SENARAI SEMAK PERMOHONAN MENGIMPORT SISA … SEMAK.pdf · SENARAI SEMAK PERMOHONAN MENGIMPORT SISA...
3
SENARAI SEMAK PERMOHONAN MENGIMPORT SISA PLASTIK (HS : 3915) Nama Syarikat Pemohon : No. Rujukan : (Diisi Oleh PPSPPA) BAHAGIAN I : DIISI OLEH PEMOHON Kesemua salinan yang dilampirkan hendaklah dicop dan disahkan benar No Perkara Ada Tiada Tidak Lengkap Catatan 1 Surat Permohonan Rasmi dari pengimport yang menyatakan : i. Jenis plastik yang diimport ii. HS Code iii. Kuantiti iv. Nama pembekal v. Negara asal vi. Pelabuhan di Malaysia vii. Sebab mengimport 2 Surat Pendaftaran bagi Perkhidmatan Pengurusan Sisa Pepejal Import Tarikh surat dikeluarkan: 3 Surat Pengesahan pematuhan syarat-syarat operasi / effluen daripada Jabatan Alam Sekitar Tarikh surat: 4 Lesen daripada pihak berkuasa tempatan Tarikh tamat lesen : 5 Profil syarikat pengimport yang merangkumi : I. Penerangan aktiviti syarikat ii. Penerangan dan carta alir proses kitar semula iii. Kapasiti sisa plastik yang diproses iv. Salinan sijil pendaftaran Tarikh sijil dikeluarkan : 6 Profil setiap syarikat pengeksport yang merangkumi : I. Nama dan alamat ii. Nyatakan alamat email dan nombor telefon pengeksport untuk dihubungi Email : No. Tel : iii. Aktiviti / proses syarikat iv. Borang Non Hazardous Waste Self Declaration form yang ditandatangani oleh pihak syarikat pengeksport v. Gambar sebenar sisa plastik yang akan diimport vi. Performa Invois / Kontrak Perjanjian vii. Persijilan antarabangsa yang diperolehi oleh syarikat pengeksport Viii. Gambar kilang / gudang pembekal 7 Lampiran surat / rujukan sekiranya ada : I. Surat pengesahan dari agensi alam sekitar negara pengeksport ii. Laporan analisa kimia Iii. Material Safety Data Sheet (MSDS)
Transcript of SENARAI SEMAK PERMOHONAN MENGIMPORT SISA … SEMAK.pdf · SENARAI SEMAK PERMOHONAN MENGIMPORT SISA...
SENARAI SEMAK PERMOHONAN MENGIMPORT SISA PLASTIK (HS : 3915)
Nama Syarikat Pemohon :
No. Rujukan : (Diisi Oleh PPSPPA)
BAHAGIAN I : DIISI OLEH PEMOHON Kesemua salinan yang dilampirkan hendaklah dicop dan disahkan benar
No Perkara Ada Tiada Tidak Lengkap
Catatan
1 Surat Permohonan Rasmi dari pengimport yang menyatakan :
i. Jenis plastik yang diimport
ii. HS Code
iii. Kuantiti
iv. Nama pembekal
v. Negara asal
vi. Pelabuhan di Malaysia
vii. Sebab mengimport
2 Surat Pendaftaran bagi Perkhidmatan Pengurusan Sisa Pepejal Import
Tarikh surat dikeluarkan:
3 Surat Pengesahan pematuhan syarat-syarat operasi / effluen daripada Jabatan Alam Sekitar
Tarikh surat:
4 Lesen daripada pihak berkuasa tempatan Tarikh tamat lesen :
5 Profil syarikat pengimport yang merangkumi :
I. Penerangan aktiviti syarikat
ii. Penerangan dan carta alir proses kitar semula
iii. Kapasiti sisa plastik yang diproses
iv. Salinan sijil pendaftaran Tarikh sijil dikeluarkan :
6 Profil setiap syarikat pengeksport yang merangkumi :
I. Nama dan alamat
ii. Nyatakan alamat email dan nombor telefon pengeksport untuk dihubungi
Email :
No. Tel :
iii. Aktiviti / proses syarikat
iv. Borang Non Hazardous Waste Self Declaration form yang ditandatangani oleh pihak syarikat pengeksport
v. Gambar sebenar sisa plastik yang akan diimport
vi. Performa Invois / Kontrak Perjanjian
vii. Persijilan antarabangsa yang diperolehi oleh syarikat pengeksport
Viii. Gambar kilang / gudang pembekal
7 Lampiran surat / rujukan sekiranya ada :
I. Surat pengesahan dari agensi alam sekitar negara pengeksport
ii. Laporan analisa kimia
Iii. Material Safety Data Sheet (MSDS)
PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang telah dilampirkan adalah Betul dan BENAR. Sekiranya didapati maklumat yang diberikan adalah palsu, pihak Jabatan Pengurusan Sisa Pepejal Negara (JPSPN) berhak menarik balik kelulusan pada bila-bila masa.
Tarikh : Nama :Tandatangan :Cop Syarikat :
BAHAGIAN II : DIISI OLEH PIHAK PPSPPA
PENERIMAAN DOKUMEN PERMOHONAN
Saya telah menyemak dokumen yang diberikan dan didapati dokumen permohonan adalah :
Lengkap, dan boleh dikemukakan untuk ulasan pengesyoran.
Tidak Lengkap dan dipulangkan semula kepada pemohon
Ulasan Pemulangan : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tarikh : Nama :Tandatangan :Cop :
SYOR PEGAWAI PENYEMAK
Saya telah memeriksa dokumen pemohonan dan didapati permohonan :
Disyorkan untuk diluluskan
Disyorkan untuk tidak diluluskan
Ulasan : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Tarikh : Nama :Tandatangan :Cop :
PERAKUAN PENGESYORAN
Permohonan ini diperakukan untuk :
Disyorkan
Permohonan Tidak Diluluskan
Ulasan : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Tarikh :Nama :Tandatangan :Cop :
