REFRATCHRONIC KIDNEY DISEASESMF ILMU PENYAKIT DALAM

Oleh:IKA MAYA SANDY,S.KedNIM. 09030069

Pembimbing:dr. Gunawan, Sp.PD

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANGFAKULTAS KEDOKTERAN2010REFRAT CHRONIC KIDNEY DISEASEOleh: Ika Maya Sandy (09030069)

A. PENDAHULUANChronic kidney disease atau disebut juga penyakit ginjal kronik terjadi ketika seseorang secara berangsur-angsur kehilangn fungsi ginjal dan biasanya permanen.1 Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan funsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal.2 Selama ini dikenal istilah gagal ginjal kronis (GGK) yang merupakan sindroma klinis karena penurunan fungsi ginjal secara menetap akibat kerusakan nefron. Proses penurunan fungsi ginjal ini berjalan secara kronis dan progresif sehingga pada akhirnya akan terjadi gagal ginjal terminal (GGT).3 Dengan hilangnya fungsi ginjal, akan terjadi akumulasi cairan, penumpukan bahan sisa metabolism dan bahan toksik dalam tubuh, yang biasanya diekskresikan oleh ginjal. Hilangnya fungsi ginjal juga dapat menimbulkan masalah lain seperti anemia, hipertensi, asidosis metabolik, dislipidemia, dan osteodistrofi.1 Ada beberapa istilah yang dipakai untuk menyatakan penurunan fungsi ginjal ini, antara lain: Gangguan fungsi ginjal:Adanya penurunan laju filtrasi glomerulus (gomerular filtration rate= GFR), yang dapat terjadi dalam derajat ringan, sedang atau berat.3 AzotemiaAdanya peningkatan kadar urea plasma, atau peningkatan BUN oleh karena resistensi sampah nitrogen akibat gangguan fungsi ginjal.3,4 Uremia:Sindroma klinis dan laboratory yang menunjukkan adanya disfungsi berbagai sistim organ akibat gagal ginjal akut maupun kronis, biasanya pada derajat lanjut.3,4 GGT:Keadaan dimana ginjal tidak lagi menopang kehidupan tanpa diikuti tindakan dialysis atau transplantasi ginjal.3

B. ANATOMI DAN FAAL GINJALGinjal adalah sepasang organ berbentuk kacang yang terletak pada kedua sisi tulang belakang di tengah punggung bawah.1 Merupakan organ yang terletak retroperitoneal di bagian belakang dari abdomen dan masing-masing terletak disisi kolumna vertebralis.5 Pada manusia, ekstremitas superior dari tiap ginjal terletak setinggi vertebra thoracalis XII dan ekstremitas inferior terletak setinggi vertebra lumbalis III.5,6 Ginjal dihubungkan ke kandung kemih melalui struktur berbentuk tabung yang disebut ureter. Urin akan disimpan dalam kandung kemih sampai terjadi proses pengosongan. Kandung kemih tersambung ke luar tubuh melalui struktur yang disebut urethra.1

Gambar 1.1 Posisi anatomis ginjal di tubuh manusia1

Masing-masing ginjal memiliki berat sekitar pon dan memiliki unit penyaringan yang disebut nefron.1 Nefron merupakan unit fungsional dari ginjal. Setiap ginjal manusia terdiri dari 0,6 x 106 sampai 1,4 x 106 nefron. Komponen esensial dari nefron terdiri dari renal atau malpighian corpuscular (glomerulus dan kapsula Bowman), tubulus proksimal, loop of Henle, tubulus distal, dan connecting tubule.5,6

Gambar 1.2 a) Potongan koronal ren dekstra; b) Komponen esensial nefron; c) Diagram ilustrasi nephronum dan duktus ekskretoriusnya

Fungsi utama ginjal adalah membuang produk sisa metabolisme dan cairan intravascular yang berlebihan. Proses filtrasi ginjal sekitar 200 liter darah setiap hari dan menghasilkan sekitar dua liter urin. Produk sisa metabolism dihasilkan dari metabolism normal di tubuh, termasuk pemecaran jaringan aktif, hasil pencernaan makanan, dan zat sisa lainnya. Ginjal memeberi kesempatan kita untuk mengkonsumsi berbagai makanan, obat, vitamin dan suplemen tambahan, dan cairan yang berlebihan tanpa takut akan menjadi bahan toksik yang berbahaya untuk kita. Ginjal juga memainkan peran penting dalam meregulasi kadar berbagai mineral seperti kalsium, natrium, dan kalium dalam darah.1 Langkah pertama pada proses filtrasi, darah akan dikirim masuk ke dalam glomerulus melalui kapiler. Disini produk sisa metabolism akan difiltrasi dari darah, sedangkan eritrosit, protein dan molekul yang berukuran besar akan diretensi di kaliper. Hasil filtrasi akan terkumpul dalam sebuah kantung yang disebut kapsula Bowman.1 Proses filtrasi berikutnya berada di tubulus. Tubulus dipenuhi dengan sel-sel yang sangat fungsional yang proses filtrasi, reabsorbsi air dan bahan kimia yang berguna bagi tubuh sambil mengeluarkan beberapa produk sisa metabolisme tambahan ke dalam tubula.1

Gambar 1.3 Perjalanan filtrasi renalis

Ginjal juga memproduksi hormon tertentu yang memiliki fungsi penting dalam tubuh, antara lain:1 Bentuk aktif vitamin D (calcitriol atau 1,25 dihidroksi-vitamin D), yang mengatur penyerapan kalsium dan fosfor dari makanan, menyokong dalam pembentukan tulang yang kuat. Erythropoietin (EPO), yang merangsang sumsum tulang untuk memproduksi sel darah merah. Renin, yang mengatur volume darah dan tekanan darah.

C. DEFINISIDefinisi CKD menurut NKF-K/DOQI adalah:3 1. Kerusakan ginjal selama 3 bulanYang dimaksud terdapat kerusakan ginjala adalah bila dijumpai kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan GFR, dengan salah satu manifestasi: Kelainan patologi Petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan komposisi darah atau urine, atau kelainan radiologi.2. GFR 60 ml/men/1,73m2 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.GFR 60 ml/men/1,73m2 3 bulan diklasifikasikan sebagai CKD tanpa memperhatikan ada atau tidak adanya kerusakan ginjal oleh kerena pada tinggkat GFR tersebut atau lebih rendah, ginjal telah kehilangan fungsinya 50% dan terdapat komplikasi. Disisi lain adanya kerusakan ginjal tanpa memperhatikan tingkat GFR juga diklasifikasikan sebagai CKD. Pada sebagian besar kasus, biopsy ginjal jarang dilakukan, sehingga kerusakan ginjal didasarkan pada adanya beberapa petanda seperti proteinuria, kelainan sedimen (hematuria, pyuria dengan cast), kelainan darah yang patognomonik untuk kelainan ginjal seperti sindroma tubuler (misalnya asidosis tubuler ganjal, diabetes insipidus nefrogenik), serta adanya gambaran radiologi yang abnormal, misalnya hidronefrosis. Ada kemungkinan GFR tetap normal atau meningkat, tetapi sudah terdapat kerusakan ginjal sehingga mempunyai resiko tinggi untuk mengalami 2 keadaan utama akibat CKD, yaitu hilangnya fungsi ginjal dan terjadinya penyakit kardiovakular.3 D. EPIDEMIOLOGIDi Amerika Srikat, data tahun 1995-1999 menyatakan insiden penyakit gijal kronik diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar 8 % tiap tahunnya.2 26 juta penduduk dewasa Amerika menderita CKD dan jutaan lainya memiliki resiko tinggi untuk terjadi CKD.7 Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. Dinegara-negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus perjuta penduduk pertahun.2 Prevalensi penyakit ginjal kronik, umumnya dinyatakan dalam berapa lama perjalanan penyakit, penurunan fungsi ginjal yang irreversible, dan jumlahnya jauh lebih besar dari pada penderita dengan end-stage renal disease (ESRD).9 Penelitian terbaru menunjukkan bahwa 1 dari 10 penduduk mungkin telah menderita CKD, tetapi jarang pada orang dewasa muda, dapat muncul pada 1 dari 50 orang. Bagi mereka yang telah berusia lebih dari 75 tahun, CKD dapat muncul dalam 1 dari 2 orang. Namun, banyak orang tua dengan CKD mungkin tidak 'sakit' ginjal, tetapi memiliki penuaan normal ginjal mereka. Meskipun gagal ginjal yang parah tidak akan terjadi dengan penuaan normal ginjal, ada peluang peningkatan tekanan darah tinggi dan penyakit jantung atau stroke, sehingga pemeriksaan medis akan sangan membantu.9 Berdasarkan stadium penyakit ginjal kronik, prevalensinya adalah sebagai berikut:1 stage 1, 3.1%; stage 2, 4.1%; stage 3, 7.6%; stage 4; and 5, 0.5%. Ada lebih dari 500.000 orang telah menjalani dialisis atau yang telah menerima transplantasi ginjal. Prevalensi penyakit ginjal kronis meningkat sebesar 16% dari dekade sebelumnya. Meningkatnya insiden diabetes melitus, hipertensi, obesitas, dan populasi yang menua telah memberikan kontribusi untuk peningkatan penyakit ginjal. Penyakit ginjal kronis yang lebih menonjol terjadi antara individu-individu di atas 60 tahun (39,4%).1 E. KLASIFIKASIKlasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, atas derajat (stage) penyakit dan atas dasar diagnosis etiologis.2 Klasifikasi berdasarkan derajat penyakit, dibuat atas dasar perhitungan GFR. Pedoman K/DOQI merekomendasikan perhitungan GFR dengan rumus Cockroft-Gault untuk orang dewasa, yaitu: 1,2,3,8

Klirens kreatinin (ml/men.) =

Tabel 1.1 Stadium penyakit ginjal kronik1,2,3,8

Dalam klasifikasi tersebut, pengertian GGT menjadi CKD stadium 5 dengan GFR dibawah 15 ml/men/1,73 m2 atau sudah menjalani dialisis.3

F. PENYEBAB CHRONIC KIDNEY DISEASEPenyebab CKD diberbagai Negara hamper sama, akan tetapi akan berbeda dalam perbandingan persentasenya.3 CKD pada umumnya dapat disebabkan oleh beberapa hal sebagai berikut:8 Tabel 1.2 Penyabab umum CKD

Diabetik nefropati Hipertensiv nefrosklerosisa Glomerulonefritis Renovakular disesase (iskemik nefropati) Penyakit polikistik ginjal Refluk nefropati dan penyakit ginjal kongenital lainnya Intersisial nefritis, termasuk nefropati analgesic Nefropati uang berhubungan dengan HIV Transplant allograft failure (chronic rejection)

Sumber: Harrisons Manual of Medicine 17th Edition, International Edition

Klasifikasi dari jenis penyakit ginjal didasarkan pada patologi dan etiologinya. Penyakit ginjal diabetik sebenarnya merupakan penyakit glomerular, tetapi berdasarkan NKF K/DOQI diklasifikasinya secara tersendiri oleh karena diabetes mellitus (DM) merupakan penyebab terbanyak GGT di Amerika Srikat. Sejumlah penyakit, termasuk penyakit glomerular lainnya, vascular, tubulointerstisiel serta penyakit kistik dikelompokkan dalam penyakit ginjal non diabetik. Kelompok lainnya adalah penyakit ginjal transplantasi, dimana progresi penyakit dipengaruhi oleh faktor imunologi maupun non imunologi.3 Table 1.3 Klisifikasi CKD atas dasarDiagnosis Etiologis2,3,10 PenyakitTipe mayor (contoh)

Penyakit ginjal diabetesDiabetes tipe 1 dan 2

Penyakit ginjalnon diabetes Penyakit glomerular (penyakit otoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia), Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati), Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat), Penyakt kistik (ginjal polikstik)

Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik, Keracunan obat (siklosporin/takrolimus), Penyakit recurrent (glomerular), Transplant glomerulopathy

G. PATOFISIOLOGIPatofisiologi CKD melibatkan mekanisme awal yang spesifik, yang terkait dengan penyebab yang mendasari, selanjutnya proses berjalan secara kronik progresif yang dalam jangka panjang akan menyebabkan penurunan masa ginjal. Sejalan dengan menurunnya masa ginjal, sebagai mekanisme kompensasi maka nefron yang masih baik akan mengalami hiperfiltrasi oleh karena peningkatan tekanan dan aliran kapiler glomerulus dan selanjutnya terjadi hipertrofi. Hipertrofi struktural dan fungsional dari sisa nefron yang masih baik tersebut terjadi akibat pengaruh molekul-molekul vasoaktif, sitokin serta growth factor, hingga pada akhirnya akan terjadi proses skrerosis. Aktifitas aksis Renin-Angiotensin internal juga berperan dalam terjadinya hiperfiltrasi-hipertrofi dan sklerosis.2,3

Gambar 1.4 Chronic Renal Failure11

Gambar 1.5 Gangguan keseinbangan garam dan air pada gagal ginjal11

Gambar 1.6 Efek dari gagal ginjal pada keseimbangan mineral11Terdapat 3 patogenesis yang terjadi pada CKD diantaranya adalah:10a) Toksik Azotemia (metabolit toksik)Toksik Azotemia adalah substansi normal, pada penurunan LFG menyebabkan retensi zat tersebut (Ureum, Metilguanidin, GSA). Retensi zat-zat tersebut menyebabkan beberapa keluhan diantaranya : haus, poliuria, mual, anoreksia, stomatitis, kolitis, ulserasi mukosa duodenum dan gaster, perdarahan, kejang-kejang otot, parese saraf motorik, hipertrigliseridemia.10b) Patogenesis perburukan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik2,10

c) Kelainan metabolism101) Metabolisme KarbohidratTerjadi pseudo diabetes melitus, menurut beberapa penelitian gangguan metabolisme ini terjadi akibat adanya antagonis insulin perifer, kelainan insulin basal, dan sekresi insulin yang lambat terhadap beban glukosa.2) Metabolisme LemakHiprertrigliserida terjadi diduga akibat dari kenaikan sintesis Triglyserida-rich lipoprotein dalam hepar.3) Metabolisme ProteinPada orang normal pembatasan jumlah protein dalam waktu lama akan menyebabkan keseimbangan negatif dari nitrogen. Sebaliknya pada pasien CKD pembatasan jumlah protein tidak akan menyebabkan keseimbangan negatif dari nitrogen.4) Metabolisme Asam uratHiperurikemia pada pasien CKD tidak mempunyai hubungan dengan derajat penurunan faal ginjal, namun digunakan sebagai indikator penentuan diagnosis dini dari CKD.5) Metabolisme Elektrolit Metabolisme NaPeningkatan ekskresi Na yang diduga akibat adanya atrial natriuretic factor (ANF) yang menghambat reabsorbsi ion Na pada tubulus ginjal. Normalnya Na diekskresikan sebesar 20-40 mEq/hari, pada keadaan salt-wasting Na diekskresikan mencapai 100-200 mEq/hari. Mekanisme salt-wasting, memiliki hubungan dengan beberapa faktor diantaranya:1. Beban urea2. Redistribusi aliran darah intrarenal3. Hormon/faktor natriuresis 4. Muntah-muntahBila kehilangan Na disertai penurunan volume cairan ekstraselular (VCES), akan diikuti dengan penurunan filtrasi glomerulus, sehingga faal ginjal akan lebih buruk lagi. Keadaan ini terjadi pada acute on chronic renal failure. Bila kehilangan Na ini tidak disertai dengan kehilangan air (VCES normal), makan akan terjadi kondisi hiponatremia. Pada sebagian pasien CKD, terutama yang berhubungan dengan glomerulopati sering ekskresi Na menurun, terjadi retensi Na dan air yang akan menyebakan terjadinya odema. Jadi memahami metabolisme Na pada pasien CKD sangat penting terutama untuk pemberian garam Na dalam menu diet. Metabolism airGangguan kemampuan filtrasi pada pasien CKD tidak selalu berhubungan dengan penyakit dari collecting duct atau loop of Henle, lebih sering akibat beban urea dari nefron-nefron yang masih utuh. Pada beberapa pasien CKD dengan jumlah nefron makin berkurang, fleksibilitas untuk ekskresi air juga akan berkurang sehingga dengan mudah terjadi kelebihan cairan (water overload). Keadaan water overload baik renal maupun ekstra renal dapat menyebabkan hiponatremia. Defisit air disertai natrium (dehidrasi) lebih sering menyebabkan penurunan faal ginjal yang terbalikan pada pasien-pasien gagal ginjal sehingga terjadi oliguria, keadaan demikian dinamakan acute on chronic on failure. Penurunan kemampuan untuk keseimbangan cairan ini akan mengakibatkan sering kencing pada malam hari (nokturia). Bila nokturia ini tidak diimbangi dengan pemberian air dapat menyebabkan dehidrasi pada malam hari. Keadaan dehidrasi ini akan memperburuk LFG. Keluhan mual dan muntah makin berat pada pagi hari seperti muntah sedang hamil muda (morning sickness). Metabolism kalsiumPada pasien CKD sering ditemukan hipokalsemia, disebabkan penurunan absorbsi Ca melalui usus dan gangguan mobilisasi Ca serta hiperfosfatemia. Kesimbangan asam basaPada CKD terjadi gangguan ekskresi ion H+ sehingga dapat menyebabkan asidosis sistemik dengan penurunan pH plasma dan darah. Patogenesis asidosis metabolic pada CKD:a. Penurunan ekskresi ammonia karena kehilangan sejumlah nefron.b. Penurunan ekskresi titrable acid terutama fosfat, karena asupan dan absorbsi melalui usus berkurang.c. Kehilangan sejumlah bikarbonat melalui urine (bicarbonate wasting).

FosfatHiperfosfatemia yang terjadi pada CKD memegang peranan penting pada hipokalsemia dan hiperparatiroidisme, dan akhirnya dapat menyebabkan penyebaran klasifikasi pada organ-organ lain (metastatic calcification). Magnesium Kenaikan serum Magnesium sangat jarang menimbulkan keluhan akan gejala, kecuali magnesium yang mengandung laksantif dan antasida akan menekan SSP.

H. GEJALA KLINISPada dasarnya gejala yang timbul pada CKD erat hubungannya dengan penurunan fungsi ginjal, yaitu3 :1. Kegagalan fungsi ekskresi, penurunan GFR, gangguan resorbsi dan sekresi tubulus. Akibatnya akan terjadi penumpukan toksin uremik dan gangguan kesimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa tubuh.2. Kegagalan fungsi hormonal Penurunan eritropoitin Penurunan vitamin D3 aktif (kalsitriol) Gangguan sekresi rennin Lain-lain Keluhan gejala klinis yang timbul pada CKD hampir mengenai seluruh sistem, yaitu3 :Sistem OrganManifestasi Klinis

UmumLemah, malaise, gangguan pertumbuhan dan debilitas, edema

KulitPucat, rapuh, gatal, bruising

Kepala dan leherFetor uremi

Mata Fundus hipertensi, mata merah

Jantung dan vaskulerHipertensi, sindroma overload, paying jantung, pericarditis uremik, tamponade

Respirasi Efusi pleura, nafas Kussmaul, pleuritis uremik

Gastrointestinal Anoreksia, mual, muntah, gastritis, ulkus, colitis uremik, perdarahan saluran cerna

Ginjal Nokturia, poliuria, haus, proteinuria, hematuria

Reproduksi Penurunan libido, impotensi, amenorrhea, infertilitas, genikomasti

Syaraf Letargi, malaise, anoreksia, drowsiness, tremor, mioklonus, asteriksis, kejang, penurunan kesadaran,koma

Tulang ROD, kalsifikasi jaringan lunak

SendiGout, pseudogout, kalsifikasi

DarahAnemia, kecendrunganberdarah karena penurunan fungsi tromosit, defisiansi imun akibat penurunan fungsi imunologis dan fagositosis

EndokrinIntoleransi glukosa, resistensi insulin, hiperlipidemia, penueunan kadar testosterone dan estrogen

FarmasiPenurunan ekskresi lewat ginjal

Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK UNAIR

I. DIAGNOSAA. Gambaran KlinisGambaran klinis pasien CKD meliputi: a). Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus, ISK, BSK, hipertensi, hiperurikemi, SLE dan lain sebagainya. b). Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, volume overload, neuropati perifer, pruritus, perikarditis, kejang sampai koma. c). Gejala komplikasinya antara lain hipertensi, anemia, osteodiatrofi rena, paying jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (K,Na,Cl).2

B. Gambaran LaboratorisGambaran laboratorium penyakit ginjal meliputi: a). Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. b). penurunan fungsi ginjal perupa peningkatan kadar BUN, SC dan menurunan GFR. c). Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar Hb, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiponatremia, hiper atau hiokloremia, asidosis metabolik. d). Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, lekosuria, cast, isotenuria.2

C. Gambaran RadiologiPemeriksaan radiologis CKD meliputi: a). Foto polos abdomen, bias terlihat batu yang radio-opak. b). IVP, jarang dilakukan keran kontras tidak bias melewati filter glomerulus dan akan terjadi pengaruh toksik pada ginjal yang sudah mengalami kerusakan. c). Pielografi antegrad dan retrogad dikukan sesuai indikasi. d). USG ginjal bias memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, masa, kalisifikasi. e). Renografi dikerjaka sesuai indikasi.2

D. Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi GinjalBiopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dikakukan pada pasien dengan ukuran ginjal masih mendekati normal, dimana diagnosis secara non invasif tidak bias ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini ditujukan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis dan mengevaluasi hasil terapi. Biopsi ginjal kontra indikasi dilakukan pada keadaan dimana ukuran ginjal sudah mengecil (contracted kidney), ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefritik, gangguan pembekuan darah, gagal nafas dan obesitas.2 J. TERAPI

Prinsip penatalaksanaan CKD meliputi:2 Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid Memperlambat perburukan (progression) fungsi ginjal Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Tabel 1.5 Rencana Tatalaksana CKD Sesuai dengan DerajatnyaDerajatGFR (ml/men/1,73m2)Rencana Tatalaksana

1 90Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi perburukan fungsi ginjal, memperkecil resiko kardiovaskular

260-89Mengahmbat perburukan fungsi ginjal

330-59Evaliasi dan terapi komplikasi

415-29Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5< 15Terapi pengganti ginjal

UPAYA MENCEGAH PERBURUKANDengan memahami penyebab PGK dan faktor-faktor yang mempengaruhi perburukan fungsi ginjal, dapat ditentukan upaya-upaya pencegahan progresifitas gangguan fungsi ginjal.12

Pengobatan Penyakit yang Mendasari Beberapa penyebab PGK dapat diobati atau dikontrol. Sebagai contoh, masalah obstruksi aluran kemih dapat diatasi dengan meniadakan obstruksinya, nefropati karena diabetes dengan mengontrol gula darah, dan hipertensi dengan mengontrol tekanan darah. Saat terbaik terapi penyakit dasar penyebab PGK adalah sebelum penurunan LFG < 60% sehingga tidak sampai terjadi perburukan fungsi ginjal.12

1. Modifikasi Gaya HidupBerhenti merokok adalah hal utama. Merokok diketahui dapat merusak ginjal antara lain melalui hiperfiltrasi yang dapat merusak nefron, peningkatan tekanan darah dengan hilangnya efek penurunan tekanan darah nokturnal, peningkatan kadar aldosteron plasma, dan meningkatnya agregrasi platelet. Banyak studi menunjukkan bahwa berhenti merokok terbukti menurunkan progresifitas CKD. Selain berhenti merokok, diet rendah garam (3-5 gram natrium per hari), mengurangi konsumsi alkohol, gerak badan secara teratur dapat dilakukan.12

2. Kontrol ketat glukosa darah Diabetes melitus (DM) merupakan penyebab utama PGK di Amerika Serikat. Prevalensinya kian meningkat dari tahun ke tahun. Kontrol ketat glukosa darah pada penderita diabetes tipe I terbukti mengurangi kejadian kerusakan ginjal. Penelitian lain oleh the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), membandingkan kelompok pasien DM tipe 2 yang diterapi konvensional (konseling diet) dengan kelompok yang diterapi intensif (menggunakan sulfonilurea atau insulin). Pengamatan setelah 10 tahun, mendapati bahwa kejadian mikroalbuminuri dan proteinuri lebih sedikit pada kelompok terapi intensif. Target yang harus dicapai untuk pasien DM tipe 1 atau 2, adalah kadar glukosa darah puasa < 110 mg% dan kadar HbA1C 7% 7.5% ada yang menganjurkan nilai HbA1C < 7%. Pengendalian ini tetap harus memperhatikan aspek keselamatan, karena kontrol gula darah yang ketat sering dikaitkan dengan peningkatan kejadian hipoglikemi.12

3. Kontrol tekanan darahPengendalian tekanan darah yang adekuat diketahui dapat memperlambat progresifitas penurunan fungsi ginjal. Sesuai panduan KDOQI (2003), target tekanan darah pasien penyakit ginjal diabetes dan non-diabetes tanpa melihat ada tidaknya proteinuria, adalah < 130/80 mmHg. National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease memberikan panduan target tekanan darah dan beragam terapi untuk beragam derajat PGK (tabel 3). Pemilihan kombinasi obat sebaiknya mempertimbangkan komorbiditas seperti gagal jantung, pasca infark miokard, DM atau stroke. Penggunaan ACE inhibitor diketahui dapat memperlambat progresifitas PGK; dapat menurunkan hingga 50% peningkatan kadar kreatinin plasma, kematian, dan ESRD.12

Tabel 1.6 Target tekanan darah dan terapi farmakolohi/non-farmakologi12

4. Penurunan ProteinuriaPenderita PGK dengan mikroalbuminuria/proteinuria meski tanpa hipertensi, harus dikontrol dengan ACE inhibitor atau ARB. Pemberian obatobatan ini harus diikuti dengan pengawasan terhadap tekanan darah, kadar kalium dan kreatinin. Banyak studi menunjukkan bahwa mberian ACEi atau ARB dapat menurunkan progresifitas CKD. Target penurunan proteinuria diharapkan < 0.5 g/ hari.12

5. Pembatasan Asupan ProteinMasalah ini masih kontroversial. Meski sejumlah studi menunjukkan bahwa pembatasan asupan protein terbukti dapat memperlambat progresifitas PGK, hal ini berdampak menimbulkan masalah malnutrisi. Malnutrisi akan menurunkan tingkat daya tahan hidup (survival) penderita PGK. Asupan protein yang dianjurkan untuk semua pasien PGK dalah 0.8 g/kg bb./hari, 0.35 0.50 g. di antaranya berupa protein dengan nilai biologi tinggi. Pembatasan asupan protein menjadi 0.6 g/kg bb. per hari bila LFG < 25 ml/menit. Pembatasan dilakukan pada LFG < 60 ml/menit; bila di atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan. Pembatasan asupan protein ini berkaitan dengan pembatasan asupan fosfat untuk mencegah hiperfosfatemi. Kondisi hiperfosfatemi dapat meningkatkan risiko kematian akibat komplikasi kardiovaskular pada penderita CKD dan ESRD. Oleh karenanya, asupan fosfat per hari perlu dibatasi hanya 800 hingga 1.000 mg.12

6. Kontrol Kadar LipidHubungan dislipidemi dengan CKD belum sepenuhnya dipahami. Karena kondisi dislipidemi berhubungan erat dengan risiko penyakit kardiovaskuler, maka pemberian obat untuk mengontrol kadar lipid plasma perlu dilakukan. Target penurunan kadar LDL adalah < 100 mg/dL (< 2.6 mmol/L).12

7. Koreksi AnemiaMortalitas CKD akan makin tinggi apabila disertai anemia. Anemia umumnya terjadi pada penderita PGK derajat 3. Pemberian Erythropoietin Stimulating Agents (ESA) sebagai tata laksana anemia terbukti dapat menurunkan progresifitas PGK. Eritropoietin hendaknya mulai diberikan pada kadar hemoglobin (Hb) < 10 g/dL dengan tujuan pemeliharaan Hb pada kisaran 11 12 g/dL. Penelitian CHOIR (The Correction of Haemoglobin and Outcomes in Renal nsufficiency) mendapatkan dengan target Hb sampai 13.5 g/dL kejadian komplikasi kardiovaskular yang lebih banyak bila dibandingkan dengan target Hb yang lebih rendah. Hasil sama juga didapatkan oleh Singh dkk, dengan target Hb > 13 g/dL. 8. Hindari Obat Nefrotoksik Penggunaan obat-obatan seperti anti inflamasi non-steroid, antibiotik aminoglikosid, dan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi, sebaiknya dihindari pada penderita PGK.12

K. KOMPLIKASIPada CKD dapat terjadi beberapa komplikasi sebagai berikut:Tabel 1.7 Komplikasi CKD2DerajadPenjelasanGFR(ml/men/1,73m2)Komplikasi

1

Kerusakan ginjal dengan GFR normal 90-

2Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan60-89 TD mulai

3Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR sedang30-59 Hiperfosfatemia Hipokalsemia Anemia Hiperparatiroid Hiperosmosisteinemia

4Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR berat15-29 Manutrisi Asidosis metabolic Cenderung hiperkalemia Dislipidemia

5Gagal ginjal< 15 Gagal jantung Uremia

L. PROGNOSAPrognosis pasien dengan penyakit ginjal kronis tergantung dari derajat penurunan fungsi ginjal dan komplkaso yang terjadi. Penyebab utama kematian pada pasien dengan penyakit ginjal kronis adalah penyakit kardiovaskuler, tanpa harus berada pada penurunan GFR satge V.13 Sementara terapi penggantian ginjal dapat mempertahankan pasien tanpa batas waktu dan memperpanjang hidup, dan akan sangat memperbaiki kualitas hidup. Transplantasi ginjal akan meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan CKD stage V secara signifikan jika dibandingkan dengan pilihan terapi lainnya. Namun, hal ini terkait dengan peningkatan mortalitas jangka pendek (akibat komplikasi dari operasi).13 Untuk beberapa alasan, sekali ginjal telah rusak, mereka dapat terus menjadi lebih buruk selama beberapa bulan dan tahun, bahkan lama setelah penyakit yang menyebabkan kerusakan telah pergi. Hal ini lebih mungkin terjadi pada penderita dengan tekanan darah tinggi, dan jika terdapat banyak kebocoran protein ke dalam urin. Gagal ginjal yang memerlukan dialisis atau transplantasi ginjal untuk tetap hidup dikenal sebagai end-stage renal failure atau ESRF.14

Grafik 1.1 Grafik menunjukkan fungsi ginjal pasien selama beberapa tahun. Fungsi ginjalnya rusak parah pada awalnya, tapi dengan perawatan meningkat menjadi sekitar 30% dari yang normal, sehingga dia cukup baik. Sayangnya selama 5 tahun ke depan ginjal rusak perlahan-lahan memburuk, sehingga akhirnya ia membutuhkan dialisis. Ini adalah grafik kreatinin timbal balik, yang dapat membantu untuk menunjukkan bagaimana hal tersebut berkembang.14

DAFTAR PUSTAKA

1. Melody H. Chronic Kidney Disease (serial online) Last update Mar/21/2010. [cited Jun/30/2010,16.30]. Available from: URL: http://www.emedicinehealth.com 2. Ketut. S. Penyakit Ginjal Kronik, Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan IPD FKUI, Jakarta. 2006. Hal 581-5843. Pranawa, M.Yagiantoro, Chandra I. Djoko S. Nunuk M. M.Thatha, dkk. Penyakit Ginjal Kronis, Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK UNAIR RSU Dr. Soetomo Surabaya. Airlangga University Press, Surabaya. 2007. Hal 221-2294. Huriawati H, dkk, alih bahasa. Kamus Kedokteran Dorland. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2000. Hal 222, 23355. Kiersten M, Soren N, C.Craig T. Anatomy of the Kidney, In: Brenner & Rectors The Kidney 8th Edition. Saunders Elsevier, Philadelphia. 2008. p. 25-316. M.Adji D, Petrus A, alih bahasa. Spalteholz-Spanner Atlas Anatomi Manusia Bagian II Edisi 16. Hipokrates, Jakarta. 1994. Hal 2497. National Kidney Foundation. Chronic Kidney Disease (CKD) (serial online) Last update Mar/21/2010. [cited Jul/16/2010,18.56]. Available from: URL: http://www.kidney.org/kidneydisease/ckd/index.cfm 8. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, et all. Harrisons Manual of Medicine 17th Edition, International Edition. The McGraw Hill Companies. New York. 2009. p.794-7989. UK Natuional Kidney Federation. Chronic Kidney Disease (CKD) (serial online) Last update Apr/29/2009. [cited Jun/29/2010,16.45]. Available from: URL: http://www.kidney.org.uk/ 10. Yoyo. Chronic Kidney Disease (CKD) (serial online) Last update Des/27/2008. [cited Jul/16/2010,20.57]. Available from: URL: http://3rr0rists.com/medical/chronic-kidney-disease.html 11. Stefan S, Florian L. Color Atlas of Pathophysiology. Thieme, New York. 2000. p.9212. Adi F. Usaha Memperlambat Perburukan Penyakit Ginjal Kronik ke Penyakit Ginjal Stadium Akhir (serial online) Last update Mar/22/2010. [cited Jul/16/2010,20.57]. Available from: URL: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/pdf 13. Wikimedia Foundation. Chronic Kidney Disease (CKD) (serial online) Last update Jul/04/2010. [cited Jul/16/2010,20.57]. Available from: URL: http://wikipedia.com14. Andreas V. Chronic Renal Failure and its Progression (serial online) Last update Apr/15/2010. [cited Jul/16/2010,20.57]. Available from: URL: http://edren.com

23