Survey Mawas Diri Kedungjati 2016 OK

8/19/2019 Survey Mawas Diri Kedungjati 2016 OK

http://slidepdf.com/reader/full/survey-mawas-diri-kedungjati-2016-ok 1/7

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGANUPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B

QUISIONER

SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau keluarga sakit, di mana berobatnya ?a. Tenaga kesehatan

b. Tradisional (dukun atau alternatif)

c. Diobati sendiri

d. Lain-lain, sebutkan .......................................................................................................!. Bera"a #arak dari rumah anda sam"ai ke fasilitas kesehatan ($uskesmas, $ustu, $olindes,

$raktek %&asta)yang ada?a. 'urang dari 1 km c. -1 km, ke................................

b. 1-* km d. +1 km, ke...............................

. "a sarana trans"ortasi yang nda gunakan?

a. alan kaki b. 'endaraan "ribadi

c. ngkutan umum

/. "akah keluarga nda adalah "eserta a. amkesmas 1. 0a !. Tidak

b. uran dana sehata 1. 0 a !. Tidak

c. skes 2 suransi lain 1. 0a !.Tidak d. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. "akah di keluarga nda mem"unyai balita atau ibu hamil ?

a. 0a, lan#ut ke no !

b. Tidak, lan#ut ke no 1!

!. Bila mem"unyai ibu hamil dimana rencana tem"at melahirkana. 3umah sakit

b. $uskesmas

c. 'linik d. Bidan

. %ia"akah rencana "enolong "ersalinannnya ?

a. Dokter b. Bidan

c. Dukun

d. %endiri2keluarga

DATA KELUARGA

1. 4ama ''...................................................................................................

!. 5mur ......................................................................................................... enis 'elamin L2$

/. gama ..........................................................................................................

*. $endidikan....................................................................................................... $eker#aan .....................................................................................

6. nggota keluarga7. umlah "enghasilan "er bulan

3"....................................................................

9. "akah "enerima BLT 1. 0a !. Tidak



'85%5% "ertanyaan 4o./-1 berlaku untuk tahun * tahun terakhir

/. $ada kehamilan terakhir, a"akah ibu melakukan "emeriksaan kehamilan minimal / kali ? bagi

keluarga yang meme"unyai bayi

a. 0a b. Tidak, alasannya..........................................................................................................

*. $ada kehamilan terakhir, a"akah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi

a. 0a, %ebutkan............................................................................................................... b. Tidak

. Dikeluarga nda, a"akah "ernah ter#adi kematian

a. Bayi 1. 0a, "enyebabnya ........................................................................................ !.

Tidak

b. Balita 1. 0a, "enyebanya ....................................................................................... !.

Tidak c. bu hamil 1. 0a, "enyebabnya ................................................................................ !.

Tidak

d. bu melahirkan 9 1. 0a, "enyebabnya ....................................................................... !.

Tidak

6. Di keluarga nda, a"akah "ernah terlahir bayi BBL3 (Berat Badan Lahir 3endah, :!*

gram) cuku" umur ? (tahun !7-!;)

a. 0a

b. Tidak 7. "akah anak terakhir nda mem"eroleh munisasi Lengka" ? Bagi keluarga yang mem"unyai

bayi usia + 1 bulan

a. 0a b. Tidak, alasan..........................................................................................................................

;. "akah anak terakhir anda mem"eroleh imunisasi 2 bagi keluarga yang mem"unyai bayi usia

:1 bulan

a. 0a

b. Tidak, alasan...........................................................................................................1. "akah balita nda selalu diimbangi (minimal 7 kali "er tahun) di "osyandu ( keluarga

yang mem"unyai balita ) ?

a. 0a b. Tidak, alasan.............................................................................................................

11. "akah dalam keluarga anda ada balita dengan status gi<i kurang2B=>2Buruk? (lihat dalam

'>%)a. 0a, "a tindakan yang anda

lakukan..................................................................................................

b. Tidak 1!. "akah bayi anda diberi % ksklusif (hanya diberikan % %a#a) ?

(bagi kelurga yang memiliki bayi usia - bulana. 0a b. Tidak,

alasan......................................................................................................................................

..

1. "akah anda atau "asangan anda mengunakan alat kontrase"si ?

a. 0a, sebutkan ..........................................................................



b. Tidak ,

alasan......................................................................................................................................

...

1/. "akah keluarga anda selalu menggunakan garam ber odium ?

a. 0a b. Tidak,

alasan.................................................................................................................................

1*. Bagaimana anda menyim"an garam ber odium ?a. @adah terbuka

b. @adah tertutu"

1. "akah keluarga mengkonsumsi beranekaragaman makanan ?a. 0a b. Tidak

C. SURVEILANS

1. "akah ada anggota keluarga yang menderita "enyakit menular (misal demam berdarah,

"nemonia, TB $aru, diare, cam"ak, thi"oid, he"atitis dll) dalam ulan terakhir ?

a. 0a , sebutkan..................... b. Tidak

!. "akah ada anggota keluarga yang menderita "enyakit keturunan (misal hi"ertensi, D>,

asma, e"ile"si, #antung, gangguan #i&a, dll)?

a. 0a, sebutkan.................................

b. Tidak

. "akah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir ?

a. 0a, "enyebabnya............................................

b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. $rogram kesehatan Lingkungan meru"akan "rogram kesehatan yang beru"a "enga&asan

terhada" semua faktor ingkungan yang ber"engaruh terhada" kesehatan, menurut anda

"erlukah "rogram tersebut diadakan ?a. 0a

b. Tidak

!. $enyakit diare meru"akan salah satu "enyakit yang sering ter#adi di daerah kita, >enurut

"enda"at anda faktor lingkungan yang ikut andil ter#adinya "enyakit tersebut ?

a. ir bersih

b. Buang air besar sembaranganc. 3umah yang sehat

. >enurut "enda"at anda, a"akah "erlu kegiatan "enga&asan terhada" "erilaku masyarakat

buang air besar ?a. 0a

b. Tidak

/. >enurut "enda"at anda, aakah kegiatan Auci tangan dengan sabun da"at membantu menekan

angka kesakitan "enyakit diare ?

a. 0a

b. Tidak *. >enurut "ena"at anda, a"akah kegiatan "enga&asan air "erlu dilakukan untuk menekan

angka kesakitan karena faktor lingkungan termasuk "enyakit diare ?

a. 0a



b. Tidak

. >enurut "enda"at anda, a"akah kegiatan "enga&asan "engelolaan sam"ah da"at membantu

menekan "enyakit yang disebabkan faktor lingkungan?

a. 0a

b. Tidak

6. >enurut "enda"at anda, kegiatan "engelolaan sam"ah sederhana yang bisa dilakukan di

masyarakat

a. Buang ke sungai b. Buang sembarangan

c. >engubur sam"ah yang bisa busuk dan daur ulang yang tidak bisa

7. >enurut "enda"at anda, a"akah kegiatan "enga&asan saluran air buangan da"at membantu

menekan "enyakit yang disebabkan faktor lingkungan ?

a. 0a b. Tidak

;. >enurut "enda"at anda, bentuk saluran air kotor2 got sederhana yang bisa dilakukan di

masyarakat

a. Bangunan harus bagus

b. Buang sembarangan

c. 0ang "enting tidak menggenang dan #arak tidak dekat dengan sumber air

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. "akah ada anggota keluarga yang merokok a. 0a b. Tidak

!. "akah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?

a. 0a b. Tidak . "akah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal ! sehari ?

a. 0a b. Tidak

/. "akah ada anggota keluarga anda yang minum >iras24arkoba ?

a. 0a b. Tidak *. "akah anggota keluaga melakukan $%4 ( "emberantasan sarang nyamuk ) minimal

seminggu sekali ?a. 0a b. Tidak

. "akah keluarga anda terbiasa mandi ! sehari?

a. 0a b. Tidak

6. "akah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak terlebih dahulu ?a. 0a b. Tidak

7. "akah keluarga anda terbiasa buang air besar di #amban ?

a. 0a b. Tidak ;. "akah keluarga anda terbiasa cuci tangan dengan sabun setelah BB ?

a. 0a b. Tidak

1. "akah keluarga anda sehari-hari membuang sam"ah "ada tem"atnya ?a. 0a b. Tidak

11. "akah keluarga anda makan sehari ?

a. 0a b. Tidak 1!. "akah bahan makanan dicuci terlebih dahulu sebelum dimasak ?

a. 0a b. Tidak

1. "akah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik2olah raga minimal menit tia"

hari?

a. 0a b. Tidak



c. Lainnya .............................................................................................................................

!. "akah rema#a sudah menda"atkan "endiidkan kesehatan oleh "etugas kesehatan tentang

4arkoba dan se bebas ?

a. $ernah

b. Tidak

. "akah terda"at masalah re"roduksi "ada rema#a "utri ?

a. 0a

b. Tidak

/. Bagaimana sika" rema#a Bila menghada"i masalah ?

a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga b. Berbicara ke teman

c. Diam sa#a

d. >engalihkan ke "erilaku negatif (mabuk, merokok dll)e. Lainnya.......................................................................

*. "akah rema#a "ernah menda"atakan "enyuluhan kesehtan oleh "etugas kesehtan dala ulan

terakhir?

a. $ernah, to"iknya....................................

b. Tidak

. "akah terda"at organisasi rema#a di Dusun ini ?

a. da

b. Tidak 6. "akah organisasi rema#a di Dusun masih aktif ?

a. 0a

b. Tidak

&. KESEHATAN LANSIA

1. "akah terda"at organisasai Lansia di Dusun ini ?a. da

b. Tidak

!. "akah Lansia memanfaatkan "osyandu lansia ?

a. 0a b. Tidak

. $enyakit a"akah yang "ernah dialami oleh lansia ?

a. 3ematik b. 8i"ertensi (Darah tinggi)

c. TBA

d. Diabetes >elitus ('encing >anis)/. >asalah kesehatan yang mungkin di keluhkan

=e#ala......................................................

K. PERTANYAAN UMUM

1. enis "elayanan a"a yang diingankan oleh >asyarakat

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

!. Bagaimana "enda"at anda tentang mutu "elayanan $uskesmas kedung#ati ?EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.

Survey Mawas Diri Kedungjati 2016 OK

Documents

Transcript of Survey Mawas Diri Kedungjati 2016 OK