STATUS PSIKIATRI

Luana N. Achmad, dr., SpKJ

I. Identitas Pasien

II. Riwayat Pskiatri

A. KUB. R.PSC. RPD

a. Gangguan psikiatrib. Gangguan medikc. Pengguna zat psikoaktifd. Skema perjalanan gangguan

D. Riwayat kehidupan pribadi

a. Riwayat perkembangan fisik

b. Riwayat perkembangan kepribadian

1. Masa anak-anak

2. Masa remaja

3. Masa dewasa

c. Riwayat pendidikan

d. Riwayat pekerjaan

e. Kehidupan beragama

f. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan

E. Riwayat Keluarga

1. Gambar silsilah keluarga

2. Identitas anggota keluarga

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

III. Status Mental

A. Diskripsi Umum

a. Penampilan

b. Kesadaran

c. Perilaku dan aktifitas psikomotor

(selama wawancara).

d. Sikap terhadap pemeriksa

e. Pembicaraan (kuantitatif/kualitatif)

B. Alam Perasaan

a. Mood

b. Afek/HE

C. Ganguan Persepsi

a. Halusinasi

b. Ilusi

c. Depersonalisasi

d. Derealisasi

D. Sensorium dan kognisi (Fungsi Intelektual)

a. Taraf pendidikanb. Pengetahuan umumc. Kecerdasand. Konsentrasie. Perhatianf. Orientasig. Daya ingath. Pikiran abstrak i. Visuospasialj. Bakat kreatif k. Kemampuan menolong diri sendiri

E. Proses Pikir

a. Bentuk pikir

b. Arus pikir

c. Isi pikir

F. Pengendalian Impuls

G. Daya Nilai RTA

H. Tilikan

I. Reliabilitas

IV. Pemeriksaan Fisik

V. Pemeriksaan Penunjang

VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna

VII. Evaluasi Multi Aksial

VIII. Prognosis

a. Faktor yang mendukung ke arah baik

b. Faktor yang mendukung ke arah buruk

c. Kesimpulan

IX. Daftar Problem

a. Organobiologik

b. Psikiatrik

c. Sosial

X. Terapi

a. Psikofarmaka

b. Psikoterapi

c. Sosioterapi

STATUS PSIKIATRI

dr.Luana N.A, SpKJ

I. DATA PRIBADI / IDENTITASNama : ……………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………..…….

Usia : ……………………………………

Agama : ……………………………………

Pendidikan : ……………………………………

Suku / Warganegara : …………………………….……..

Alamat : ……………………………………

Status perkawinan : ……………………………………

Pekerjaan : ……………………………………

Tanggal pemeriksaan : ……………………………………

No. MR : ……………………………………

Diperiksa oleh : ……………………………………

II. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari hasil auto/alloanamnesis

Alloanamnesis diperoleh dari : (tanggal/bulan/tahun)

1 2 3

Nama

Alamat

Pekerjaan

Pendidikan

Umur

Agama

Hubungan

Lama kenal

Sifat perkenalan

A. Sebab dibawa ke Rumah Sakit(berbentuk narasi)Pasien dibawa ke Poli ………. oleh …….. karena ……………..

B. Riwayat Penyakit SekarangIsi :Onset : Kapan/usia berapa pertama kali pasien sakit (muncul

perubahan perilaku pertama kali walaupun belum berupa

symptom)Stessor : Hal-hal yang membuat pasien sakit (bisa sebelum muncul

gejala atau selama sait, penyebab, pemicu dan yang

memperberatHendayaFase prodromal, aktif & residualKronologis : gejala-gejala, simptom, berat ringannya, pernah

membaik/tambah buruk keadaannya, pernah sembuh atau tidakRiwayat pengobatan : Jenis obat, compliance, Efek samping obatSimptom-simptom 2 untuk Diferensial Diagnosis, Suicide

C. Riwayat Sebelumnya/Riwayat Penyakit dahulu (RPD)

1. Psikiatri

Hanya jika pasien pernah sakit dan sembuh. Diagnosis, Riwayat pengobatan, Riwayat bunuh diri.

2. Medis Umum

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik yang serius dan bermakna berkenaan trauma gangguan jiwanya. Riwayat kejang demam (-), riwayat epilepsi (-), riwayat trauma kepala (-), riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat nyeri dada/sakit jantung (-), riwayat nyeri ulu hati/sakit maag (-), riwayat pingsan/kehilangan kesadaran sebelumnya (-).

3. Penggunaan obat-obatan dan NAPZA

Ada/tidak, jika ada apa jenisnya, jumlah yang dipakai, ada gejala putus zat, ketergantungan, pemakai atau pengedar.

D. Riwayat Pramorbid

1. Prenatal dan Perinatal

Anak diharapkan, no berapa, masa kehamilan, proses persalinan, kesehatan ibu saat hamil, infeksi perinatal

2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun)

Kebiasaan makan dan minum, tumbuh kembang anak, pengasuh, aspek motorik, kognitif, emosional, perilaku, sosial

3. Masa Anak Pertengahan (3-11 tahun)

Pola asuh,kemandirian (toilet training …….), aspek motorik, kognitif, emosional, perilaku sosial …………….

4. Masa kanak akhir dan Remaja (11-18 tahun)

a. Hubungan dengan teman sekelompok : …………….………………..

b. Hubungan keluarga : …………………….…………

c. Masalah emosional dan fisik :

…………………….…………

5. Masa Dewasa

Gangguan kepribadian (bukan tipe kepribadian)

a. Riwayat Pendidikan SD, SMP, SMA, prestasi, tak naik kelas, bolos, pergaulan, hubungan dengan guru dan teman

b. Riwayat Pekerjaan Dimana, kapan, berapa lama, hubungan

dengan teman kerja atau atasan kualitas pekerjaan

(rajin,malas), pindah pekerjaan, gaji berapa, cukup/tidak

c. Riwayat Keagamaan Ketaatan, pindah-pindah

d. Riwayat Perkawinan Menikah, pilihan sendiri, dijodohkan,

dipaksa menikah, Kualitas pernikahan, KDRT,

perselingkuhan, problem pernikahan

e. Riwayat Militer Melihat suatu peperangan, mengikuti

kegiatan kemiliteran

f. Riwayat Pelanggaran Hukum Terlibat dalam pelanggaran

hukum, di penjara …………….

g. Riwayat Sosial Kegiatan di luar rumah, kampung, ibadah

h. Situasi hidup sekarang

Rumah milik ………………, tinggal bersama ……….. lokasi pasar sekitar 300 m kearah barat, untuk berobat ke dokter umum atau puskesmas sekitar 300 m ke arah barat, untuk berobat ke dokter umum atau puskesmas sekitar 400m. Misal : Jarak ke rumah ibadah sekitar 100m. Bila akan berobat ke RSDK agak jauh karena harus ganti transport/angkot 2 kali.

Lingkungan sekitar telah padat dengan penduduk. Biaya hidup untuk kebutuhan sehari-hari dicukupi dengan

penghasilan Rp …/hari, sumbangan kesejahteraan dari keluarga, beras bantuan dari pemerintah, serta memiliki kartu miskin untuk jaminan kesehatan dari pemerintah daerah

Denah RumahRumah ukuran …………………………………

Lantai dari ……………………………………….

Atap dari …………………………………………

Dinding ……………………………………………

Tempat tidur ……………………………………

Kamar mandi …………………………………..

Perabot …………………………………………..

Pencahayaan …………………………………..

Kesan : ……………………………………………

6. Riwayat Psikoseksual

Usia menarche, mimpi basah orientasi seksual, pengetahuan seks, pergaulan seks bebas (intimacy, ganti-ganti pasangan seks, penyimpangan seksual, pelecehan seksual)

7. Riwayat Keluarga

Isi tentang anak no, jumlah saudara situasi dalam keluarga, retardasi mentaldalam keluarga, trauma keluarga, kegagalan keluarga, dukungan keluarga, bunuh diri.

8. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Ingin anaknya hidup dalam kecukupan

III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum

1. Penampilan umum

Seorang wanita, kulit sawo matang, gemuk, tampak sesuai umurnya terlihat murung, kebersihan dan kerapihan cukup, datang ke poliklinik psikiatri

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama pemeriksaan berlangsung, pasien tampak letih saat membicarakan permasalahan yang dihadapinya dan menatap secara seksama terhadap setiap pertanyaan dari pemeriksa

3. Sikap Terhadap Pemeriksaan

cukup kooperatif

4. Mood dan efek

Mood : disforik

Afek : serasi, depresif

B. Deskripsi Umum

Jelas dan cukup spontan, berusaha menjawab semua pertanyaan pemeriksa, intonasi suara cukup, volume suara kadang-kadang menurun, Artikulasi jelas, sesekali muncul ekspresi wajah sedih, murung. Kuantitas cukup, kualitas cukup.

C. Gangguan Persepsi

Ilusi : (-)

Halusinasi : auditorik fonema (merasa disuruh nyemplung sumur)

Depersonalisasi

Derialisasi

D. Pikiran

1. Proses berpikir (Bentuk pikir)

Asosiasi longgar :

Inkoherensi :

Flight of Idea :

Retardasi :

Tangensialitas :

Sirkumstansialitas :

Verbigerasi :

Persevasi :

Blocking :

2. Isi Pikir :

Waham :

Overdetermined ideal / over valve Idea :

Obsesi dan Kompulsi :

Fobia :

Gagasan bunuh diri/membunuh :

Ide-ide refensi/influence :

E. Sensorium dan Kognitif :

1. Kesadaran :

2. Orientasi

Personal : Baik

Tempat : baik

Waktu : Baik

Situasinal : Baik

3. Daya ingat

Segera : Cukup

Jangka pendek : Baik

Jangka sedang : Baik

Jangka panjang : Baik

4. Konsentrasi dan Perhatian

Pasien dapat memusatkan dan mempertahankan perhatian

5. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis

Cukup

6. Kemampuan Visuospasial :

Cukup

7. Pikiran abstrak

Baik

F. Pengendalian Impuls

CukupG. Tilikan

Derajat tilikan yang dimiliki pasien : (4)

1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia

mengalami penyakit/gangguan.

2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan

pertolongan dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal

penyakitnya

3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau

menyebabkan eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.

4. Pasien menyadari dirinya sakit yang [enyebabnya adalah

sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien

5. Intellectual insight : pasien menerima kondiri dan gejala-gejala

sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh

gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan

pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya

(misalnya perubahan gaya hidup

6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti

tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada

pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal

ini membuat perubahan perilaku pada pasien

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT (tanggal/bulan/tahun)

A.Status Internus 1.Keadaan Umum : Baik 2. Berat/Tinggi Badan : 79 kg/155 cm

3. Kesadaran : Kompos Mentis 4. Tanda Vital : TB 140/80 mmHg, Nadi 92 x/mnt,

suhu afebris 5. Kepala : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak

anemis 6. Leher : alam batas normal 7. Toraks : Cor : SI-SII murni, suara tambahan (-).

Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-), wheezing(-). 8. Abdomen : Supel, nyeri tekna (-), peristaltik (+) normal

9. Ekstremitas : Dalam batas normal 10. Lain lain : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Kesan : Status Neurologis

B. Status Neurologis : Kesan : tidak ada kelainan

C. Laboratorium Pemeriksaan darah rutin, kimia klinik, urinalisa(terlampir)(berapa kali dilakukandan sertakan tanggal/bulan/tahun pemeriksaan)

D. Pemeriksaan Penunjang Lain (jika memang sudah ada )EKG :............................................Foto Toraks : ...........................................CT Scan : ...........................................EEG : ...........................................Disesuaikan dengan kondisi fisik (sertakan tanggal/bulan/tahun pemeriksaan)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA /FORMULASI DIAGNOSTIK

Dihadapkan seorang pasien wanita dewasa, usia.........., agama........., suku............., pekerjaan anak ke .........., dari ......... Bersaudara, status pernikahan ..............., usia................tahun ke polikilinik psikiatri dengan keluhan .........................

Berdasarkan autoanamnsesis dan alloanamnesisi didapatkan :

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis di dapatkan :

Berdasarkan riwayat gangguan penyakit pasien, gejala ........................

Kriteria diagnostik ditegakkan dengan menggunakan pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III. Pada kasus ini memenuhi pedoman diagnostik Episode(tulis kriteria diagnostiknya secara lengkap)..........................

Berdasarkan riwayat pribadi pasien menunjukkan ................Aksis I : diagnsosis klini/kondisi lain yang menjadi focus

perhatianAksis II: Ciri atau gangguan kepribadian/Retardasi MentalAksis III : Diagnosis dengan pemerikdaan fisik dan

laboratorium/Riwayat/ observasi.Aksis IV : Stresor psikososial(penyebab/pencetus/tdk ada hubungan)AksisV : GAF mutakhir, tertinggi 1 tahun terakhir, saat

masuk RS.

VI. Evaluasi Multiaksial (tanggal/bulan/tahun)Menurut PPDGJ – IIIAksis I : F32, 11 episode deprasi sedang

dengan keluhan somatikDD : F41.2 gangguan campuran anxietas

dan depresi F45,0 Gangguan somatoform tak terinci

Aksis II : tidak ada diagnosisAksis III : tidak ada diagnosisAksis IV : Stressor keluarga : suami selingkuhAksis V : GAF60(mutakhir)Aksis V : GAF 60 (tertinggi 1 thn terakhir)

GAF 85 (tertinggi 1 thn takhir)

VII. RENCANA KERJA

Misal mau konsul bagian lain, menambah anamnesis pada teman kantor, rencana terapi farmakoterapi, ECT, psikoterapi

VIII.PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi : nama generic, dosis

B. Psikoterapi : TERAPI SOSIAL, TERAPI ART/SENI, dll.

IX. PROGNOSIS(khususnya Skizofrenia, untuk gangguan lain berbentuk narasi berdasarkan apa yang ditemukan)

Prognosis Buruk :

Onset lambat, tanpa factor pencetus, muncul pada usia muda, gejala putus obat , pendataran afek, perilaku menyandiri, autistic, tampak tenang, predominan gehala negative, waham persekutorik dan waham paranoid kuat, ganggan kepribadian pramoidbud schizoid/ antisocial, tipe hebefrenik, kesadaran jernih, ada riwayat genetic skizofrenia, single, tidak ada symptom-simptom afektif, riwayat persalinan sulit, ada tanda dan gejala neurologic (termasuk fungsi kognitif)

Progmosis baik :

Onset akut, ada symptom depreasif, riwayat pramorbid dan social yang baik, agresif verbal, perasaan bersalah dan pikiran kamtian, tegang dan cemas, jelas factor penyebabnya, kesadaran bingun, tidak ada riwayat genetic skizofrenia, ada riwayat genetic gangguan afektif, menikah.

X. SARAN-SARAN

Indikasi rawat inap, rawat jalan, kontrok ke fasilitas kesehatan yang lebih dekat, menggunakan Jamkesmas dll.