RUJUKAN UGD
of 5
Transcript of RUJUKAN UGD
-
8/16/2019 RUJUKAN UGD
1/5
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EMPANGJl. Pendidikan no. 761 Tlp(0373 691 084 Empang atas Kec. Empang kab.!mba"a
Empang#
$omo% & Kepada
'ampi%an & t).
*al & di $omo% K & !mba"a +esa%
,engan *o%mat#
+e%sama ini kami ki%im seo%ang pende%ita&
$ama &
-m!% &
Jenis Kelamin &
lamat &
namnese &/////////////////////////////
//////////////////////////////
Peme%iksaan isik K- &
Tensi &
$adi &
espi%asi &
Temp. 2ila &
,iagnosa sementa%a///////////////////////////..
///////////////////////////////////..
T)e%ap)////////////////////////////////.
//////////////////////////////////..
o)on pende%ita dilak!kan Peme%iksaan lan5!tan. ,emikian atas ke%5asamana
disampaikan te%ima kasi)
,okte% ang eme%iksa
///////////..
ang ene%ima Pasien
/////////
-
8/16/2019 RUJUKAN UGD
2/5
-T KETE$$ PET$Nomor : 853/ / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Empang
Keamatan Empang! Dinas Kesehatan Kabupaten "umbawa# dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :
$mur :
Peker%aan :
No! Kartu :
&'amat :
Diagnosa :
(indakan :
Yang bersangkutan di atas ada'ah benar)benar te'ah dirawat di
Puskesmas Empang se%ak tangga'**!!!******!!!* 20
s/d******!!*20 se'ama + , hari!
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar)benarn-a
untuk dapat dipergunakan seper'un-a!
Empang#**!******!20Dokter Puskesmas Empang
Dr! .ade "opanPradn-a NNip!18028 2000 023
Penderita
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EMPANG
4'! Pendidikan No!1 ('p +031, 08 Empang &tas Ke! Empang
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWAPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EMPANG
-
8/16/2019 RUJUKAN UGD
3/5
Empang#
$omo% & Kepada
'ampi%an & t).
*al & di $omo% K & !mba"a +esa%
,engan *o%mat#
+e%sama ini kami ki%im seo%ang pende%ita&
$ama &
-m!% &
Jenis Kelamin &lamat &
namnese &/////////////////////////////
//////////////////////////////
//////////////////////////////
//////////////////////////////
Peme%iksaan isik K- &Tensi &
$adi &
espi%asi &
Temp. 2ila &
,iagnosa sementa%a///////////////////////////..
///////////////////////////////////..
Te%ap)////////////////////////////////.
//////////////////////////////////..
o)on pende%ita dilak!kan Peme%iksaan lan5!tan. ,emikian atas ke%5asamana
disampaikan te%ima kasi)
4'! Pendidikan No!1 ('p +0313, 08 Empang &tas Ke! Empang
,okte% ang eme%iksa
,%. ade opan P%adna $
$ip. 1978108 00604 1 03
ang ene%ima Pasien
/////////
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EMPANG
-
8/16/2019 RUJUKAN UGD
4/5
4'! Pendidikan No!1 ('p +031, 08 Empang &tas Ke! Empang
Kab!"umbawa
$ama &////////////..,iki%im :le) &//////////.
lamat &////////////..Kelas;!ang &/////.....................
-m!% &////////////..$o.egiste% &//////////.
gama &////////////.$o.KE &///////.............
Peke%5aan &////////////Penangg!ng5a"ab &//////////.
.Tgl;Jam &////////////*!b.,gn Pende%ita&//////////.
Kel!)an -tama &
namnese &
tat!s P%esent ( Tanggal& <
Tensi &////////mm)g Kesada%an &
$adi &////////2;menit Keadaan -m!m &
!)! &////////=> T!%go% &
esp &////////2;menit +e%at +adan &
Kepala &////////ata &///. *id!ng&.////. Telinga&////...
,ada &////////Jant!ng&//..Pa%!?pa%!&////.. 'im@a&/////
Ekst%emitas tas &////////////////////..
+a"a) &////////////////////.
,A$: KEJ&///////////////////////////..
a"at Tanggal &///////////s;d///////////////..
Keadaan P!lang & 1. emb!) 3. +e%obat Jalan B.P!lang Paksa
.+e%obat 'an5!t 4. ela%ikan ,i%i 6. eninggal
Pet!gas ,okte% ang e%a"at
(< (
-
8/16/2019 RUJUKAN UGD
5/5
Jl. Pendidikan No.761 Tlp (0371) 6191 084 Empang Atas e!. Empanga".#$m"a%a
Format Satus Visum Et Repertum (VER
Nomor!""""#$"""#$"""##$"""""#
Nama ! %$P !
Nama KK ! Umur !
Pe&er'aa ! Status !
A)amat !
Ta**a) +am Aamesa$Pemeri&aa$ Dia*osa Terapi Ta,aTa*a
Petu*as
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EMPANG
Empang# 0
Pet!gas Jaga -,
(
