NO. SEMAKAN : 01 NO. ISU : 02 TARIKH KUATKUASA : 18/7/2014 1 drp. 2

A. UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PTJ

Bekalan

Perkhidmatan

Kerja

1. Tarikh Kontrak

2. Nombor Kontrak Dan Tarikh Setem Dimatikan

3. Nombor Pesanan Belian

4. Tarikh Pesanan Belian

5. Tarikh Penerimaan Barang (Nota Hantaran/Delivery Order) / Tarikh

Perakuan Siap Kerja

6. Tarikh Hantaran Mengikut Kontrak

7. Tempoh (dalam hari)

hari

8. Tempoh Hantaran /Penyiapan Bekalan/Kerja hari

Sebenarnya (bilangan hari diantara 2 dan 5 atau 4 dan 5 mana yang terdahulu)

9. No. Inbois

10. Tarikh Inbois

11. Jumlah Hari Lewat hari

Pengesahan PTJ :

Pengesahan Bendahari :

Nota : a) Jika terdapat kelewatan sila lengkapkan maklumat diruangan B hingga F

b) Lampirkan salinan kontrak bersama baucer bayaran c) Sila lampirkan maklumat tambahan jika ruangan tidak mencukupi

B. MAKLUMAT PENGIRAAN DENDA (Untuk diisi oleh Pejabat Bendahari)

Kelewatan : hari

Denda yang dikenakan mengikut kontrak :-

% RM (Nilai Kontrak) = RM

ULASAN :

Tarikh

b/p Bendahari

SOKONGAN KEWANGAN PEJABAT BENDAHARI Kod Dokumen: SOK/KEW/BR030/BYR

SEMAKAN BAYARAN BERKONTRAK DAN PENGECUALIAN DENDA

NO. SEMAKAN : 01 NO. ISU : 02 TARIKH KUATKUASA : 18/7/2014 2 drp. 2

C. MAKLUMAT PEMOHON DAN KETERANGAN RAYUAN

Nama Syarikat :

Alamat Syarikat :

Sebab-sebab kelewatan dan justifikasi permohonan :-

Tarikh :

Tandatangan & Cop Syarikat

D. SYOR JABATAN/FAKULTI UNTUK PELEPASAN DENDA (Untuk diisi oleh KPTJ)

ULASAN/SYOR :

Tarikh :

(Tandatangan Ketua PTJ & Cop)

E. PERAKUAN PERMOHONAN

ULASAN/SYOR :

Tarikh :

(Tandatangan Bendahari & Cop)

F. KELULUSAN UNTUK PELEPASAN DENDA

Bersetuju/Tidak Bersetuju dengan syor-syor yang telah dikemukakan oleh Jabatan /Fakulti.

CATATAN :

Tarikh

Tandatangan & Cop