__________________________________________________________________________________________________________________Senarai Semak Permohonan Pindaan Kelulusan/Lesen RBS (Orang Yang Bertanggungjawab) Januari 2014 1/1

SENARAI SEMAK PERMOHONAN PINDAAN BUTIRAN PERAKUAN KELULUSAN ATAU LESEN RUMAH BERSALIN SWASTA

(ORANG YANG BERTANGGUNGJAWAB (OYB) – JURURAWAT TERLATIH)

Nama dan Alamat Premis :

Pemohon/Wakil :

Mailing Address :

(i) Surat permohonan untuk pertukaran OYB yang jelas.

(ii) Borang 4 / Borang 7 asal yang sah laku.

(iii) Fi pemprosesan RM 300.00 dalam bentuk kiriman wang (money order) atau draf bank (bank draft) (wang tunai atau cek persendirian TIDAK DITERIMA) dibayar atas nama Ketua Setiausaha Kementerian Kesihatan Malaysia

(iv) Surat kuasa yang ditandatangani oleh ≥51% ahli lembaga Pengarah/ahli perkongsian (bagi orang yang diberi kuasa oleh pertubuhan perbadanan/perkongsian)

(v) Salinan kad pengenalan OYB baru yang diperakui sah

(vi) Surat perlantikan sebagai OYB baru (ditandatangani ≥51% ahli lembaga Pengarah bagi pertubuhan perbadanan/perkongsian)

(vii) Surat persetujuan dari OYB baru untuk menjadi OYB.

(viii) Curriculum vitae/pengalaman kerja (jenis pengalaman, latihan, tempat dan tempoh/tahun) termasuk

≥5 tahun pengalaman dan ≥ 1 tahun latihan dalam bidang obstetrik

(ix) Salinan sijil-sijil kelayakan OYB baru (Jururawat Terlatih Berdaftar) yang diperakui sah:

Salinan sijil kelayakan profesional

Perakuan amalan tahunan semasa (APC)

Perakuan pendaftaran penuh dengan Lembaga Jururawat Malaysia

Perakuan pendaftaran dengan Lembaga Bidan Malaysia

Sijil posbasik Kebidanan Bahagian I

(x) Surat Akuan Bersumpah ASAL OYB baru (tidak disabitkan dengan kesalahan melibatkan fraud atau ketidakjujuran atau bankrupt yang belum dilepaskan).

Disemak oleh :

Tindakan : Diterima / Dipulangkan kepada:

Tarikh :