MAKALAH ROLE PLAY RONDE KEPERAWATANMATA AJAR MANAJEMEN KEPERAWATANDI RUANG RAWAT INAP CEMPAKA 3 RSUD LOEKMONO HADI KUDUS

DISUSUN OLEH :

ADE BRYAN TEGUH (14.8.001)ADITYA AMRU ABDULLAH (14.8.002)AGUNG NUGROHO(14.8.003)AGYL PRIMASTUTI (14.8.004)AHMAD JUPRI(14.8.005)AHMAD SETIAWAN(14.8.006)ALBERTRIA CANDRI LALU(14.8.007)AMELIA(14.8.008)ANASTASYA TAE NEONLIU(14.8.009)

PROGRAM STUDI PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA HUSADA2014/2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME karena atas berkat dan rahmat-Nya yang telah diberikan, penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah yang berjudul Ronde Keperawatan dengan lancar dan tepat waktu.Makalah ini disusun bertujuan untuk memenuhi tugas Stase Manajemen Keperawatan. Dalam penyusunan makalah ini penulis melewati proses bimbingan dengan dosen pembimbing/Fasilitator. Ucapan terima kasih penulis haturkan kepada ibu Ns. Windyastuti.,S.Kep dan Ns. Rista Apriana.,S.Kep selaku dosen pembimbing serta Seno Hartono S.Kep.Ners sebagai Fasilitator dalam pelaksanaan kegiatan Small Group Discussion (SGD) yang telah memberikan masukan serta bimbingan kepada penulis sehingga tersusunnya makalah ini.Penulis berusaha menyusun makalah ini dengan sebaik mungkin, tetapi suatu karya tidaklah lepas dari sebuah kekurangan sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi penyempurnaan makalah ini.Kudus, 24 Februari 2015

Kelompok 1

DAFTAR ISI

Cover Dalam iKata Pengantar iiDaftar Isi iiiBAB 1 PENDAHULUAN 1 1.1 Latar Belakang 11.2 Tujuan 2BAB 2 TINJAUAN TEORI 32.1 Pengertian ronde keperawatan 32.2 Manfaat 32.3 Tujuan 32.4 Kriteria Pasien 42.5 Metode 42.6 Peralatan 42.7 Langkah-langkah 52.8 Peran anggota tim 62.9 Kriteria Evaluasi 72.10 Proposal Ronde 9 BAB 3 PENUTUP 144.1 Kesimpulan 144.2 Saran 143 DAFTAR PUSTAKA15LAMPIRAN 16Lampiran 116Lampiran 2 38Lampiran 2 39

BAB 1PENDAHULUAN

A. Latar belakangRonde keperawatan merupakan bentuk dari pelaksanaan Model Asuhan Keperawatan dengan metode Keperawatan Primer, dan metode pemberian pelayanan keperawatan yang harus ditingkatkan dan dimantapkan. Ronde keperawatan ditujukan untuk menggali dan membahas lebih mendetail mengenai masalah keperawatan yang ditemukan pada pasien sehingga dengan adanya ronde keperawatan diharapkan dapat memecahan masalah melalui berpikir kritis berdasarkan konsep asuhan keperawatan (Nursalam, 2014).Selama ini, ronde keperawatan jarang dilakukan di ruang rawat Inap Lantai 4 RSUA.maka dari itu kami mencoba menerapkan proses ronde keperawatan agar tetap terus dilaksanankan secara berkesinambungan.Ronde keperawatan adalah sarana perawat untuk membahas masalah keperawatan dengan melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan, konsultan keperawatan, serta divisi terkait (medis, gizi, rehabilitasi medik, dan sebagainya). Ronde keperawatan juga merupakan suatu lahan belajar bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan kognitif, afektif dan psikomotor. Kepekaan serta berpikir kritis perawat akan tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori secara langsung pada kasus nyata. Dalam pelaksanaan ronde juga akan terlihat kemampuan perawat dalam melaksanakan kerja sama dengan tim kesehatan yang lain guna mengatasi masalah kesehatan yang terjadi pada klien (Nursalam, 2011).Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kelompok 6 akan mengadakan kegiatan role play ronde keperawatan di kelas selama proses pembelajaran manajemen dengan materi ronde keperawatan berlangsung.

B. Tujuan 1. Tujuan Umum : Pelaksanaan ronde keperawatan menjadikan mahasiswa mampu menyelesaikan masalah pasien dengan berpikir kritis.2. Tujuan khusus :Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu :a. Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematisb. Meningkatkan kemampuan validasi data pada klienc. Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana asuhan keperawatand. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien dan berbasis pada hasil penelitian terkini.e. Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja ronde.f. Menumbuhkan kemampuan berdiskusi dengan tenaga kesehatan lainnya.C. Manfaat1. Bagi Pasien :a. Membantu menyelesaikan masalah pasien sehingga mempercepat masa penyembuhan.b. Memberikan perawatan secara profesional dan efektif kepada pasien.c. Memenuhi kebutuhan pasien2. Bagi Perawat :a. Meningkatkan kognitif dan afektif dan psikomotor perawat.b. Meningkatkan kerjasama antar timc. Menciptakan kerja perawat profesional.3. Bagi rumah sakit :a. Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.b. Menurunkan lama hari perawatan pasien.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Ronde Keperawatan 1. Pengertian Ronde KeperawatanRonde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah kepeerawatan pasien yang dilakukan oleh perawat selain itu melibatkan pasien dalam membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Saat saat dalam kasus tertentu ronde keperawatan dilaksanakan oleh perawat primer dan atau konselor, kepala ruangan, perawat pelaksana yang perlu juga melibatkan seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam,2002 dalam Nursalam 2011).Ronde memiliki ciri-ciri:a. Pasien dilibatkanb. Keluarga pasien dilibatkanc. Pasien adalah focus kegiatand. PA, PP dan konselor melakukan diskusi bersamae. Konselor memfasilitasi kreatifitasf. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA, PP dalam meningkatkan kemampuan mengatasi masalah.2. Manfaata. Masalah pasien dapat teratasib. Kebutuhan pasien dapat terpenuhic. Terciptanya komunitas keperawatan yang professionald. Terciptanya kerjasama antar tim kesehatane. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar3. Tujuana. Tujuan umumMenyelesaikan masalah pasien melalui berpikir kritisb. Tujuan khusus1) Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sitematis 2) Meningkatkan kemampuan validasi data pasien3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.4) Menumbuhkan pikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien5) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatn6) Meningkatkankemampuan justifikasi7) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.4. Kriteria pasiena. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan.b. Pasien dengan kasus baru atau langka5. MetodeDiskusi6. Peralatan a. Sarana diskusi: buku, pulpenb. Status/dokumentasi keperawatanc. Materi yang disampaikan secara lisan

7. Langkah-langkah kegiatan ronde keperawatan

PP

Tahap Praronde

Penetapan pasien

Persiapan pasien :Inform consentHasil pengkajian/validasi data

Tahap Pelaksanaan di Nurse StationApa diagnosis keperawatan?Apa data yang mendukung?Bagaimana intervensi yang sudah dilakukan?Apa hambatan yang ditemukan?Penyajian masalah

Tahap Ronde di Bed KlienValidasi data

PP, konselor, KARU

Lanjutan diskusi di nurse station

Tahap Pasca Ronde

Lanjutan diskusi kesimpulan dan rekomendasi

Keterangan : 1. Pra rondea. Menentukan kasus dan topic (masalah yang tidak teratasi dan masalah yang langka).b. Menentukan tim ronde.c. Mencari sumber atau literature.d. Membuat proposal.e. Mempersiapkan pasien : inform consent dan pengkajian.f. Diskusi tentang diagnosis keperawatan data yang mendukung asuhan keperawatan yang dilakukan serta segala hambatan yang terjadi.2. Pelaksanaan rondea. Penjelasan pasien tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan atau telah dilaksanankan dan memilih prioritas yang perlu didiskusikan.b. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut.c. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan.3. Pasca rondea. Evaluasi, revisi dan perbaikanb. Kesimpulan dan rekomndasi penegak diagnosis, intervensi keperawatan selanjutnya.8. Peran masing-masing anggota timKegiatan ronde merupakan kegiatan menyelesaikan masalah pasien oleh perawat dengan melibatkan keluarga pasien, berbagai tim kesehatan lainya. Perawat memiliki perannya masing-masing agar kegiatan ronde ini berjalan lancar.

Table 2.1 Peran anggota timNoPerawatPeran

1Perawat primera. Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasienb. Menjelaskan diagnosis keperawatanc. Menjelaskan intervensi yang dilakukand. Menjelaskan hasil yang didapate. Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambilf. Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji

2Perawat konselora. Memberi justifikasib. Memberi reinforcementc. Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta rasional tindakand. Mengarahkan dan koreksie. Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari.

9. Kriteria evaluasia. Struktur :1) Persyaratan administrative (informd consent, alat dan lainya)2) Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan3) Persiapan dilakukan sebelumnya.b. Proses1) Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir2) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditetapkanc. Hasil 1) Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan2) Masalah pasien daapt teratasi3) Perawat dapat:a) Menumbuhkan cara berpikir yang kritisb) Meningkatkan cara berpikir yang sitematisc) Meningkatkan kemampuan validitas data pasiend) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatane) Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasienf) Meningkatkan kemampuan memodifikasi asuhan keperawatang) Meningkatkan kemampuan justifikasih) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja (nursalam, 2014)

B. PROPOSAL RONDE KEPERAWATANTopik: Diabetes melitus Sasaran: Tn MHari/tanggal: Kamis, 26 Februari 2015Waktu: 09.00Tujuan 1. Tujuan UmumMenyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi yaitu 2. Tujuan Khususa. Menjastifikasi masalah yang belum teratasib. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim kesehatan lainc. Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasiend. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasienSasaranTn M beserta keluargaMateri (Masalah Ronde)Pembahasan mengenai luka gangren klien yang masih mengeluarkan pus yang sudah dilakukan perawatan selama 3 hari dan GDS 386 mg/dl tidak mengalami perbaikan sudah dilakukan tekni rawat luka yang aseptik dan medikamentosa selama perawatan, pengamatan sebelum ronde selama 3 hari. Sehingga muncul diagnosa Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan ada luka pada tangan kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik.PengkajianNama pasien Tn. M, berjenis kelamin laki-laki, Umur 50 tahun, dengan diagnosa Medis DM dengan Gangren. Keluhan Utama saat ini pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya tidak sembuh-sembuh. Pasien mengungkapkan luka terjadi sejak 2 minggu yang lalu SMRS dan tidak diketahui penyebabnya. Pasien mengungkapkan ia menderita DM sejak 10 tahun yang lalu dan pernah dirawat di RS dengan DM. pasien tidak pernah lagi minum obat DM lagi dan tidak pernah kontrol. Pasien mengungkapkan saat dirawat, pasien tidak pernah dijelaskan tentang perawatan luka pada DM.telah dilakukan pemeriksaan fisik :A. Status Kesehatan Umum1. Kesadaran : komposmentis2. GCS : 4-5-63. TD :140/80 mmHg4. Nadi:80 x/menit5. Respirasi:24 x/menit6. Temp:37,5 0CB. Pemeriksaan persistem (B1-B6)1. Breathing : -2. Blood: -Inspeks: kulit kaki pucatPalpasi: pulsasi arteri darah pedis posterior menurun, CRT > 3 detik, akral dingin3. Brain : Penurunan sensasi rasa pada kaki4. Bowel : Mual muntah (-), BAB 2x sehari5. Bladder : -6. Bone : Inspeksi :Kulit kering, terdapat ulkus pada tangan kanan, diameter luka 7 cm, luka tampak kotor, terdapat pus dan jaringan nekrotik, berbau. Palpasi :Turgor kulit jelek.C. Pemeriksaan PenunjangGDS:386 mg/dlKultur:Enterobacter aerogenesLeukosit:15,5 x 10 9/LTrombosit:280 x 109/L (normal 150 x109/L 450 x109/L ) MetodeDiskusiMedia 1. Dokumen/status pasien2. Sarana diskusi:kertas dan pulpen3. Materi yang disampaikan secara lisanKegiatan Ronde KeperawatanWaktu Tahap Kegiatan Pelaksana Kegiatan pasienTempat

1 hari sebelum RondePra-rondePraronde.1. Menetukan kasus dan topic2. Menentukan tim ronde3. Menentukan literature4. Membuat proposal5. Mempersiapkan pasien6. Diskusi pelakasanaanPerawat Primer, KARU-

5 menitRonde Pembukaan.1. Salam pembuka2. Memperkenalkan tim ronde3. Menyampaikan identitas dan masalah pasien4. Menjelaskan tujuan rondeKepala ruangan-

30 menitPenyajian masalah.1. Memberikan salam dan memperkenalkan pasien kepada tim ronde2. Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien3. Menjelaskan masalah pasien, tindakan yang telah dilakukan, serta menetapkan prioritas untuk didiskusikan dan mendiskusikan masukan atau tambahan dari PP lain atau dari tim medis.Validasi data.4. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan 5. Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut.PP

Karu, PP, Perawat Konselor-

Memberikan respon dan menjawab pertanyaan Nurse station

Ruang Perawatan

6. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan7. Menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkanKaru

Evaluasi Pasca-ronde1. Evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatan dan disiplin terkait2. Penutup Karu, Supervisor, Perawat KonselorNurse station

Kriteria Evaluasi1. Struktura. Ronde keperawatan dilakasanakan di ruang b. Peserta perawat ronde keperawatan hadir ditempat keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatanc. Persiapan dilakukan sebelumnya.2. Proses.a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai akhirb. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan3. Hasila. Pasien puas dengan hasil kegiatanb. Masalah pasien dapat teratasic. Perawat dapat:1) Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis2) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien3) Meningkatkan kemampuan menetukan diagnose keperawatan. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada pemasalah pasien4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan5) Meningkatkan kemampuan justifikasi6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerjaPengorganisasian1. Kepala ruangan: Yeny Rachmawati S.Kep.Ns2. PP I: Deby S. S.Kep.NsPP II: Tia Kumala S.Kep,Ns3. PA I: Sri Mulia Astuti. Amd.KepPA II: Isnaeni M Amd.Kep4. Tim Gizi: Annisa Qurniawati5. Dokter: dr. Saverinus

BAB 3PENUTUP

3.1 SimpulanRonde keperawatan berguna untuk menggali dan membahas lebih mendetail mengenai masalah keperawatan bersama tim medis lainya dengan melibatkan pasien dan kelurga dalam memecahkan masalah pasien. Ronde keperawatan memiliki ciri-ciri 1. Pasien dilibatkan2. Keluarga pasien dilibatkan3. Pasien adalah focus kegiatan4. PA,PP dan konselor melakukan diskusi bersama5. Konselor memfasilitasi kreatifitas6. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA,PP dalam meningkatkan kemampuan mengatasi masalah.Ronde keperawatan memiliki beberapa manfaat yaitu :1. Masalah pasien dapat teratasi2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi3. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional4. Terciptanya kerjasama antar tim kesehatan5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar3.2 SaranRonde keperawatan merupakan proses pemecahan masalah yang bisa diandalkan. Bila perawat menemui kesulitan memecahkan masalah atau kemajuan kesehatan pasien yang kurang memuaskan, ronde keperawatan ini merupakan langkah yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Medica Aesculpalus FKUI : JakartaBhavsar, Abdhish . 2012. medscape reference, diabetic Retinopathy ,(http://emedicine.medscape.com/article/1225122-overview) akses : 28 September 2012

Carpenito, L. J. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis (9ed.). Jakarta: EGC.Elizabeth J. Corwin. 2008. Buku Saku Patofisiologi. EGC. JakartaGreenspan&Baxter. (2000). Endokrinologi Dasar Dan Klinik (4ed.). Jakarta: EGC.nursalam. (2014). manajemen keperawatan. jakarta: salemba medika.Silvia, Price & Lorraine M (2003). Patofisiologi : Konsep klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta

Lampiran 1

A. Asuhan keperawatan diabetes melitus1. Definisi Diabetes MelitusDiabetes Melitus adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitasbiologis dari insulin (atau keduanya) (Greenspan & Baxter, 2000)2. Klasifikasi Menurut Greenspan & Baxter (2000), klasifikasi Diabetes Melitus dibagi menjadi 2 yaitu:a. DM tipe 1 (Tergantung insulin)Merupakan bentuk diabetes millitus yang berat dan disertai ketosis pada kasus-kasus yang tidak ditangani. Sekitar 10-20% kasus diabetes di Amerika Utara dan Eropa adalah tipe tergantung insulin. Tipe ini merupakan gangguan katabolik dimana tidak ada insulin dalam sirkulasi, glukagon plasma meningkat, dan sel-sel pankreas gagal berespon terhadap semua rangsang insulinogenik yang telah diketahui. Tanpa adanya insulin, ketiga jaringan sasaran utama insulin (hati, otot, lemak) tidak hanya gagal mengambil zat-zat gizi yang telah diabsorpsi sebagai mana mestinya, bahkan juga terus melanjutkan mengeluarkan glukosa, aam amino, dan asam lemak ke dalam aliran darah dari depot cadangannya masing-masing. Lebih jauh, perubahan dalam metabolisme, lemak mengarah pada pembentukan dan akumulasi benda-benda keton.b. DM tipe II (tidak bergantung pada insulin)Diabetes tipe 2 merupakan tipe diabetes yang lebih umum dengan jumlah penderita yang lebih banyak dibanding tipe 1. Penderita tipe 2 mencapai 90-95% dari keseluruhan penderita diabetes. DM tipe ini tidak disebabkan karena kurangnya sekresi insulin tetapi disebabkan karena sel-sel sasaran insulin gagal atau tak mampu merespon insulin secara normal. Keadaan ini lazim disebut resistensi insulin. Resistensi insulin banyak terjadi di negara-negara maju sebagai akibat dari obesitas, gaya hidup kurang gerak, penuaan.Selain resistensi insulin, pada penderita Tipe 2 juga bisa muncul gangguan sekresi insulin dan produksi glukosa hepatik yang berlebihan. Namun demikian tidak terjadi pengrusakan sel-sel beta langerhans secara autoimun sebagaimana yang terjadi pada tipe 1. Dengan demikian defisiensi fungsi insulin pada penderita Tipe 2 hanya bersifat relatif.3. Komplikasi Diabetesa. Komplikasi Akut Menurut Anies (2006)1) Hipoglikemia: keadaan penurunan kadar glukosa darah dengan gejala berupa gelisah, tekanan daraah turun, lapar, mual, lemah, lesu, keringat dingin, gangguan menghitung sederhana, bibir dan tangan gemetar, sampai koma.2) Hiperglikemia: keadaan kelebihan gula darah yang biasanya disebabkan karena makan yang berlebihan, stress emosional, penghentian obat DM secara mendadak. Gejalanya berupa penurunan kesadaran serta kekurangan cairan (dehidrasi). Komplikasi karena hiperglikemia terdiri dari ketoasidosis diabetic (KAD), koma hiperosmolar hiperglikemi non ketosis (KHONK), asidosi laktat.b. Komplikasi Kronis1) Makrovaskulera) Penyakit pembuluh darah jantung (Penyakit Jantung Koroner)Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh penyempitan arteri koroner, mulai dari terjadinya aterosklerosis (kekakuan arteri) maupun yang sudah terjadi penimbunan lemak atau plak (plague) pada dinding arteri koroner, baik disertai gejala klinis atau tanpa gejala sekalipun (Kabo, 2008).Menurut Sudoyo (2009), dasar terjadinya resiko penyakit jantung koroner pada penderita DM belum diketahui secara pasti. Dari hasil penelitian didapatkan kenyataan bahwa :(1) Angka kejadian sterosklerosis lebih tinggi pada pasien DM dibanding populasi non DM.(2) Pasien DM mempunyai resiko tinggi untuk mengalami trombosis, penurunan fibrinolisis dan peningkatan respon inflamasi.(3) Pada pasien DM terjadi glikosilasi protein yang akan mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah.Menurut Sudoyo (2009), Etiologi dan Patofisiologi sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolik pada pasien DM dapat terjadi akibat:(1) Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endotel melalui berbagai mekanisme antara lain:(a) Hiperglikemia kronik menyebabkan glikosilasi non enzimatik dari protein dan makromolekul seperti DNA, yang akan mengakibatkan perubahan sifat antigenik dari protein dan DNA. Keadaan ini akan menyebabkan perubahan teklana intravaskuler akibat gangguan keseimbangan nitrat oksida (NO) dan prostaglandin.(b) Hiperglikemia meningkatkan aktivasi PKC intraseluler sehingga akan menyebabkan gangguan NADPH pool yang akan menghambat produksi NO.(c) Overekspresi growth factors meningkatkan proliferasi sel endotel dan otot polos pembuluh darah sehingga akan terjadi neovaskularisasi.(d) Hiperglikemi akan meningkatkan sintesis diacylglyerol (DAG) melalui jalur glikolitik. Peningkatan konsentrasi DAG akan meningkatkan aktivitas PKC. Baik DAG maupun PKC berperan dalam memodulasi terjadinya vasokontriksi.(e) Sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stress oksidatif. Keadaan hipergliemia akan meningkatkan tendensi untuk terjadinya stress oksidatif dan penigkatan oxidized lipoprotein terutama samll dense LDH-cholesterol (oksidized LDL) yang lebih bersifat aterogenik. Disamping itu peningkatan konsentrasi asam lemak bebas dan keadaan hiperglikemia dapat meningkatkan oksidasi fosfolipid dan protein.(f) Hipergliemia akan disertai dengan tendensi protrombotik dan agregasi pletelet. Keadaan ini akan berhubungan dengan beberapa faktor antara lain penurunan produksi NO dan penurunan aktivitas fibrinolitik akibat peningkatan konsentrasi PAI-1. Di samping itu pada DM tipe 2 terjadi peningkatan aktivitas koagulasi akibat pengaruh berbagai faktor seperti pembentukan advanced glycosylation an products (AGEs) dan penurunan sintesis heparin sulfat.(g) Resistensi Insulin dan HiperinsulinemiaAdanya reseptor terhadap insulin yaitu IGF-I dan IGF-II pada sel-sel pembuluh darah besar dan kecil dengan karakteristik ikatan yang sama dengan yang ada pada sel-sel lain. Peneliti ini menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF-II pada sel endotel terbukti berperan secara fisiologik dalam proses terjadinya komplikasi vaskular pada pasien DM.(h) HipermilinemiAmilin atau disebut juga Islet Amyloid Polypeptide (IAPP) merupakan polipeptida yang mempunyai 37 gugus asam amino, disintesis dan disekresi oleh sel-sel beta pankreas bersama-sama dengan insulin. Jadi keadaan hiperinsulinemi akan disertai dengan hiperamilinemi dan sebaliknya bila terjadi penurunan konsentrasi insulin akan disertai pula dengan hipoamilinemi.(i) InflamasiDalam beberapa tahun terakhir, terbukti bahwa inflamasi tidak hanya menimbulkan komplikasi sindrom koroner akut, tetapi juga merupakan penyebab utama dalam proses terjadinya dan progresivitas aterosklerosis..(j) Trombosis/FibrinolisisDiabetes melitus akan disertai dengan keadaan protrombotik yaitu perubahan-perubahan proses trombosis dan fibrinolisis. Kelainan ini disebabkan karena adanya resistensi insulin terutama yang terjadi pada pasien DM tipe 2.(k) DislipidemiaDislipidemia ini akan menimbulkan stres oksidatif umum terjadi pada keadaan resistensi insulin/sindrom metabolik dan DM tipe 2. Keadaan ini terjadi akibat gangguan metabolisme lipoprotein yang sering disebut sebagai lipid triad, meliputi peningkatan konsentrasi VLDL atau trigliserida, penurunan konsentrasi kolesterol HDL, Terbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat aterogenik.b. HipertensiHipertensi merupakan salah satu faktor dalam resistensi insulin/sindrom metabolik dan sering menyertai DM tipe 2. Sedangkan pada pasien DM tipe 1, hipertensi dapat terjadi bila sudah ditemukan tanda-tanda gangguan fungsi ginjal yang dtandai dengan mikroalbuminuri. Adanya hipertensi akan memperberat endotel dan meningkatkan resiko Penyakit Jantung koroner. Hipertensi disertai dengan peningkatan stress oksidatifdan aktifitas spesies oksigen radikal, yang selanjutnya akan memediasi terjadinya kerusakan pembuluh darah akibat aktifitas Ang II dan penurunan aktivitas enzim SOD, Sebaliknya glukotoksisitas akan menyebabkan peningkatan aktivitas RAAS sehingga akan meningkatkan resiko terjadinya hipertensi. Penelitian terbaru mendapatkan adanya penigkatan konsentrasi amilin (hiperamilinemia) pada individu yang mempunyai riwayat keluarga hipertensi dan dengan resistensi insulin.c. HiperhomosisteinemiaPada pasien DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2 ditemukan poimorfisme gen dari enzim methylene tetrahydrofolate reductase yang dapat menyebabkan hiperhomosisteinensi. Polimorfisme gen ini terutama terjadi pada pasien yang kekurangan asam folat di dalam dietnya. Hiperhomosisteinensi terutama mengalami peningkatan bila terjadi gangguan fungsi ginjal. Peningkatan konsentrasi homosistein biasanya menyertai penurunan laju filtrasi glomerulus. Hiperhomosisteinemi dapat menyebabkan inaktivasi nitrat oksida melalui hambatannya terhadap ekspresi gluthatione perixidase (GPx).4. Manifestasi KlinisMenurut Sudoyo (2009), Pada pasien DM penyakit jantung koroner dapat memberikan manifestasi klinis berupa iskemi atau infark miokard kadang-kadang tidak disertai dengan nyeri dada yang khas (angina pektoris). Keadaan ini dikenal dengan Silent Myocardial Ischaemia atau Silent Myocardial Infarction (SMI). Terjadinya SMI pada pasien DM diduga disebabkan karena:a. Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri.b. Penurunan konsentrasi endorphin.c. Neuropati perifer yang menyebabkan denervasi sensorik.5. DiagnosisMenurut Sudoyo (2009), diagnosis penyakit jantung koroner pada pasien Diabetes Melitus ditegakkan berdasarkan:a. Anamnesis dan pemeriksaan fisikb. Pada pasien DM tipe 1, yang umunya datang tanpa disertai faktor-faktor resiko tradisional, lamanya mendeita DM dapat dijadikan sebagai prediktor penting terhadap timbulnya penyakit jantung koroner. Karena DM tipe 1 sering terjadi pada usia muda, penyakit jantung koroner dapat terjadi pada usia antara 30 sampai 40 tahun. Sebaliknya pada pasien DM tipe 2 sering disertai dengan berbagai faktor resiko, dan PJK biasanya terjadi pada usia 50 tahun ke atas. Sering kali DM baru terdiagnosis pada saat pasien datang dengan keluhan angina, infark miokard atau payah jantung. Sedangkan pada pasien DM dengan SMI, gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti mudah capek, dyspnoe deffort atau dispepsia.c. Pemeriksaan laboratorium terdiri atas:1) Darah Rutin2) Konsentrasi gula darah puasa3) Profil Lipid: kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, Trigliserida4) Enzim-enzim jantung5) C-reactive protein (CRP)6) Mikroalbumineri atau proteinuri7) Elektrokardiografi8) Uji latih (treadmill test)9) Pemeriksaan foto dada10) Ekokardiografi11) Pemeriksaan standar yang disarankan (golden standard) adalah angiografi koroner (kateterisasi)The American Diabetes Association (2009) merekomendasikan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:1) Elektrokardiografi (EKG) sebagai pemeriksaan awal terhadap setiap pasien DM.2) Uji latih (treadmill test) dilakukan terhadap pasien DM dengan:a) Gejala-gejala angina pektorisb) Dyspnoe deffortc) Gejala gastrointestinald) EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi atau infark miokard e) Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis f) Disertai adanya 2 atau lebih faktor-faktor risiko kardiovaskuler sebagai berikut: kolesterol total 240 mg/dl, kolesterol LDL 160mg/dl, kolesterol HDL 35mg/dl, tekanan darah >140/90 mmHg, merokok, riwayat keluarga menderita PJK, mikroalbuminuria atau proteinuria.6. PenatalaksanaanMenurut Sudoyo (2009), berdasarkan rekomendasi ADA, penatalaksanaan terhadap semua pasien DM terutama ditujukan terhadap penurunan resiko kardiovaskuler secara komprehensif, yaitu meliputi:a. Pengobatan hiperglikemia, dengan diet, obat-obat hipoglikemiak oral atau insulinb. Pengobatan terhadap dyslipidemiac. Pemberian aspirind. Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai tekanan darah < 130/80 mmHg dengan ACE inhibitor, angiotensin receptor blockers (ARB) atau penyekat dan diuretice. Menasehati pasien untuk berhenti merokok

B. Asuhan KeperawatanContoh kasusTuan Yuda berusia 50 tahun dirawat dengan diagnosa DM. (DM sejak 10 tahun yang lalu). Terdapat luka atau ulkus pada telapak kaki kiri dan jari-jarinya, keadaan luka tampak kotor, kehitaman, berbau, terdapat nanah/pus. Pasien mengungkapkan luka timbul sejak 2 minggu yang lalu, dan pasien tidak mengetahui penyebab timbulnya luka. Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh padahal sudah diobati dengan obat serbuk yang dibeli dari toko jamu tradisional sebelum dirawat di RS. Sudah dirawat di rawat inap lantai 4 RSUA selama seminggu namun tak kunjung ada perbaikan pada lukanya. Memasuki hari ke 21 luka masih terdapat pus/nanah. 1. Pengkajian Keperawatana. Anamnesa1) Nama:Tn. Y2) Jenis Kelamin:laki-laki3) Umur:50 tahun4) Alamat:Desa X Surabaya5) Pekerjaan:buruh pabrik6) Diagnosa Medis:DM dengan Gangren7) Keluhan Utama: Pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya tidak sembuh-sembuh8) Keluhan Penyakit Sekarang: Pasien mengungkapkan luka terjadi sejak 2 minggu yang lalu dan tidak diketahui penyebabnya. 9) Keluhan Penyakit DahuluPasien mengungkapkan ia menderita DM sejak 10 tahun yang lalu dan pernah dirawat di RS dengan DM. pasien tidak pernah lagi minum obat DM lagi dan tidak pernah kontrol. Pasien mengungkapkan saat dirawat, pasien tidak pernah dijelaskan tentang perawatan luka pada DM.10) Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengungkapkan ibu pasien juga menderita DM.11) Riwayat Psikososial:-b. Pemeriksaan Fisik Status Kesehatan Umum7. Kesadaran : komposmentis8. GCS : 4-5-69. TD :140/80 mmHg10. Nadi:80 x/menit11. Respirasi:24 x/menit12. Temp:37,5 0CPemeriksaan persistem (B1-B6)1. Breathing :-2. Blood : -Inspeks : kulit kaki pucatPalpasi : pulsasi arteri darah pedis posterior menurun, CRT > 3 detik, akral dingin3. Brain : Penurunan sensasi rasa pada kaki4. Bowel : Mual muntah (-), BAB 2x sehari5. Bladder : -6. Bone : Inspeksi :Kulit kering, terdapat kalus pada kaki kiri, diameter luka 7 cm, luka tampak kotor, terdapat pus dan jaringan nekrotik, berbau. Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan.Palpasi :Turgor kulit jelek.c. Pemeriksaan PenunjangGDS:320 mg/dlKultur:Enterobacter aerogenesLeukosit:15,5 x 10 9/LTrombosit:280 x 109/L (normal 150 x109/L 450 x109/L ) d. Analisa DataNO.DATAETIOLOGIMASALAH

1.Ds : pasien mengungkapkan terdapat luka pada kaki kanan sejak 2 minggu SMRSDo : Ada luka pada kaki kiri, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik Luas luka 9 cm Kulit disekitar luka merah GDA 320 mg/dl Kultur:Enterobacter aerogenes Leukosit:15,5 x 10 9/LEnterobacter aerogLeukosit:Enterobacter aerogenesLeukosit:15,5 x 10 9Faktor mekanik(tekanan/robekan)Kerusakan integritas jaringan(Masalah Ronde Keperawatan)

2.Ds : pasien mengatakan terdapat luka di kaki yang tidak sembuh-sembuhDo : terdapat ulkus (+), nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan pucat (+) pulsasi arteri dorsalis pedis posterior lemah CRT >3 detik, kulit kering, kalus (+) pada kaki kiri Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kananPenurunan sirkulasi/ aliran darah periferKetidakefektifan perfusi jaringan

2. Diagnosa keperawatana. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik (Masalah ronde Keperawatan)b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah ditandai dengan terdapat ulkus (+), nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan pucat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis posterior lemah, CRT >3 detik, kulit kering, kalus (+) pada kaki kiri, Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan.3. Intervensi Keperawatana. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik. (Masalah ronde Keperawatan)Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukan perbaikan integritas jaringan Kriteria hasil:1. Keutuhan kulit2. Tidak ada lesi 3. Tidak terjadi nekrosis4. Tidak ada tanda infeksi5. Perfusi jaringan baikIntervensi:1) Kaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage.Rasional: Untuk memantau kemajuan atau perbaikan proses inflamasi.2) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.Rasional: untuk mencegah penyebaran infeksi.3) Anjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk mencegah penekanan yang lama.Rasional: Jika tekanan pada jaringan lunak melebihi tekanan intrakapiler, oklusi kapiler dan hipoksia yang terjadi dapat menyebabkan kerusakan jaringan.4) Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi.Rasional: Debridemen dan nekrotomi berfungsi menghilangkan jaringan mati, dan mempercepat epitelisasi jaringan baru.5) Kolaborasi pemeriksaan kultur.Rasional: Untuk menentukan jenis antibiotik sesuai sensuai sensitivitas kuman.6) Lakukan kolaborasi pemberian insulin dan antibiotikRasional : pemberian insulin untuk menurunkan kadar gula darah dan antibiotok untuk membunuh kuman

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah ditandai dengan terdapat ulkus (+), nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan pucat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis posterior lemah, CRT >3 detik, kulit kering, kalus (+) pada kaki kiri, Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan.Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukkan keadekuatan perfusi jaringan perifer.Kriteria hasil:a. Denyut nadi perifer teraba kuatb. Warna kulit sekitar luka tak pucat/sianosisc. Kulit sekitar luka teraba hangatd. Oedema tidak terjadi, luka tidak bertambah parahe. Sensorik dan motorik membaikIntervensi:1) Kaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia (kebas, kesemutan).Rasional: Untuk mengetahuiderajat keadekuatan sirkulasi perifer dan sensasi perifer.2) Anjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena.Rasional: posisi elevasi akan mempersulit aliran darah ke perifer, selain itu akan mempermudah bakteri yang bersifat anaerob untuk menyebar ke jaringan lain..3) Anjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien .Rasional: mobilisasi kaki yang sudah mengalami kematian jaringan memperburuk kondisi perfusi ke perifer karena akan memerlukan oksigenyang lebih banyak4) Kurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal dibawah lutut.Rasional: Kompresi vena eksternal mengganggu aliran vena5) Edukasi ke pasien untuk menerapkan pola hidup sehat seperti berhenti merokok dan menjaga BB tetap ideal.6) Rasional: Efek nikotin pada sistem kardiovaskular turut menyebabkan penyakit arteri koroner, strok dan hipertensi, dan penyakit vaskuler perifer. Kondisi BB yang berlebih meningkatkan beban kerja jantung sehingga menyebabkan hipertesi

4. Implementasi dan EvaluasiSenin, 1 September 2014No DxJamImplementasiTTDEvaluasi

108.00

08.15

08.30

09.00

09.20

09.0011.0017.001. Mengkaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage.Lula:merah, jaringan nekrotik,pus, 9 cm2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.3. Menganjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk mencegah penekanan yang lama.4. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi.5. Melakukan kolaborasi pemeriksaan kultur.6. Melakukan kolaborasi pemberian insulin Lantus 3x4 iuAa

AaAa

Aa

Aa

Aa

Aa

S:klien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya O: Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosis Terdapat tanda infeksi Ukuran luka 9 cmA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,3,6 dilanjutkan

208.00

08.05

08.10

08.10

08.10

1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia (kebas, kesemutan).Denyut Nadi perifer lemah, edema, warna pucat, suhu dingin.2. menganjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena.3. Menganjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien .4. Mengurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.5. Memnerikan edukasi ke pasien untuk menerapkan pola hidup sehat seperti berhenti merokok dan menjaga BB tetap ideal.

Aa

Aa

Aa

Aa

Aa

S:klien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya O: Denyut nadi perifer teraba lemah Warna kulit sekitar luka pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Oedema pada daerah luka Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosisA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan

Selasa, 2 September 2014No DxJam ImplementasiTTDEvaluasi

108.15

08.15

07.0011.0017.00

09.0014.0020.00

1. Mengkaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage.2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.3. Melakukan kolaborasi pemberian insulin Lantus 3x4 iu

4. Melakukan kolaborasi pemberian antibioticLevofloxacinAva

AvaAva

S:klien mengatakan balutan luka tampak basah.O: Terdapat lesi masih ada pus Terdapat tanda infeksi Ukuran luka 9 cmA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

208.15

08.15

08.15

08.15

08.15

1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia (kebas, kesemutan).2. menganjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena.3. Menganjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien .4. Mengurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.Ava

Ava

Ava

Ava

Ava

S:- O: Denyut nadi perifer teraba lemah Warna kulit sekitar luka pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Oedema pada daerah luka Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosisA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

Rabu, 3 september 2014No DxJam ImplementasiTTDEvaluasi

108.15

08.15

07.0011.0017.00

08.0014.0020.00

1. Mengkaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage.Luka:pus,ukuran 9 cm2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.3. Melakukan kolaborasi pemberian insulin Lantus 3x4iu

4. Melakukan kolaborasi pemberian antibioticSac

Sac

sac

S:klien mengatakan balutan lukanya masih merembes O: Terdapat lesi masih ada pus Terdapat tanda infeksi Ukuran luka 9 cmA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

208.15

08.15

08.15

08.15

1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia (kebas, kesemutan).2. menganjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena.3. Menganjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien .4. Mengurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.Sac

sac

sac

sac

S:-O: Denyut nadi perifer teraba lemah Warna kulit sekitar luka pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Oedema pada daerah luka Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosisA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

Kamis, 4 september 2014No DxJam ImplementasiTTDEvaluasi

108.15

08.15

08.30

07.0011.0018.00

09.001. Mengkaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage.Luka: pus,tanda infeksi +,8 cm2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.3. Menganjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk mencegah penekanan yang lama.4. Melakukan kolaborasi pemberian insulin Lantus 3x4 iu

5. Melakukan kolaborasi pemberian antibioticcevofloxacinSa

Sa

Sa

Sa

SaS:- O: Terdapat lesi masih ada pus namun sudah berkurang sedikit Terdapat tanda infeksi Ukuran luka 8 cmA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,4,5 dilanjutkan

208.15

08.15

08.15

08.15

1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia (kebas, kesemutan).2. menganjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena.3. Menganjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien .4. Mengurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.Sa

sa

sa

sa

sa

S:- O: Warna kulit sekitar luka sedikit pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Oedema pada daerah luka Terdapat lesi masih ada pus,A: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

Jumat, 5 september 2014No DxJam ImplementasiTTDEvaluasi

108.15

08.15

08.30

07.0011.0018.00

09.001. Mengkaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage.Luka: pus,nekrotik, tanda infeksi +, 8cm2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.3. Menganjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk mencegah penekanan yang lama.4. Melakukan kolaborasi pemberian insulin Lnatus 3x4 iu

5. Melakukan kolaborasi pemberian antibioticSa

Sa

Sa

Sa

Sa

S:klien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya O: Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosis muncul kembali Terdapat tanda infeksi Ukuran luka 8 cmA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,4,5 dilanjutkan

208.15

08.15

08.15

08.15

08.15

1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia (kebas, kesemutan).2. menganjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena.3. Menganjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien .4. Mengurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.Sa

sa

sa

sa

sa

S:- O: Denyut nadi perifer teraba lemah Warna kulit sekitar luka pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Oedema pada daerah luka Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosisA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

Sabtu, 6 september 2014No DxJam ImplementasiTTDEvaluasi

108.15

08.15

08.30

07.0011.0018.00

09.001. Mengkaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage.Luka : pus, jarring nekrotik, tanda infaksi +, 6 cm2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic3. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi.4. Melakukan kolaborasi pemberian insulin 3x4iu5. Melakukan kolaborasi pemberian antibioticcevofloxacinSa

sasa

S:klien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya O: Terdapat lesi masih ada pus terdapat tanda infeksi Ukuran luka 6 cmA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,4,5 dilanjutkan

208.15

08.15

08.15

08.15

08.15

1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia (kebas, kesemutan).2. menganjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena.3. Menganjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien .4. Mengurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.Sa

sa

sa

sa

sa

S:klien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya O: Denyut nadi perifer teraba lemah Warna kulit sekitar luka pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosisA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

Minggu, 7 September 2014No DxJam ImplementasiTTDEvaluasi

108.15

08.15

07.0011.0018.00

09.001. Mengkaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage.Luka: pus +, tanda infeksi +,6 cm2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.3. Melakukan kolaborasi pemberian insulin Lantus 3 4iu

4. Melakukan kolaborasi pemberian antibioticCevofloxacin Sa

sasa

S: O: Terdapat lesi masih ada pus namun sudah berkurang, jaringan nekrosis muncul kembali Ukuran luka 6 cmA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

208.15

08.15

08.15

08.15

1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia (kebas, kesemutan).2. menganjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena.3. Menganjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien .4. Mengurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.

Sa

sa

sa

sa

sa

S:klien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya O: Denyut nadi perifer teraba lemah Warna kulit sekitar luka pucat Kulit sekitar luka teraba dingin Oedema pada daerah luka Terdapat lesi masih ada pus, jaringan nekrosisA: masalah belum teratasiP: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: Ny MUmur: 45 tahunAlamat: desa X sbyAdalah suami/istri/orangtua/anak dari pasien :Nama: Tn YUmur: 50 tahunAlamat: desa X sbyRuangan: rawat inap lantai 4 RSUANo. RM:999990000Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.Surabaya,Perawat yang menerangkan Penanggungjawab HH JJ Yeni rachmawati S.kep.Ns Ny MSaksi saksitanda tangan1. Isnaeni S.Kep.Ns AA2. Sri mulia Astuti BB

Lampiran 3SKENARIO ROLE PLAYAssalamualaikum wr,wr..Ronde keperawatan merupakan kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien yang dilakukan oleh perawat selain itu melibatkan pasien dalam membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Tahapan ronde ini terdiri beberapa tahapan yang akan digambarkan pada roleplay kali ini.1 hari sebelum ronde (Tempat Nurse station)Dalam Tahapan inia. Menetukan kasus dan topicb. Menentukan tim rondec. Menentukan literatured. Membuat proposale. Mempersiapkan pasienf. Diskusi pelakasanaanTerjadi percakapan antara PA 1 dengan PA 2 dan dilajutkan percakapan dengan PP 1...PA 1 (sri): pagi bu isPA 2 (isnaeni): pagi mbk sribagaimana dengan pasien Tn Y ini kelanjutanya?PA 1(sri): iya bukok luka gangrene nya sedikit kemajuanyamasih saja ada pus nya dan luka nya berwarna hitampadahal sudah dirawat luka. (menentukan topic). Mari kita konsulakan ke perawat primerPA2(isnaeni): ayoo mbak..PP 1(Deby): iya mbak bagaimana perkembangan Tn Y?PA 1(sri): jadi begini pakhasil observasi hari ini menunjukkan luka ganggerenya masih keluar pus nya dan terdapat jaringan nekrotiknya pada jari kelingking kaki kiri...PP 1(deby): baikalah besok kita lakukan ronde keperawatan saya akan mengundang tim gizi dan dokterPA1(sri): saya akan segera mempersiapkan pasiennya bu...serta akan say persiapkan inform consentnya..PP 1(deby): ah ada ners tia...sibuk bu?PP 2(Tia): iya ners deb....lg gak sibuk kok..ada apa?PP 1 (deby): begini ners tia...saya ada pasien Tn Y...pasien ini sudah dirawat 3 minggu tapi gangren nya tak kunjung sembuh masih saja bernanah.PP 2(tia): loh iya...pasti ada yang tidak beres ini mas deb...lebih baik dilakukan ronde keperawatan coba dilaporkan KARU...nanti saya coba batu cari literaturnyaPP 1 (deby): baiklah makasih mbak tiaPP1 pergi menemui KARU pukul 12.00....PP 1(deby): selamat siang bu...KARU: iya selamat siang...ada apa mas debyPP 1 (deby): begini bu saya mau melaporkan mengenai pasien Y...sampai saat ini gangrene nya belum mengalami kemajuan.KARU: baiklah kita adakan ronde keperawatan saja. Saya akan menghubungi tim lainya dan besok diadakan jam 09.00Hari H ronde keperawatan(Tempat Nurse station)1. Pembukaan Tahapan a. Salam pembukab. Memperkenalkan tim rondec. Menyampaikan identitas dan masalah pasiend. Menjelaskan tujuan ronde

Kepala ruangan(yeni): assalamualaikum wr,wbdan salam sejahtera bagi kita semuaterimakasih atas kedatanganya dr saver, bu nisa dari tim gizi, bu is dan mbak sri sebagai pearwat ruangan. Sebelumnya kita berdoa dulu..menurut agama dan kepercayaan masing-masing..berdoa mulaiPada hari ini kita berkumpul untuk membahas masalah kesehatan yang dialami Tn Y yang belum tercapai sesuai kriteria hasilnya. Dimana a. Nama:Tn. Yb. Sex:laki-lakic. Umur:50 tahund. Alamat:Desa X Surabayae. Pekerjaan:buruh pabrikf. Diagnosa Medis:DM dengan Gangreng. Keluhan Utama: Pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya tidak sembuh-sembuhKepala ruangan(yeni): baik lah untuk mempersingkat waktuselanjutnya saya serahkan kepada bu isnaeni untuk memaparkan tentang askep Tn. Y.2. Penyajian masalah.Tempat di nurse stationTahapana. Memberikan salam dan memperkenalkan pasien dan keluarga kepada tim rondeb. Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasienc. Menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilakasanakan dan menetapkan prioritas yang perlu didiskusikanPP 1(sri): assalamualaikum..wr,wbselamat pagihari ini kita akan melakukan ronde pada kasus Tn Y yang ditemani istrinya Ny M...selanjutnya saya akan membacakan riwayat Tn. Y..(membaca riwayat penyakit dan keperawatan, menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilakukan dan menetapkan prioritas yang perlu didiskusikan)Pasien, keluarga pasien, dr saver, tim gizi, KARU, perawat konselor menyimakKepala ruangan (yeni): terimakasih kepada bu is yang telah memaparkanselanjutnya kita akan melakukan validasi data dengan melakukan pemeriksaan kepada klien3. Validasi dataTempat bed Tn YTahapan a. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan b. Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut.memasuki keruangan pasienkepala ruangan: selamat pagi Tn Yini dengan istrinya Ny M yaNy M(tia): iya nersKepala ruangan: bagaimana keadaan bapak hari ini?tidurnya semalam nyenyak?Tn Y(imam): sering terbangun ners, karena terbiasa tidur dirumah jadi kurang merasa nyaman sayaKepala rungan(yeni): oh jadi begitudicoba untuk melakukan beberapa tindakan ya pakdirendam kakinya at obis amenggunakan aroma terapi mungkin juga bias mendengarkan musik untuk meningkatkan kenyamanan ato relaks selama tidurnya..Tn Y(imam): jadi hal seperti itu bisa ya nersDr saver dan perawat memeriksa luka, dan dilakukan pengkajian lainyanya.Dr saver: permisi ya pak saya akan memeriksaDilihat dari keadaan jari kelingking kaki kiri klien yang sudah menghitam, berbau, mengeluarkan pus, perfusi ke area itu sudah tidak bagus alangkah baik nya bila itu diangkat saja, kalaupun kelingking bapak ini tetap dipertahankan hasilnya malah tidak bagusmonggo bapak pikirkan dulu jika bapak berkenan saat visite sore saya akan melakukan tindakannyaTn Y(imam): tapi saya masih takut dan ragubagaimana nanti rasanya dok?Dr saver: mungkin hanya sedikit nyeri karena syaraf-syaraf dibagia ini juga sudah rusakTn Y(imam): baiklah dok akan saya bicarakan lagi dengan istri sayaDr saver: iya silahkanTim gizi(annisa): melihat kasus pada pasien ini dari segi dietny sebenarnya DM gangrene dengan DM pada umumnya sama hanya saja beda pada asupan proteinnyadimana memiliki tujuan yaitua. Memperbaiki kesehatan umum penderitab. Mengarahkan berat badan normalc. Mempertahankan glukosa darahd. Menekan perkembangan komplikasi angiopati diabetice. Memberikan modifikasi diet sesuai keadaan paienf. Menarik dan mudah diterimaSedangkan untuk syarat dietnya:a. Energy cukup untuk mempertahankan BB idealb. Kebutuhan proteinya 20%c. Kebutuhan lemak 20%d. Kebutuhan karbohidrat 60% e. Serat 25 % dengan manfaat mengendalikan kadar gula darahf. Cukup mineral dan vitaming. Interval makan 3 jam sekalih. Posri kecil diberikan seringTim gizi(annisa): bapaknya bagaimana dengan makan nya bu?selama perawatan ini..Ny M(tia): waduh bususah di bilangingnyabapak ini sering nyolong-nyolong makan yang manis berlemakkalo makan se enaknya suka nyemil jajan yang dibawakan saudara-saura disaat saya tidak adamakanan di RS malah tidak dihabiskan kadang-kadangTim gizi(annisa): oh jadi begitu ya bubegini bapak kesembuhan kaki bapak ini tidak hanya dapat disembuhkan dengan obat-obatan namun faktor nutrisi juga ikut berperanbagaimana bapak bisa sembuh kalau susah mengatur dietnyaayo mulai sekarang membenahi dirinya..Tn Y(imam): habis makanan dari sini saya kurang selera, tidak ada rasanya buTim gizi (annisa): memang masakannya sudah ditakar bapak sesuai keadaan bapakTn Y(imam): iya bu..Dr saver: terapinya tetap lanjutkan antibiotiknya, dan insulinya tetap jalan. Selanjutnya pada visite nanti sore saya akan melakukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangrene bila pasien berkenan dan melakukan amputasi sebagian. PP2 (isnaeni): iya dokDr saver: ya sudah ya ners saya mau pindah ke ruangan sebelah..PP2 (isnaeni): iya dok terimakasih ya..Dr saver: iya sama-sama..Tim gizi(annisa): mbk ini dietny tetap sama hanya sedikit yang saya rubah yaitu kandungan protein dan seratnya saja. Untuk makanan nya mungkin harus sedikit dijaga mengingat pasiennya ini agak bandelPP1(sri): iya bu terima kasih ya..Tim gizi(annisa):iya sama-samaJustifikasi olek KARUTempat di bed Tn YTahapan a. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukanb. Menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkanKepala ruangan(yeni): jadi diagnose utama kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik perlu kita tambahi intervensinya..Sesuai advis dokter dan tim gizi tadi..beberapa intervensi yang bisa kita lakukan a. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.b. Anjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk mencegah penekanan yang lama.c. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi..d. Kolaborasi pemeriksaan tim gizi.Kepala ruangan(yeni): baikalah terima kasih Tn Y dan Ny M.kami kembali keruangan perawat dahuluEvaluasi Tempat Nurse StationTahapan a. Evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatanb. PenutupKARU: dari validasi ke pasien tadi kita sudah menemukan beberapa fakta yang mendukung mengenai masalah klien..dari perawat, tim dokter, tim gizi sudah mengutarakan intervensi untuk kasus Tn Y iniMungkin ada tambahan yang mau dismapaikanBaiklah kalau tidak ada ronde keperawatan bisa kita akhiriwassalamualaikum wr,wb

40