SEORANG WANITA USIA 65 TAHUN DENGAN PENYAKIT JANTUNG KORONER DAN OEDEM PARU

Disusun oleh :Maytia Pratiwisitha

Hapsari Nur Primastuti

Pembimbing :dr. Aminan, Sp. J

DEATH CASE

ANAMNESIS

IDENTITAS PASIENNama : Ny.RUmur : 65 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Bener RT 16 Ngrampal SragenAgama : IslamSuku : JawaStatus Perkawinan : MenikahPekerjaan : Ibu Rumah TanggaNo. Rekam Medis : 244138Tanggal Masuk : 10 Juni 2013 Tanggal meninggal : 13 Juni 2013 Diagnosis Masuk : Penyakit Jantung Koroner dan Oedem

ParuDiagnosis Akhir : Penyakit Jantung Koroner dan Oedem ParuKeluhan Utama : Sesak Nafas

• Sesak Nafas•

KELUHAN UTAMA

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 3 hari SMRS. •Pasien juga mengeluh dada ampeg

dan nyeri.

Pasien sering merasa sesak nafas yg kambuh-kambuhan sejak 2 tahun ini•Pasien sering terbangun karena sesak

nafas•Sesak dirasakan berkurang bila pasien

duduk•Pasien tidur dengan 2 bantal untuk

mengurangi sesak

Sesak bertambah bila pasien banyak minum air•Bengkak pada kedua kaki•Tidak ada keluhan BAB dan BAK

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat tekanan darah tinggi : (+) sejak 10 tahun

yang laluRiwayat sakit gula : (+) sejak 5 tahun

yang laluRiwayat keluhan serupa : (+) kambuh-

kambuhan sejak 2 tahunRiwayat sakit ginjal : disangkal.Riwayat alergi : disangkal.Riwayat stroke : disangkal.Riwayat sakit maag : disangkalRiwayat mondok : disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat tekanan darah tinggi : disangkal.Riwayat sakit gula : disangkal.Riwayat sakit ginjal : disangkal.Riwayat sakit jantung : disangkal.Riwayat alergi : disangkal

Riwayat KebiasaanRiwayat merokok : disangkalRiwayat olahraga : pasien jarang berolah

raga.

Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan GiziPasien adalah seorang seorang ibu rumah

tangga dan memiliki 1 orang suami dan 2 orang anak.

Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang. Menurut keluarga pasien masih sering

berinteraksi dengan lingkngan sekitar. Suami pasien seorang perokok dan sering

merokok di rumah. Karena alasan umur keluarga mengatakan

pasien jarang berolahraga

Anamnesis SistemKeluhan utama : sesak nafasSistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (+)Sistem kardiovaskular : nyeri dada (+),

ampeg (+) sesak nafas saat beraktifitas (+)Ekstremitas bawah : bengkak (+)

Sistem saraf pusat / Mata / Hidung / Telinga / Mulut / Tenggorokan / Sistem Gastrointestinal / Sistem muskuloskeletal / Sistem Genitourinaria / Sistem Neuropsikiatri / Sistem Integumentum : tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik (10 Juni 2013)KU : lemah, compos mentis, gizi kesan lebihTanda vital:

TD: 170/100 mmHgRR: 28x/menitNadi: 104x/menitSuhu: 36,6’CBB: 74 kgTB: 158 cm

JantungInspeksi : iktus kordis tidak tampak.Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm

sebelah lateral LMCS, iktus kordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis

dekstra. Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra. Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra. Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2 cm sebelah lateral

LMCS. → batas jantung kesan melebar ke caudo lateral.

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

PulmoAuskultasi :

Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-) basal paru.

Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-) basal paru.

Ekstremitas Inferior dextra et sinistraOedem (+) akral dingin (-)

Pemeriksaan PenunjangLab Patologi Klinik (10 Juni 2013)

Hasil EKG (10 Juni 2013)

Heart rate : 104 x/menitIrama : sinus takikardiAxis : Normoaxis Kesan : LBBB komplet

OMI Inferior Iskemi Anterior

ResumePasien datang dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 2

hari SMRS. Sesak hilang timbul dan kambuh-kambuhan sejak 2 tahun. Sesak berkurang bila duduk. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh makanan,

cuaca, dan debu. Pasien tidur dengan posisi kepala menggunakan 2 bantal atau

lebih untuk mengurangi sesaknya. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak. Pasien mengeluhkan bengkak pada kedua kaki sejak 2 hari yang

lalu. Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan jantung melebar

ke kaudolateral, Pada pemeriksaan EKG didapatkan kesan OMI inferior, iskemi

anterior, dan LBBB komplet. pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil

GDS=.263 mg/dl.

DiagnosisDiagnosis etiologi : PJK Diagnosis anatomi : stenosis LMADiagnosis fungsional : Decompensatio Cordis

NYHA IV, Unstable Angina

TerapiNon-medikamentosa

Bed rest tidak total setengah duduk.O2 3 liter per menit.Diet rendah rendah lemak, rendah garam, tinggi

serat, tinggi kalium.Medikamentosa

Infus RL 20 tetes mikro per menit.Injeksi Ceftriaxone 1 gram per 24 jam.Injeksi Ranitidin 25 mg per 12 jam Injeksi Naclex 20 mg per 8 jamLetonal tablet 1 x 100 mgKSR tablet 1 x 600 mgOpineuron tablet 3 x 1 tablet

PrognosisAd Vitam : dubia ad malam.Ad Sanam : dubia ad malam.Ad Fungsionam : dubia ad malam.

Follow up (Selasa, 11 Juni 2013) S : sesak (+) ampeg (+) nyeri dada

(+) O : compos mentis VS, TD: 138/91 mmHg Rr:

20x/menit HR: 79x/menit T : 36,5oC

  Cor:

I: ictus cordis tak tampak P: ictus cordis tak kuat angkat P: Batas jantung kesan melebar

ke arah caudolateral A: Bunyi jantung I-II int N,

regular, bising (-)

  Pulmo:

Suara dasar vesicular (+/+) Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (+/+)

  Diagnosis:

A: Stenosis Left Main Artery E: Penyakit Jantung Koroner F: Decomp Cordis NYHA IV,

Unstable Angina

Terapi O2 3 lpm IVFD RL 20 tpm mikro Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam Inj Naclex 20 mg/8 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam Letonal 1x100 mg KSR 1x600 mg opineuron 3x1 tablet

Follow up (Rabu, 12 Juni 2013)

S : sesak bertambah (+) ampeg (+) nyeri dada (+) batuk (+)

O : compos mentis VS, TD: 179/96mmHg Rr:

24x/menit HR: 102x/menit T : 36,5oC

  Cor:

I: ictus cordis tak tampak P: ictus cordis tak kuat angkat P: Batas jantung kesan melebar

ke arah caudolateral A: Bunyi jantung I-II int N,

regular, bising (-)

  Pulmo:

Suara dasar vesicular (+/+) Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (+/+)

  Diagnosis:

A: Stenosis Left Main Artery E: Penyakit Jantung Koroner F: Decomp Cordis NYHA IV,

Unstable Angina

Terapi O2 3 lpm IVFD RL 20 tpm mikro Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam Inj Naclex 20 mg/8 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam Letonal 1x100 mg KSR 1x600 mg opineuron 3x1 tablet

Follow up (Kamis, 13 Juni 2013) S : lemah, sesak (+) ampeg (+)

nyeri dada (+) batuk (+) gelisah O : compos mentis, lemah VS, TD: 95/72mmHg Rr: 32x/menit

HR: 124x/menit T : 36,8oC 

Cor: I: ictus cordis tak tampak P: ictus cordis tak kuat angkat P: Batas jantung kesan melebar

ke arah caudolateral A: Bunyi jantung I-II int N,

regular, bising (-)

  Pulmo:

Suara dasar vesicular (+/+) Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (+/+)

 

Diagnosis: A: Stenosis Left Main Artery E: Penyakit Jantung Koroner F: Decomp Cordis NYHA IV,

Unstable Angina

Terapi O2 3 lpm IVFD RL 20 tpm mikro Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam Inj Naclex 20 mg/8 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam Letonal 1x100 mg KSR 1x600 mg opineuron 3x1 tablet

Pkl. 08.00Keadaan umum pasien lemah, gelisah, sesak

nafas, batuk.TD : 95/72 mmHg

N : 32x/ menitNafas satu-satu

Epinefrin 0,01-1,00 mg/Kg BB

Dobutamin 5-20 µg/ Kg BB/menit

Motivasi KeluargaPendampingan doa

oleh keluargaGDS = 210

Pkl. 08.10Pasien henti napas

RJPO √ (tidak ada respon)

Inj Sulfas Atropin 2 x0,5 mg

Pkl. 08.20

EKG flat, arteri carotis tak teraba,

pupil midriasis maksimal

Pasien dinyatakan meninggal di depan

keluarga

TERIMA KASIH