. :emolisis dan hemoglobinuria yang
ditimbulkan dipercepat saat tidur! dan urine pagi hari berwarna merah kecoklatan.
:emolisis berkaitan dengan periode tidur! bahkan jika periode digeser.
Ta)el kriteria diagnostik !M9I69TR gangguan tidur aki)at keadaan medis
umum
+. *angguan tidur menonjol yang cukup berat sehingga memerlukan
perhatian klinis tersendiri.
$-
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
27/35
B. Terdapat bukti dari anamnesis! pemeriksaan fisik! atau temuan
laboratorium bahwa gangguan tidur merupakan akibat fisiologis langsung
suatu keadaan medis umum.
?. *angguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguan jiwa lain (cth2
gangguan penyesuaian yang stresornya adalah penyakit medis serius).
. *angguan ini tidak hanya terjadi selama onset delirium.
4. *angguan ini tidak memenuhi kriteria gangguan tidur terkait pernapasan
atau narkolepsi.
6. *angguan tidur menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna
atau hendaya fungsi sosial! pekerjaan! atau area fungsi penting lain.
Tentukan tipenya2
Tipe insomnia2 jika gangguan tidur yang dominan adalah insomnia.Tipe hipersomnia2 jika gangguan tidur yang dominan adalah hipersomnia.
Tipe parasomnia2 jika gangguan tidur yang dominan adalah parasomnia.
Tipe campuran2 jika terdapat lebih dari satu gangguan tidur dan tidak ada
yang dominan.
?atatan kode2 masukkan nama keadaan medis umum pada aksis i. ?th2
gangguan medis akibat penyakit paru obstruktif tipe insomnia9 juga beri kode
keadaan medis umum pada aksis iii.
b. *angguan tidur yang dicetuskan =at
#etiap gangguan tidur (cth2 insomnia! hipersomnia! parasomnia atau
kombinasi) dapat disebabkan oleh suatu =at. Menurut dms'i0'tr! klinisi juga harus
merinci apakah onset gangguan terjadi saat intoksikasi atau putus =at. #omnolen
yan berkaitan dengan toleransi atau putus =at akibat stimulant system saraf pusat
la=im terjadi pada orang'orang dengan putus =at amfetamin! kokain! kafein! dan
=at terkait. #omnolen dapat dikaitkan dengan depresi berat! yang kadang'kadang
mencapai proporsi bunuh diri. Penggunaan depresan ssp yang berlangsung lama!
seperti alcohol! dapat menyebabkan somnolen. Penggunaan alkohol berat di sore
hari menimbulkan rasa mengantuk dan kesulitan bangun keesokan harinya. 3eaksi
ini dapat memberikan masalah diagnostik ketika pasien tidak mengakui
penyalahgunaan alkohol.
"nsomnia dikaitkan dengan toleransi atau putus obat sedati0e'hipnotik!
seperti ben=odia=epine! barbiturat! dan kloral hidrat. engan penggunaan agen
$
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
28/35
tersebut dalam waktu lama Ebiasanya dilakukan untuk menerapi insomnia akibat
sumber'sumber yang berbedaF toleransi meningkat! dan obat kehilangan efek
mencetuskan tidur9 pasien kemudian sering menaikkan dosis. Pada penghentian
obat secara tiba'tiba! keadaan tidak dapat tidur yang parah mencuat! sering disertai
ciri umum putus =at. #ecara khas! pasien mengalami peningkatan sementara
keparahan insomnia.
Penggunaan agen hipnotik jangka panjang (lebih dari 8% hari) ditoleransi
dengan baik oleh sejumlah pasien! tetapi yang lainnya mulai mengeluhkan
gangguan tidur! paling sering bangun singkat multiple di malam hari. Perekaman
menunjukkan gangguan arsitektur tidur! berkurangnya tidur tahap 8 dan /!
meningkatnya tidur tahap 1 dan $! serta fragmentasi tidur sepanjang malam.
7linisi harus waspada akan stimulant ssp sebagai penyebab yang mungkin untuk
insomnia dan harus ingat berbagai obat untuk menurunkan berat badan! minuman
yang mengandung kafein! dan obat adrenergic yang digunakan sekali'sekali oleh
asmatik semuanya dapat menimbulkan insomnia ini. +lkohol dapat membantu
mencetuskan tidur! tetapi sering menyebabkan bangun di malam hari. Penggunaan
alkohol di sore hari dapat menimbulkan kesulitan untuk jatuh tertidur di malam
hari.
Gntuk alasan yang tidak selalu jelas! beragam obat kadang'kadang
menimbulkan masalah tidur sebagai efek samping. ;bat ini mencakup
antimetabolit dan agen kemoteraupetik kanker lain! sediaan tiroid! agen
antikon0ulsan! obat antidepressant obat mirip hormone adrenokortikotropik
(acth)! kontrasepsi oral! H'metil'dopa! dan antagonis reseptor I'adrenergik. +gen
lain tidak menimbulkan gangguan tidur saat digunakan tetapi memiliki efek ini
setelah putus =at. :ampir setiap obat dengan agen sedasi atau tranuili=er!termasuk saat ini ben=odia=epine! phenothia=ine! obat trisiklik sedasi! dan
berbagai narkotika! termasuk marijuana dan opioid! dapat memiliki efek ini.
+lkohol adalah depresan ssp dan menimbulkan maslah serius depresan ssp
lain! saat pemberianFmungkin terkait dengan timbulnya toleransiFdan setelah
putus =at. "nsomnia setelah mengkonsumsi alkohol jangka panjang kadang'
kadang berat dan berlangsung selama beberapa minggu atau lebih lama. 7linisi
sebaiknya tidak memberikan obat yang berpotensi menimbulkan ketergantungan
$
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
29/35
pada pasien yang baru saja pulih dari ketergantungan9 jika mungkin! obat tidur
harus dihindari.
i antara para perokok! kombinasi ritual relaksasi dan kecenderungan
dosis rendah nikotin untuk menyebabkan sedasi sebenarnya dapat membantu
tidur! tetapi dosis tinggi nikotin dapat mengganggu tidur! terutama onset tidur.
Perokok secara khas tidur lebih sedikit daripada orang yang tidak merokok. Putus
=at nikotin dapat menyebabkan pusing atau terbangun dari tidur.
Ta)el kriteria diagnostik dsm9iv9tr gangguan tidur :ang di+etuskan ;at
+. *angguan tidur yang menonjol dan cukup berat sehingga memerlukan
perhatian klinis tersendiri.B. Terdapat bukti dari anamnesis! pemeriksaan fisik! atau temuan
laboratorium baik (1) atau ($)2
1) *ejala pada kriteria a terjadi selama! atau dalam sebulan sejak!
intoksikasi atau putus =at.
$) Penggunaan obat secara etiologis terkait dengan gangguan tidur.
?. *angguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguan tidur yang bukan
dicetuskan =at. Bukti bahwa gejala sebaiknya disebabkan oleh gangguan
tidur yang bukan dicetuskan =at dapat mencakup hal berikut2 gejala
mendahului onset penggunaan =at (atau penggunaan obat)! gejala
berlangsung untuk suatu periode waktu tertentu (cth2 sekitar satu bulan)
setelah penghentian dari putus =at akut atau intoksikasi berat atau sangat
berlebihan jika mengingat jenis atau jumlah =at yang digunakan. +tau
durasi penggunaannya9 atau terdapat bukti lain yang mengesankan adanya
gangguan tidur yang dicetuskan oleh bukan =at tersendiri (cth2 riwayat
episode yang terkait dengan bukan =at)
. *angguan ini tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan delirium.4. *angguan tidur menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna
atau hendaya fungsi sosial! pekerjaan! atau area fungsi penting lain.
?atatan2 diagnosis harus ditegakkan selain diagnosis intoksikasi atau putus =at
hanya jika gejala tidur berlebihan dengan gejala yang biasanya dikaitkan
dengan sindrom intoksikasi atau putus =at dan jika gejala cukup berat
sehingga membutuhkan perhatian klinis tersendiri.
7ode gangguan tidur yang dicetuskan oleh =at'(sebutkan =atnya)
$,
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
30/35
+lkohol! amfetamin! kafein! kokain! opioid! sedatif! hipnotik! atau
ansiolitik! =at lainnya (atau tidak diketahui)
Tentukan tipenya2
Tipe insomnia2 jika gangguan tidur yang dominan adalah insomnia.
Tipe hipersomnia2 jika gangguan tidur yang dominan adalah hipersomnia.
Tipe parasomnia2 jika gangguan tidur yang dominan adalah parasomnia.
Tipe campuran2 jika terdapat lebih dari satu gangguan tidur dan tidak ada
yang dominan.
Tentukan jika2
engan onset saat intoksikasi2 jika kriteria terpenuhi untuk intoksikasi dengan
=at dan gejala timbul selama sindrom intoksikasi.
engan onset saat putus =at2 jika kriteria terpenuhi untuk intoksikasi untuk
putus =at dan gejala timbul selama! atau segera setelah sindrom putus =at.
Penatalaksanaan
Jangkah pertama untuk mengatasi insomnia sekunder terhadap gangguan
medik atau psikiatrik adalah mengoptimalkan terapi terhadap penyakit yang
mendasarinya. ?ara farmakologik dan nonfarmakologik diperlukan untuk terapi
gangguan tidur baik primer maupun sekunder
• Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter! tujuannya2
o Gntuk mencari penyebab dasarnya danpengobatan yang adekuat
o #angat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik
o Gntuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan
obat hipnotik!alkohol! gangguan mental
o Gntuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek
• 7onseling dan psikoterapi
Psikoterapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti
(depressi! obsessi! kompulsi)! gangguan tidur kronik. engan psikoterapi ini
kita dapat membantu mengatasi masalah'masalah gangguan tidur yang
dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.
• #leep hygiene terdiri dari2
o Tidur dan bangunlah secara regulerkebiasaan
o :indari tidur pada siang harisambilan
o
>angan mengkonsumsi kafein pada malam hari
8%
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
31/35
o >angan menggunakan obat'obat stimulan seperti decongestan
o Jakukan latihanolahraga yang ringan sebelum tidur
o :indari makan pada saat mau tidur! tapi jangan tidur dengan perut kosong
o #egera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (1'8% menit)
o :indari rasa cemas atau frustasio Buat suasana ruang tidur yang sejuk! sepi! aman dan enak
• Pendekatan farmakologi
alam mengobati gejala gangguan tidur! selain dilakukan pengobatan
secara kausal! juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik. Pada
dasarnya semua obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan
penekanan aktifitas dari reticular acti0ating system (aras) diotak. :al tersebut
didapatkan pada berbagai obat yang menekan susunan saraf pusat! mulai dari
obat anti an@ietas dan beberapa obat anti depres. ;bat hipnotik selain
penekanan akti0itas susunan saraf pusat yang dipaksakan dari proses
fisiologis! juga mempunyai efek kelemahan yang dirasakan efeknya pada hari
berikutnya (long acting) sehingga mengganggu aktifitas sehari'hari. Begitu
pula bila pemakain obat jangka panjang dapat menimbulkan o0er dosis dan
ketergantungan obat. #ebelum mempergunakan obat hipnotik! harus terlebih
dahulu ditentukan jenis gangguan tidur misalnya! apakah gangguan pada fase
latensi panjang (nrem) gangguan pendek! bangun terlalu dini! cemas
sepanjang hari! kurang tidur pada malam hari! adanya perubahan jadwal
kerjakegiatan atau akibat gangguan penyakit primernya.
Aalaupun obat hipnotik tidak ditunjukkan dalam penggunaan gangguan
tidur kronik! tapi dapat dipergunakan hanya untuk sementara! sambil dicari
penyebab yang mendasari. engan pemakaian obat yang rasional! obat
hipnotik hanya untuk mengkoreksi dari problema gangguan tidur sedini
mungkin tanpa menilai kondisi primernya dan harus berhati'hati pada
pemakaian obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan
terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa
penyelesaian yang memuaskan.
>adi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah
mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya atau obat hipnotik adalah
sebagai pengobatan tambahan.
Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat yang bereaksi
cepat (short action) dengan membatasi penggunaannya sependek mungkin
81
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
32/35
yang dapat mengembalikan pola tidur yang normal. Jamanya pengobatan
harus dibatasi 1'8 hari untuk transient insomnia! dan tidak lebih dari $ minggu
untuk short term insomnia. Gntuk long term insomnia dapat dilakukan
e0aluasi kembali untuk mencari latar belakang penyebab gangguan tidur yang
sebenarnya. Bila penggunaan jangka panjang sebaiknya obat tersebut
dihentikan secara berlahan'lahan untuk menghindarkan withdraw terapi.
Ben=odia=epin paling sering digunakan dan tetap merupakan pilihan
utama untuk mengatasi insomnia baik primer maupun sekunder. 7loralhidrat
dapat pula bermanfaat dan cenderung tidak disalahgunakan. +ntihistamin!
prekursor protein seperti l'triptofan yang saat ini tersedia dalam bentuk
suplemen juga dapat digunakan. Penggunaan jangka panjang obat hipnotik
tidak dianjurkan. ;bat hipnotik hendaklah digunakan dalam waktu terbatas
atau untuk mengatasi insomnia jangka pendek. osis harus kecil dan durasi
pemberian harus singkat.
Ben=odia=epin dapat direkomendasikan untuk dua atau tiga hari dan dapat
diulang tidak lebih dari tiga kali. Penggunaan jangka panjang dapat
menimbulkan masalah tidur atau dapat menutupi penyakit yang mendasari.
Penggunaan ben=odia=epin harus hati'hati pada pasien penyakit paru
obstruktif kronik! obesitas! gangguan jantung dengan hipo0entilasi.
Ben=odia=epin dapat mengganggu 0entilasi pada apnea tidur. 4fek samping
berupa penurunan kognitif dan terjatuh akibat gangguan koordinasi motorik
sering ditemukan. ;leh karena itu! penggunaan ben=odia=epin pada lansia
harus hati'hati dan dosisnya serendah mungkin.
+ntidepresan yang bersifat sedatif seperti tra=odone dapat diberikan
bersamaan dengan ben=odia=epin pada awal malam. +ntidepresan kadang'kadangdapat memperburuk gangguan gerakan terkait tidur (rls). Mirta=apine merupakan
antidepresan baru golongan noradrener"ic and specific serotonin antidepressant
(nassa). "a dapat memperpendek onset tidur! stadium 1 berkurang! dan
meningkatkan dalamnya tidur. Jatensi rem! total waktu tidur! kontinuitas tidur!
serta efisiensi tidur meningkat pada pemberian mirta=apine. ;bat ini efektif untuk
penderita depresi dengan insomnia tidur.
8$
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
33/35
Tidak dianjurkan menggunakan imipramin! desipramin! dan monoamin
oksidase inhibitor pada lansia karena dapat menstimulasi insomnia. Jithium
dapat menganggu kontinuitas tidur akibat efek samping poliuria. 7hloralhidrat
dan barbiturat jarang digunakan karena cenderung menekan pernafasan.
+ntihistamin dan difenhidramin bermanfaat untuk beberapa pasien tapi
penggunaannya harus hati'hati karena dapat menginduksi delirium.
Melatonin merupakan hormon yang disekresikan oleh glandula pineal. "a
berperan mengatur siklus tidur. 4fek hipnotiknya terlihat pada pasien
gangguan tidur primer. "a juga memperbaiki tidur pada penderita depresi
mayor. Melatonin juga dapat memperbaiki tidur! tanpa efek samping! pada
lansia dengan insomnia. Melatonin dapat ditambahkan ke dalam makanan.
B#B III
K"IM.U3#&
7esimpulan dari refrat ini adalah sebagai berikut2
1. Tidur merupakan salah satu cara untuk melepaskan kelelahan jasmani dan
kelelahan mental
$. Tidur dibagi menjadi $ tipe yaitu tipe Rapid Eye Moement (34M) dan
tipe #on Rapid Eye Moement (534M)
8. *angguan tidur dapat dibagi menjadi insomnia! hipersomnia! parasomnia
dan gagguan jadwal tidur'bangun
88
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
34/35
/. "nsomnia adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur! yang
merupakan keluhan tidur yang paling la=im ditemui dan dapat bersifat
sementara atau menetap
. :ipersomnia tampak sebagai tidur yang berlebihan! rasa mengantuk di
siang hari yang berlebihan! atau kadang'kadang keduanya
-. Parasomnia merupakan fenomena yang tidak diinginkan atau yang tidak
biasa yang terjadi tiba'tiba saat tidur atau terjadi pada ambang antara
bangun dan tidur. Parasomnia biasanya terjadi pada tahap 8 dan / sehingga
dikaitkan dengan ingatan buruk mengenai gangguan ini
. *angguan jadwal tidur'bangun melibatkan pergeseran tidur dari periode
sirkadian yang diinginkan
DAFTAR PUSTAKA
Adam RD. principle of neurology. 4th ed. New York : McGraw ill!"#$#: %&'
A()ury Mc*han. Di(ea(e( of the ner+ou( (y(tem clinical
neuro)iology. o(pital Medicine ,ournal. cto)er "##&: #-"&4
Goodman and Gilman(. /he 0harmacological )a(i( of
therapeutic(. #th ed. 1ol. "! "##: %"-%#$ ughe( ,R. 22G in
clinical practice. 'nd ed! "##4: 33-"&4
,ohn A.G. /he Diagno(i( and management of in(omnia. /he
N2,M! %''45 ,anuary '3! "##&:'%#-'46
8/
-
8/18/2019 Referat Gangguan Tidur (Rahman)
35/35
Mohr! ,07 MD. Guide to clinical neurology. "(t ed. New York:
8hurchill! "##3:$%%-$$#
Niedermeyre 2.MD. Da (il+a f 9. 2lectroencephalograpy. a(ic
principle clinicalapplication( ralated ;eld. %rd ed.. Maryland!
"##%: 63-$&'
0hilip M. . uman (leep and it( di(order(. @ni+)er(ity of
0enny(ila+ania Ro)ert 2R.