Surat Permintaan Narkotika

1
SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA* Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : No. SIP : Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika* kepada : Nama Sarana : Alamat : Dengan Narkotika/Psikotropika* yang diminta adalah: Nama obat Bentuk sediaan Kekuatan/ potensi Jumlah Narkotika/Psikotropika* tersebut akan dipergunakan untuk praktik dokter : Nama Dokter : Alamat Praktik : Ujungbatu, 2015 Pemesan No. SIP

Transcript of Surat Permintaan Narkotika

Page 1: Surat Permintaan Narkotika

SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA*

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : No. SIP :

Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika* kepada :

Nama Sarana : Alamat :

Dengan Narkotika/Psikotropika* yang diminta adalah:

Nama obat Bentuk sediaan Kekuatan/potensi Jumlah

Narkotika/Psikotropika* tersebut akan dipergunakan untuk praktik dokter : Nama Dokter : Alamat Praktik :

Ujungbatu, 2015Pemesan

No. SIP