Tel: 09-7711311 - Email: skclatif@tm.net.my GB: 09-7011389 PK1: 09-7711463 Ruj. Fail : SKCL.07/08/04/( 67 ) Tarikh : 08 Ogos 2006*

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan

Hospital : HUSMKubang Krian,Kota Bharu.

Tuan,

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai kerajaan di sekolah ini.

Nama Pegawai : MOHD NOR BIN HASHIM

No. K/P : 521210-03-5433 Gred Gaji : DGA32 Gaji Pokok : RM2960.14

Jawatan : Penolong Kanan 1 (Pentadbiran)

Kelayakan Kelas Wad : ______ Alamat Pejabat : Guru Besar,Sekolah Kebangsaan Che Latiff,Jalan Kuala Besar,15350 Kota Bharu, Kelantan.

2. Pegawai berkenaan/isteri/suami/ibu/anak pegawai berkenaan perlu rawatan.

Nama : AZIZAH BT AB RAHMAN

Hubungan Keluarga : Isteri

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital untuk rawatan berkenaan.

………………………….. …………………………….(HJ ZAKARIA BIN HARUN) Cop Rasmi Jabatan.Guru Besar,Sekolah Kebangsaan Che Latiff,Kota Bharu.

1

SEKOLAH KEBANGSAAN CHE LATIFF Jalan Kuala Besar

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJIBAGI MENJELASKAN BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

Saya MOHD NOR BIN HASHIM No. Gaji 3529609 yang sekarang menerima gaji

pokok sebanyak RM2960.14 di Kementerian / Jabatan Sekolah Kebangsaan Che Latiff

bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa

kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran hospital yang dikenakan kerana

merawat diri saya / ahli keluarga / ibubapa ** saya seperti maklumat seperti berikut :-

Nama : AZIZAH BT AB RAHMAN

No. K/P : 591011-03-5290

Perhubungan Keluarga : Isteri

…………………………………..

(Tandatangan Pegawai)

No. K/P : 521210-03-5433

Catatan : Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.

* Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan dari tarikh di atas.

** Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

2