TRIGEMINAL NEURALGIA

Oleh:Indah Ningtyas Dwi P

Pembimbing:Dr.Indriany,Sp.S

IDENTITAS

• Nama : Ny. VL Eny Suranti • Umur : 63 tahun • Jenis Kelamin : Perempuan• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• Agama : Kristen• Alamat : Jalan Sangihe Kepatihan Solo• Tgl Pemeriksaan:14 Mei 2014• No CM : 00918013

Keluhan utama:nyeri di dahi dan pipi kanan

Keluhan yang berhubungan dg keluhan utama:Nyeri dipicu oleh menggosok gigi, makan dan minum

yang hangat dan dingin, menyentuh wajah kanan, terkena udara dingin

Riwayat penyakit sekarang:• Penderita mengeluh nyeri di dahi dan pipi

kanan sejak lima hari yang lalu.• Nyeri seperti tersengat listrik yang dimulai dari

pipi kanan, lama setiap serangan hanya beberapa detik dan paling lama tidak lebih dari satu menit

• Dalam sehari penderita merasakan nyeri seperti tersengat listrik kurang lebih empat kali.

• Saat nyeri, penderita tidak dapat melakukan aktivitas

• Nyeri dipicu jika penderita menggosok gigi, makan dan minum sesuatu yang hangat dan dingin, menyentuh wajah kanan, menyisir rambut, terkena udara dingin penderita selalu berusaha menghindari untuk menyentuh wajah sebelah kanan

• Penderita minum obat carbamazepin, namun nyeri dirasa tidak membaik. .

• Sebelumnya penderita pernah mengeluhkan hal serupa sejak 15 tahun yang lalu. Dalam setahun penderita mengeluhkan nyeri serupa sebanyak 2-3 kali setiap tahun, dengan tipe nyeri yang sama dengan sekarang. Nyeri membaik jika penderita minum obat carbamazepin.

• Saat nyeri, mata penderita tidak merah dan berair, hidung tidak pilek dan buntu, wajah sebelah kanan tidak berkeringat.

• Tidak didapatkan pandangan dobel, gangguan pendengaran, merot, dan kelemahan anggota gerak. Tidak didapatkan riwayat dompo sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat penyakit serupa : (+) sejak 15 tahun yang lalu,diberi obat carbamazepin

• Trauma : disangkal• Riwayat cabut gigi : disangkal • Riwayat operasi di wajah : disangkal• Keganasan : disangkal• Hipertensi : (+) sejak 3 bulan yang

lalu

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• Riwayat penyakit yang sama : (-)

KEADAAN SOSIAL EKONOMI • Penderita dalam kesehariannya bekerja

sebagai ibu rumah tangga, dan berobat dengan BPJS.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI• Keadaan gizi : kesan cukup

Pemeriksaan fisikStatus interna

Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup Tanda Vital : Tensi : 140/90 mmhg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,5˚C

Respirasi : 20 x/menit VAS : 0

Kepala dan LeherKepala : Bentuk kepala normal Leher : pembesaran KGB (-), bruit (-)

. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis kuat angkat Perkusi : batas kesan melebar Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-)

Paru : Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-) ronki basah kering (-/-), wheezing(-)

• Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tak tampakPalpasi : supel, hepar dan lien

tak teraba Perkusi : timpanik

Auskultasi : bising usus normal

Status psikiatri

• Proses berpikir: dbn• Kecerdasan : Daya ingat : dbn

Menghitung : dbn Pengertian : dbn

Persamaan : dbn• Perhatian : dbn

Status NeurologisKesan umum dan fungsi luhur

• Kepala : dbn• Kesadaran/GCS : compos mentis / E4 V5 M6

• Cara berbicara : dbn• Fungsi psikosensorik

agnosia sensorik: dbn agnosia visual : dbn

• Fungsi psikomotorik: dbn

Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak• Kaku Kuduk : (-)• Lasseque : (-)/(-) • Tanda Kernig : (-)/(-)• Tanda Brudzinki I : (-)• Tanda Brudzinki II : (-)• Tanda Brudzinki III : (-)• Tanda Brudzinki IV : (-)

Kolumna Vertebralis• Kelainan bentuk : (-)• Nyeri tekan/ketok lokal : dbn• Tanda Patrick : dbn• Tanda Anti Patrick : dbn• Gerakan vertebra servikal: dbn• Gerakan tubuh : dbn

Saraf otak

Nervus Olfaktorius Kanan KiriAnosmia (-) (-)Parosmia (-) (-)

Halusinasi (-) (-)

Nervus Optikus Kanan KiriVisus >3/60 >3/60

Kacamata (-) (-) Lapang pandang dbn dbn Warna dbn dbn

Funduskopi dbn dbn

• Nervus III, IV, VI Kanan KiriCelah mata simetris simetrisPosisi bola mata ditengah ditengah

Gerak bola mata dbn dbnPupil : ukuran 3 mm 3 mm

bentuk bulat bulatR. cahaya langsung(+) (+)R. cahaya tak langsung (+) (+)

Konvergensi dbn dbnAkomodasi dbn dbn

• . Nervus V Kanan KiriSensorik I dbn dbnSensorik II dbn dbnSensorik III dbn dbnOtot kunyah dbn dbnReflek masseter dbn dbnReflek kornea (+) (+)

Nervus VIISaat Diam Saat Gerak

Kanan Kiri Kanan KiriOtot dahi Simetris SimetrisTinggi alis Simetris SimetrisSudut mata Simetris SimetrisSudut mulut Simetris SimetrisNasolabial Simetris SimetrisPejam mata Simetris Simetris

Meringis Simetris SimetrisSekresi air mata dbn dbn Pengecap lidah manis dbn asamdbn

asin dbn

Nervus VIIIKanan Kiri

Pendengaran dbn dbnHiperakusis (-) (-)Vertigo (-)

Nistagmus (-) (-)

Nervus IX dan XKanan Kiri

Reflek muntah (+) (+)Pengecapan dbn dbn

Posisi uvula ditengah Arkus faring simetris Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena Vernet Rideau dbn

Nervus XI Kanan Kiri

Bentuk otot dbn dbn Angkat bahu dbn dbn Berpalingdbn dbn Nervus XII

Kanan Kiri Atrofi lidah (-) (-) Kekuatan dbn dbn Gerak spontan (-) (-) Posisi diam simetris Posisi dijulurkan simetris

Sistem koordinasi ekstremitasKanan Kiri

a. Gerakan abnormal (-) (-)b. Uji jari-jari tangan dbn dbnc. Uji jari-hidung dbn dbnd. Uji pronasi dan supinasi dbn dbne. Uji hidung-jari-hidung sde sdef. Tapping jari-jari tangan dbn dbng. Uji tumit-lutut dbn dbnh. Tapping jari-jari kaki dbn dbni. Cara berjalan dbn j. Uji Romberg dbn

Pemeriksaan Sistem SensorikLengan TungkaiKanan Kiri Kanan Kiri

a. Rasa ExteroseptikRasa nyeri superfisial dbn dbn dbn dbnRasa suhu dbn dbn dbn dbnRasa raba ringan dbn dbn dbn dbn b. Rasa ProprioseptikRasa getar dbn dbn dbn dbnRasa tekan dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi dbn dbn dbn dbn

c. Rasa Kortikalkanan kiri

Stereognosis dbn dbnBaragnosis dbn dbnPengenalan 2 titik dbn dbn

• Pemeriksaan Sistem Otonoma. Miksi : dbn

b. Defekasi : dbn c. Salivasi : dbn d. Sekresi keringat : dbn

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleka. Lengan Atas Bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 Reflek Fisiologis Bisep +2 +2 Trisep +2 +2 Reflek Patologis Hoffman (-) (-)

Tromner (-) (-)

b. Tungkai Atas Bawah KakiKa Ki Ka Ki Ka Ki

Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 5 5 5 5 5

Ekstensi 5 5 5 5 5 5 Klonus

kanan kiri Lutut (-) (-) Kaki (-) (-)

Reflekskanan kiri

Refleks Patela +2 +2 Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (-) (-) Refleks Chaddock (-) (-) Refleks Oppenheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (-) (-)

d. Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Snout (-) Reflek Palmo Mental (-)

Resume• ANAMNESIS• Nyeri di wajah kanan seperti tersengat listrik, kurang dari 1 menit• Nyeri dipicu oleh menggosok gigi, menyentuh wajah kanan, makan dan

minum yang panas dan dingin, terkena udara dingin

PEMERIKSAAN FISIK • STATUS INTERNA1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi cukup 2. Tanda Vital : Tensi : 140/90 mmhg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,5˚C Respirasi : 20 x/menit

VAS : 0

STATUS NEUROLOGIS1. Kesadaran / GCS : kompos mentis / E4 V5 M62. Fungsi luhur : dbn3. N.cranialis : dbn

DIAGNOSIS NEUROLOGIS• Diagnosis klinis

nyeri dahi dan pipi kanan, seperti tersengat listrik, durasi <1 menit, dipicu oleh menggosok gigi, menyentuh wajah kanan, makan dan minum yang panas dan dingin, terkena udara dingin

• Diagnosis topis nervus trigeminus cab 1,2

• Diagnosis etiologi Trigeminal neuralgia

Medikamentosa • Gabapentin 1x300 mg• Neurodex 1x1

Penatalaksanaan

KONSULTASI / RAWAT BERSAMA -

PLAN– MRI

PROGNOSISAd Vitam : bonamAd Fungtionam : bonamAd Sanam : bonam

Terima kasih