RESPONSI

VK BERSALIN IRD RSUD Dr. SOETOMO

Oleh:

Dia Inda Amalia 011011178

Adelia Lavenialita H 011011237

Ridwan Yasin 011011020

Erwin Kurniawan 011011052

Wahyu Nur Faizah 011011117

Pembimbing

Dr. Ernawati, dr., Sp.OG(K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RSU DR. SOETOMO SURABAYA

2015

IDENTITAS

Nama : Ny. H

Umur : 40 tahun

Alamat : Donokarya, Surabaya

Pekerjaan : Pembantu rumah tangga

Tanggal MRS : 9 November 2015 jam 04.00 WIB

Tanggal pemeriksaan : 9 November 2015

No.RM : 12.45.51.99

Subyektif (Tanggal 9 November 2015)

Pasien kiriman BPM Farida (Sidotopo) dengan GIII P2002 UK 32/33 mgg THIU+

letkep+ PPI. Riwayat trauma disangkal, berhubungan suami istri disangkal.

Pasien mengatakan 1 bulan ini sering anyang-anyangan.

HPHT : 27-03-2015

TP : 01-01-2015

UK : 32/33 mg

PAN : PKM sumbu Nyamplungan 2x Normal

BPM Farida Sidotopo 3x Normal

RIWAYAT PERSALINAN

1. 9 bulan/Spt.B/BPM/laki-laki/3000 g/13 tahun

2. 9 bulan/Spt.B/BPM/perempuan/3500 g/10 tahun

3. Hamil ini

Menikah 1x selama 20 tahun

Riwayat KB : Suntik 1 bulan, terakhir tahun 2013

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kencing manis, darah tinggi, maupun alergi disangkal

RIWAYAT PERJALANAN SINGKAT

Bulan Mei 2015

Pasien terlambat haid namun tidak memeriksakan diri kemanapun.

Bulan Juni 2015

Pasien memeriksakan kehamilan ke PKM Sumbu Nyamplungan, saat itu

dikatakan kehamilan normal.

Tanggal 1 Oktober 2015

Pasien periksa kehamilan ke BPM Farida Sidotopo, dilakukan pemeriksaan USG

oleh dr. Indra P. K, Sp.OG dengan hasil pemeriksaan : TD = 98/60 mmHg

USG : Letsu/T/H/♂

BPD 69 ~ 27 mgg

Placenta Corpus/Ketuban cukup

Tanggal 9 November 2015 pkl. 03.00

Pasien memeriksakan diri ke BPM Farida, oleh karena kenceng kenceng sejak 3

hari yang lalu, dilakukan pemeriksaan dengan hasil :

TD : 117/62 N : 80 kali/mnt

TFU : 26 cm DJJ : 150 kali/mnt His : 3x/25”

VT : Ø seujung jari/tidak teraba bagian terendah janin.

Pasien didiagnosis dengan GIIIP2-2 32/33 mgg THIU + PPI Rujuk RS oleh

karena resiko bayi kecil

Tgl. 09 November 2015 Pkl. 04.00

Pasien tiba di RSDS

PEMERIKSAAN FISIK (9 November 2015 jam 0400)

Status Umum

Kesadaran Compos Mentis

TD 110/60 mmHg N 88x/m RR 20x/m T 36,4 C

BB = 46 kg, TB = 151 cm, BMI = 20,17

Kepala/leher: anemis (-) icterus (-) cyanosis (-) dyspneu (-)

Thorax: simetris, retraksi (-)

paru : vesikuler/vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

cor : Suara 1/ suara 2 normal, murmur - / gallop -

Abdomen : hepar dan lien sulit dievaluasi

Ekstremitas : akral hangat kering merah, edema -/-

Status Obstetri

TFU : 26 cm

Letak : kepala

DJJ ( 12-12-12)

HIS (+)

Pemeriksaan Dalam

VT 1 cm / 25%/kepala/Ket (+)/H I

LABORATORIUM (9 November 2015)

Hematolo gi

Hb 10,1

WBC 6800

PLT 436.000

HCT 29,4

USG Kamar bersalin

Kepala/Tunggal/Hidup

BPD 8,04 32/33 mg

HC 30,3 31/32 mg

AC 28,39 32/33 mg

FL 5,99 31/32 mg

EFW 1803 g

Placenta Fundus/Gr II/Ket cukup

DIAGNOSIS

GIII P2002 32/33 mgg THIU + Letak Kepala + PPI + U > 35 th + Primitua

sekunder + TBJ 1700 g

PLANNING

Diagnosis

• PDx : USG, DL, UL, FH, GDA, HbsAg

Terapi

Bed rest

Cek Swab vagina

Nifedipin 2x30 mg selang 8 jam, dilanjutkan 3x20 mg selama 2x24 jam

Inj. Dexamethasone 2x6 mg IM selama 2x24 jam

Bila 2 x 24 jam tak inpartu, HIS (-) DJJ (+) baik pro KRS kontrol PH 1

sesuai jadwal

Monitoring

• Keluhan pasien, vital sign, his dan DJJ

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 9 November 2015 jam 15.00

S: Kenceng-kenceng masih terasa

O: Status umum

Kesadaran compos mentis, a-i-c-d-

TD 110/70 N 84 RR 18 t 36,7

c/p dbn

Status obstetrri

DJJ 12-13-12

His (-)

Letak kepala

A: GIII P2002 32/33 mgg THIU + Letak Kepala + PPI + U > 35 th + Primitua

sekunder + TBJ 1700 g

P:

Bed rest

Tunggu hasil swab vagina

Tokolitik nifedipin sesuai adwal

Injeksi dexamethason sesuai jadwal

Bila 2x24 jam his (-) DJJ baik gerak janin baik pro KRS kontrol poli

sesuai jadwal

Mx keluhan/VS/DJJ/His

Tanggal 10 November 2015

S: Kenceng-kenceng tidak ada

O: Status umum

Kesadaran compos mentis, a-i-c-d-

TD 110/70 N 84 RR 18 t 36,7

c/p dbn

Status obstetrri

DJJ 12-13-12

His (-)

Letak kepala

Hasil swab vagina

WBC 2-8/lp

RBC negatif

Clue cell negatif

Yeast cell positif

Gram negatif ; diplococcus negatif

Gram positif coccus negatif

Mobiluncus like 0/lp

Bacteroides like >30/lp

Lactobacillus like 5-30/lp

Nugent score 5

Kesimpulan :

1. Tidak ditemukan vaginitis candida

2. Tidak ditemukan vaginitis neisseria

3. Tidak ditemukan vaginitis streptococcus/staphylococcus

4. Ditemukan intermediete bacterial vaginosis

A: GIII P2002 32/33 mgg THIU + Letak Kepala + PPI + U > 35 th + Primitua

sekunder + TBJ 1700 g

P:

Bed rest

Tokolitik nifedipin sesuai adwal

Injeksi dexamethason sesuai jadwal

Bla 2x24 jam his (-) DJJ baik gerak janin baik pro KRS kontrol poli sesuai

jadwal

Vulva hygiene

Mx keluhan/VS/DJJ/His

Tanggal 11 November 2015

S: Kenceng-kenceng tidak ada. Gerak janin aktif

O: Status umum

Kesadaran compos mentis, a-i-c-d-

TD 110/70 N 88 RR 18 t 36,5

c/p dbn

Status obstetrri

DJJ 12-12-11

His (-)

Letak kepala

A: GIII P2002 32/33 mgg THIU + Letak Kepala + PPI + Post pematangan paru +

U > 35 th + Primitua sekunder + TBJ 1700 g

P:

Pro KRS, kontrol poli hamil 1 minggu