Surat Pernyataan Bersedia Membayar Ganti Rugi
2
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ……………………………………………………………………….. Tempat/tgl. lahir : ……………………………………………………………………….. Agama : ……………………………………………………………………….. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………….. Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………………….. Alamat lengkap rumah : ……………………………………………………………………….. Kab/Kota………………Provinsi………………Kode Pos ………. Nomor telp. Rmh. : ………………………………………………………............……… Hp. : …………………………………………….....………………… Nama ayah dan ibu : ……………………………………………………………………….. Alamat rumah ayah/ibu : ……………………………………………..................................... Nomor telp. : Rmh : …………………………………………..…………………… Hp. : ………………………………………....……………………... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan BATAN. 2. Bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000,-(lima puluh juta rupiah) apabila dikemudian hari: a. setelah dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNS BATAN dari Pelamar Umum Tahun 2013 tidak mendaftar ulang atau mengundurkan diri dengan alasan apapun; b. mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi CPNS BATAN atau diberhentikan oleh BATAN; c. mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi PNS atau diberhentikan oleh BATAN sebelum mempunyai masa kerja 4 tahun di BATAN. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah/BATAN dan mempertanggungjawabkan secara perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
-
Upload
adi-irwantoro -
Category
Documents
-
view
81 -
download
0
description
CONTOH
Transcript of Surat Pernyataan Bersedia Membayar Ganti Rugi
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ………………………………………………………………………..
Tempat/tgl. lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………..
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………..
Alamat lengkap rumah : ………………………………………………………………………..
Kab/Kota………………Provinsi………………Kode Pos ……….
Nomor telp. Rmh. : ………………………………………………………............………
Hp. : …………………………………………….....…………………
Nama ayah dan ibu : ………………………………………………………………………..
Alamat rumah ayah/ibu : …………………………………………….....................................
Nomor telp. : Rmh : …………………………………………..……………………
Hp. : ………………………………………....……………………...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan BATAN.
2. Bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000,-(lima puluh juta rupiah) apabila dikemudian hari:
a. setelah dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNS BATAN dari Pelamar Umum Tahun 2013 tidak mendaftar ulang atau mengundurkan diri dengan alasan apapun;
b. mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi CPNS BATAN atau diberhentikan oleh BATAN;
c. mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi PNS atau diberhentikan oleh BATAN sebelum mempunyai masa kerja 4 tahun di BATAN.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah/BATAN dan mempertanggungjawabkan secara perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 2013
Mengetahui Orang Tua/Wali
(……………………………..)
Yang membuat pernyataan
Meterai Rp. 6.000
(……………………………..)
