Lampiran 8E1PengetuaSMK Bandaraya Kota Kinabalu88450 Kota Kinabalu.

KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya …………………………………………………………………………………………………..*ibu bapa/penjaga kepada

…………………………………………………………………… Tingkatan …………………………………………………………………*MEMBENARKAN/TIDAK MEMBENARKAN *anak/anak jagaan saya menyertai aktiviti berikut:

Nama Aktiviti :……………………………………………………………………………………………………………………………Anjuran :………………………………………………………………………………………………………………………….. Tempat :…………………………………………………………………………………………………………………………..Tarikh : …………………………............................ hingga ……………..………………………………………..

2. Saya faham bahawa pihak sekolah memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan semasa aktiviti tersebut berlangsung.

3. Saya setuju untuk memaklumkan kepada pihak sekolah sekiranya terdapat apa-apa perubahan kepada kesihatan fizikal* anak/anak jagaan saya sebelum tarikh kegiatan berkenaan. Saya akan memastikan bahawa* anak/anak jagaan saya faham bahawa setiap peraturan dan arahan yang diberikan oleh pihak sekolah dan guru penasihat hendaklah dipatuhi pada setiap masa bagi memastikan keselamatannya.

4. Saya memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberikan apa-apa pertolongan cemas ke atas *anak/anak jagaan saya jika didapati perlu.

5. Berikut ialah maklumat kesihatan *anak/anak jagaan saya

BAHAGIAN A Adakah sejarah / adakah anda pernah

Tiada

(/)

Ada

(/)Sekira ada, terangkan

(a) Sakit dada , tekanan darah tinggi , masalah jantung contohnya. denyutan jantung berlebihan atau ketidak abnormalan jantung yang lain

(b) Asma, Bronkitis , batuk kering, resdung, masalah paru-paru yang lain

(c) Sawan , mudah pengsan, Migrain, kecederaan kepala yang teruk

(d) Masalah Mata/penglihatan yang kurang baik

(e) Masalah telinga/Pendengaran

(f) Penyakit saraf

(g) Diabetes/Kencing Manis

(h) Alahan kepada ubat-ubatan / makanan / lain-lain

(i) Tulang atau kecederaan sendi

(j) Status pembawa penyakit berjangkit

BAHAGIAN B: adakah terdapat keperluan /anda memerlukan

(a) Makan ubat rutin

(b) Keperluan pemakanan khas

BAHAGIAN C: adakah / adakah anda mempunyai

(a) Apa-apa maklumat perubatan lain cth, kecacatan fizikal, sila nyatakan

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar,

Sekian terima kasih.

Yang benar,

Tandatangan : ……………………………………………………………………..

(Nama : ………………………………………………………………………)

No.KP *ibubapa/Penjaga : ……………………………………………… Tarikh : ………………………………………..

Tel.Rumah : ……………………………………………. Handphone :………………………………………….

Tel. Pejabat : …………………………………………….

Jika kecemasan sila hubungi;

Nama : ……………………………………………… Hubungan ……………………………………………

Tel.Rumah : ……………………………………………. Handphone :………………………………………….

* Potong yang tidak berkenaan.

Lampiran 8E

Ruj.Kami : Tarikh :

Tuan/Puan,

SURAT PEMBERITAHUAN NAMA AKTIVITI/PROGRAM : ………………………………………………………………………………………………………………..

ANJURAN : ………………………………………………………………………………………………………………..

PERINGKAT* :SEKOLAH/DAERAH/BAHAGIAN/NEGERI/KEBANGSAAN/ANTARABANGSA

TARIKH PELAKSANAAN :………………………………………………….. Hingga ………………………………………………..

Merujuk perkara di atas, dimaklumkan bahawa *anak/anak jagaan tuan/puan:

…………………………………………………………………….… dari Tingkatan……..…………………………………………………………..telah terpilih untuk menyertai aktiviti/program tersebut di atas..

2. Pihak sekolah akan berusaha sedaya upaya untuk menjaga keselamatan pelajar dan memastikan segala peraturan dipatuhi oleh anak/ anak jagaan tuan/puan sepanjang kegiatan ini diadakan demi mengelakkan perkara-perkara yang tidak diingini daripada berlaku.

3. Sila kembalikan jawapan yang dilampirkan bersama surat ini sama ada tuan/puan membenarkan/tidak membenarkan anak/anak jagaan tuan/puan menyertai program/aktiviti/pertandingan tersebut.

Sekian, terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah,

(Pengetua/Penolong Kanan) Cop Rasmi *Potong yang tidak berkaitan