PEDOMAN TATALAKSANA PENCEGAHAN PENYAKIT KARDIOVASKULAR PADA PEREMPUAN.pptx
Tatalaksana Serangan Asma Pada Anak
-
Upload
justin-darren-raj -
Category
Documents
-
view
78 -
download
1
description
Transcript of Tatalaksana Serangan Asma Pada Anak
TATALAKSANA SERANGAN ASMA PADA ANAK
Kelompok IV
Preseptor :Prof. dr. Darfioes Basir, SpA (K)
Dr. Finny Fitri Yani, SpA (K)
Latar Belakang
Prevalensi asma pada anak di
berbagai belahan dunia berkisar antara
5-30%
Indonesia: ± 10% pada usia
sekolah dasar dan 6,5% pada
usia sekolah menengah pertama
Angka kematian akibat asma di Cina mencapai 2,45/100.000
penduduk selama tahun
2004-2005
Patogenesis asma
• bronkokonstriksiTahun 60-an
• proses inflamasi kronisTahun 70-an
• inflamasi disertai remodellingTahun 90-an
terapi inhalasi sebagai penanganan awal
-langsung menuju sasaran-dosis minimal-efek samping minimal
TATALAKSANA SERANGAN ASMA
kortikosteroid inhalasi
dalam jangka waktu lama akan
mempengaruhi pertumbuhan anak
TATALAKSANA SERANGAN JANGKA PANJANG
* Rozaliani A, Susanto Ade, Swidarmoko B, Yunus F. Mekanisme Resistensi Kortikosteroid pada Asma. J Respir Indo. 2011; 31 (4) hal. 210-211
resistensi kortikosteroid pada
penderita asma
peningkatan stres oksidatif pada pasien asma
serangan berat dan eksaserbasi
penurunan represor untuk
menonaktifkan gen antiinflamasi
peningkatan remodeling saluran napas pada pasien
asma
pemberian kombinasi
kortikosteroid dengan long acting
β2 agonis (LABA), theophylline slow release (TSR) dan
atau antileukotrien
Definisi• Asma gangguan inflamasi kronis saluran napas
dengan banyak sel berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T.
• Gejala: episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari.
• Inflamasi tersebut berhubungan juga dengan hiperreaktifitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan.1
• Konsensus Internasional tetap menggunakan definisi : mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik:– timbul secara episodik– cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal)– musiman– setelah aktifitas fisik– bersifat reversibel baik secara spontan maupun
dengan pengobatan– adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien atau
keluarganya.5
Klasifikasi• Klasifikasi serangan asma pada anak dibagi:
– Asma episodik jarang– Asma episodik sering– Asma persisten– Ancaman henti napas
Klasifikasi derajat penyakit asma pada anak:• Asma Episodik Jarang• Asma Episodik Sering• Asma Persisten
Parameter klinisKebutuhan obat, dan faal paru
Asma episodic jarang (asma ringan)
Asma episodic sering(asma sedang)
Asma persisten(asma berat)
1.Frekuensi serangan 3-4x /1tahun 1x/bulan ≥1/bulan
2.Lama serangan <1 minggu ≥1 minggu Hampirsepanjang tahun, tidak ada remisi
3.Intensitas serangan Ringan Sedang Berat
4.diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam
5.Tidur dan aktivitas Tidak terganggu <3x/minggu
Sering terganggu>3x/minggu
Sangat terganggu
6.Pemeriksaan fisis diluar serangan
Normal, tidak ditemukan kelainan
Mungkin terganggu (ditemukan kelainan)
Tidak pernah normal
7.Obat pengendali Tidak perlu Perlu, non steroid/ steroid inhalasi dosis 100-200 ụg
Perlu, steroid inhalasiDosis ≥400 ụg/hari
8.Uji faal paru(di luar serangan0
PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1 < 60%Variabilitas 20-30%
9.Variabilitas faal paru(bila ada serangan)
≥20% ≥30% ≥50%
TATALAKSANA SERANGAN ASMA PADA ANAK
Meredakan penyempitan saluran respiratorik secepat mungkin
Mengurangi hipoksemia, hiperkarbia, dan mengatasi asidosis
Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya
Rencana dan evaluasi ulang tatalaksana jangka panjang
OBAT ASMA
Obat asma dapat dibagi dalam 2 kelompok besar, yaitu :
• Meredakan serangan atau gejala asma jika sedang timbul
• Diberikan bila perluPereda
(reliever)
• Obat pencegah atau profilaksis• Pemakaian secara terus menerus
diturunkan perlahan yaitu 25% setiap penurunan 6-8 minggu
Pengendali (controller).
OBAT-OBAT PEREDA (RELIEVER)
1. Bronkodilator Short-acting β2 agonist
- Epinefrin/adrenalin- β2 agonis selektif
Methyl xanthine2. Antikolinergik3. Kortikosteroid
OBAT-OBAT PEREDA (RELIEVER)
BronkodilatorShort-acting β2 agonist
Methyl xanthine
Antikolinergik
Kortikosteroid
SHORT-ACTING Β2 AGONIST
1. Epinefrin/adrenalin Tidak direkomendasikan Epinefrin reseptor β1, β2, dan α
berupa sakit kepala, gelisah, palpitasi, tremor, dan hipertensi
• Dosis salbutamol oral : 0,1-0,15 mg/kgBB/kali, setiap 6 jam
• Dosis terbutalin oral : 0,05-0,1 mg/kgBB/kali, setiap 6 jam
• Dosis fenoterol oral : 0,1 mg/kgBB/kali, setiap 6 jam
Dosis Oral
• 0,1-0,15 mg/kgBB (dosis maksimum 5 mg/kgBB), interval 20 menit, atau nebulisasi kontinu dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/jam (dosis maksimum 15 mg/jam)
• 2,5 mg atau 1 respul/nebulisasi
Dosis Nebulasi
• Dosis salbutamol IV : mulai 0,2 mcg/kgBB/menit, dinaikkan 0,1 mcg/kgBB setiap 15 menit. Dosis maksimal 4 mcg/kgBB/menit
• Dosis terbutalin IV : 10 mcg/kgBB melalui infus selama 10 menit, dilanjutkan dengan 0,1-0,4 ug/kgBB/jam dengan infus kontinu
Dosis Intraven
a
METHYL XANTHINE
Serangan asma berat dikombinasikan
dengan β2 agonis dan antikolinergik.
Dosis aminofilin IV inisial :
1-6 bulan : 0,5mg/kgBB/jam
6-11 bulan : 1 mg/kgBB/jam
1-9 tahun : 1,2-1,5 mg/kgBB/jam
>10 tahun: 0,9 mg/kgBB/jam
2. Antikolinergik Ipratropium Bromida (+ nebulisasi β2
agonis efek bronkodilatasi yang lebih baik)
Dosis : 0,1 cc/kgBB, nebulisasi tiap 4 jam.14
Obat ini dapat juga diberikan dalam larutan 0,025% (> 6 tahun : 8-20 tetes; usia < 6 tahun: 4-10 tetes).
Efek samping : rasa tidak enak di mulut.
Berdasarkan hasil salah satu penelitian
terapi standar + plasebo
terapi standar + tiotropium
menurunkan denyut nadi, frekuensi napas dan skor asma lebih cepat
Terapi standar : salbutamol inhalasi 2,5 mg, aminofilin 240 mg intravena bolus dan deksametason 5 mg IV
Pada asma serangan sedang-berat
*SUNDARI, AMIN M. PENGARUH PENGOBATAN TIOTROPIUM BROMIDA PADA PENDERITA SERANGAN ASMA SEDANG-BERAT. RSU DR SOETOMO SURABAYA
3. Kortikosteroid
Kortikosteroid sistemik terutama diberikan pada
keadaan :
Terapi inisial inhalasi β2 agonis kerja cepat gagal mencapai perbaikan.
Serangan asma tetap
terjadi meski pasien telah
menggunakan kortikosteroid
inhalasi sebagai
kontroler.
Serangan ringan yang mempunyai
riwayat serangan
berat sebelumnya.
Kortikosteroid sistemik memerlukan waktu paling sedikit 4 jam untuk mencapai perbaikan klinis, efek maksimum dicapai dalam waktu 12-24 jam.
Preparat oral
Prednisone
Prednisolone
Triamsinolon
Dosis 1-2 mg/kgbb/hari diberikan 2-3 kali sehari selama 3-5 hari
Efek kortikosteroid Bronkodilator Menghambat produksi sitokin dan
kemokin, sintesis eikosainoid, peningkatan basophil, eosinophil dan leukosit lain di jaringan paru
Menurunkan permeabilitas vaskuler Mengurangi proses inflamasi pada
dinding saluran napas Menekan ekspresi berbagai gen inflamasi
pada saluran napas dan Memperbaiki hiperresponsif bronkus.
OBAT-OBAT JANGKA PANJANG (CONTROLLER)1. Inhalasi glukokortikosteroid2. Leukotrien Receptor Antagonist
(LTRA)3. Long-acting β2 agonist (LABA)4. Teofilin lepas lambat
INHALASI GLUKOKORTIKOSTEROID
Direkomendasikan untuk penderita asma semua umur.
Intervensi awal inhalasi budesonide Inhalasi glukokortikosteroid
- Mengurangi frekuensi dari eksaserbasi akut dan jumlah rawatan di rumah sakit
- Meningkatkan kualitas hidup, fungsi paru dan hiperresponsif bronkus.
Glukokortikosteroid mencegah - Penebalan lamina retikularis- Terjadinya neoangiogenesism- Mengurangi terjadinya down regulation
receptor β2 agonis. Dosis yang dapat digunakan sampai 400
ug/hari. Efek samping : gangguan pertumbuhan,
katarak, gangguan sistem saraf pusat, gangguan gigi mulut.
LEUKOTRIEN RECEPTOR ANTAGONIST (LTRA)
Keuntungan: melengkapi kerja steroid inhalasi menekan cystenil
leukotrien
Bronkodilator
Dapat diberikan per oral, 1x/hari
Menjaga integritas epitel meningkatkan kerja epithelial growth factor (EGF) dan menekan transforming growth factor (TGF) mengendalikan terjadinya fibrosis, hyperplasia, dan hipertrofi otot polos.
Ada 2 preparat LTRA :1. Montelukast
Belum ada di indonesia Harganya mahal. Dosis pada anak usia 2-5 tahun adalah
4 mg.
2. Zafirlukast Ada di indonesia, Digunakan untuk anak usia > 7 tahun :
10 mg 2x/ hari. Efek samping mengganggu fungsi hati
LONG-ACTING Β2 AGONIST (LABA)
Preparat inhalasi salmeterol dan formoterol
Kombinasi inhalasi corticosteroid dan LABA : fluticasone propionate dan salmeterol (Seretide®), budesonide dan formoterol (Symbicort®)
Seretide dalam MDI, sedangkan Symbicort dalam DPI.
TEOFILIN LEPAS LAMBAT
Efektif sebagai monoterapi atau diberikan bersama kortikosteroid mengontrol asma dan mengurangi dosis pemeliharaan glukokortikosteroid
Efek samping : anoreksia, mual muntah, sakit kepala, palpitasi, diare dosis >10 mg/kgbb/hari
Dosis inisial 5 mg/kgbb/hari bertahap ditingkatkan sampai 10 mg/kgbb/hari.
TAHAPAN TATALAKSANA SERANGAN ASMA5
1. Tatalaksana di klinik atau di instalasi gawat darurat (IGD)
SERANGAN ASMA RINGAN 1x nebulasi complete response. Pasien diobservasi selama 1-2 jam bertahan
dipulangkan. Pasien dibekali obat β2 agonis (inhalasi atau oral)
yang berikan tiap 4-6 jam. Jika pencetus virus ditambahkan steroid oral
jangka pendek (3-5 hari) Dianjurkan kontrol dalam waktu 24-48 jam ke klinik
rawat jalan evaluasi ulang tatalaksana.
SERANGAN ASMA SEDANG
Nebulasi 2x respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat serangan sedang.
Derajat serangan asma dinilai ulang. Serangan sedang (+) inhalasi langsung dengan
β2 agonis dan ipratropium bromide (antikolinergik) diobservasi dan ditangani di ruangan rawat sehari (rrs).
Kortikosteroid oral dosis 0,5-1 mg/kgbb/hari selama 3-5 hari.
Pemasangan jalur parenteral mengantisipasi keadaan gawat darurat selama observasi.
SERANGAN ASMA BERAT
3x nebulasi tidak menunjukkan respon (poor
response) gejala dan tanda masih ada
Pasien harus dirawat di ruang rawat inap
nebulisasi dengan β2 agonis dan antikolinergik, O2
2-4L/menit
Pasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks
komplikasi pneumotoraks dan/atau
pneumomediastinum.
TATALAKSANA DI RUANG RAWAT SEHARI
Pemberian oksigen dilanjutkan. Pemberian nebulasi β2 agonis + antokolinegik
juga dilanjutkan setiap 2 jam. Kemudian diberikan steroid oral
(metilprednisolon/prednison/triamsinolon) selama 3-5 hari.
Jika dalam 8-12 jam baik dipulangkan dan dibekali obat seperti pasien serangan ringan.
Bila dalam 12 jam tidak baikke ruang rawat inap dan ditatalaksana serangan asma berat.
TATALAKSANA DI RUANG RAWAT INAP
Pemberian oksigen Jika ada dehidrasi dan asidosis
pemberian cairan intravena dan koreksi asidosis.
Steroid diberikan secara bolus, tiap 6-8 jam dengan dosis 0,5-1mg/kgBB/hari
Nebulasi β2 agonis+antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1-2 jam, jika dengan 4-6 kali perbaikan klinis jarak pemberian diperlebar tiap 4-6 jam.
Aminofilin intravena dengan ketentuan sebagai berikut:
aminofilin dosis awal (inisial) : 6-8mg/kgbb dilarutkan dalam dekstrosa atau larutan garam fisiologis sebanyak 20 ml, diberikan dalam 20-30 menit.
Telah mendapat aminofilin sebelumnya (< 4 jam) : 1/2 dosis inisial.
Sebaiknya kadar aminofilin dalam darah diukurkan dipertahankan sebesar 10-20µg/ml.
Empat jam berikutnya diberikan aminofilin dosis rumatan sebesar 0,5-1mg/kgbb/jam.
Jika telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan setiap 6 jam sampai dengan 24 jam. Steroid dan aminofilin diganti dengan pemberian per oral.
Dalam 24 jam stabil dipulangkan dengan dibekali obat β2-agonis (inhalasi atau oral) yang diberikan tiap 4-6jam selama 24-48jam.
Steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana.
TATALAKSANA DI RUANG RAWAT INTENSIF
Tidak ada respon sama sekali terhadap tatalaksana di IGD dan/atau perburukan serangan asma yang cepat.
Adanya kebingungan, disorientasi, dan tanda lain ancaman henti napas atau hilangnya kesadaran.
Tidak ada perbaikan dengan tatalaksana baku diruang rawat inap.
Ancaman henti napas.
Gambar 3. Alur Tatalaksana Serangan Asma Pada Anak15
NILAI DERAJAT SERANGAN Riwayat penyakit, tanda vital, penggunaan otot bantu napas, mengi, SpO2
Derajat serangan dinilai berdasarkan gejala/tanda yang paling parah
Asma ringan-sedang SpO2 > 92% PEF > 50%
Asma Berat SpO2 < 92%
Takikardi Takipnoe; + otot bantu
nafas PEF 33-50%
Gagal napas SpO2 < 92% ditambah:
- silent chest, usaha nafas minimal
-gangguan kesadaran - PEF < 33%
-Sianosis
-β2 agonis via MDI spacer 2-10 semprotan, interval 15-30 detik -Kortikosteroid oral -β 2 agonis via MDI-
spacer/nebulizer -oral atau kortikosteroid IV
- + ipratropium bromide - ulangi pemberian β 2 agonis & ipratropium bromide setiap 20-30
menit (tergantung respons)
- β2 agonis + ipratropium bromida nebulisasi - kortikosteroid IV
-ulangi β 2 agonis dan ipratropium bromide nebulisasi
setiap 20-30 menit atau nebulisasi kontinu
Oksigen melalui sungkup muka. kanul nasal (SpO2 > 92%)
ULANGI PENILAIAN
Respon baik : asimtomatis Respon bertahan 2 jam setelah tatalaksana terakhir
Respon inkomplit Respon (-)
Hipoksemia (SpO2 <92%; PaO2 < 8 kPa/60 mmHg)
PaCO2 > 4,5 kPa/34 mmHg
Gejala bertambah, bingung Boleh pulang
- lanjutkan β 2 agonis via MDI-spacer setiap 4 jam
sesuai kebutuhan - lanjutkan prednisone
selama 3-5 hari -perawatan regular-
kortikosteroid inhalasi dan spacer
-edukasi pasien -follow up
Dirawat di Rumah Sakit - oksigen (SpO2 > 92%) - nebulisasi β 2 agonis
dan ipratropium bromide -Kortikosteroid oral atau
IV -IV salbutamol dan/ atau
MgSO4 IV
Dirawat di PICU Monitor Analisis Gas
Darah - oksigen (SpO2 > 92%)
- lanjut β2 agonis nebulisasi; tambahkan ipratropium bromide
setiap 20-30 menit sampai ada perbaikan kemudian
4-6 jam - Kortikosteroid IV
-MgSO4 IV bila belum diberikan
- salbutamol IV dan/atau infus aminofilin
- ventilasi Perbaikan
Perbaikan
Terapi Suportif
1. Terapi oksigen Oksigen sungkup muka, kanul nasal atau head
box. Perlu dilakukan pemantauan saturasi oksigen dan
sebaiknya diukur dengan pulse oxymetry (nilai normal > 95%).
2. Terapi cairan Dehidrasi serangan asma berat kurangnya
asupan cairan, peningkatan insensible water loss, takipnea serta efek diuretik teofilin.
Pemberian berisiko terjadi edema paru. Jumlah cairan yang diberikan adalah 1-1,5 kali
kebutuhan rumatan.
TATALAKSANA JANGKA PANJANG ASMA PADA ANAKTujuan:
Pasien dapat menjalani aktivitas normal seorang anak pada umumnya, termasuk bermain dan berolahraga.
Meminimalkan angka absensi sekolah. Gejala tidak timbul pada siang ataupun
malam hari. Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak
ada variasi diurnal yang mencolok. Kebutuhan obat seminimal mungkin. Efek samping obat dapat dicegah
sehingga tidak ada/sesedikit mungkin timbul.
CARA PEMBERIAN OBATUMUR ALAT INHALASI< 2 tahun Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler2-4 tahun Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler
Alat hirupan (MDI/Metered Dose Inhaler) dengan alat perenggang (spacer)
5-8 tahun Nebuliser
MDI dengan spacer
Alat hirupan bubuk (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler)
> 8 tahun Nebuliser
MDI
Alat hirupan bubuk
Autohaler
PENCEGAHAN DAN INTERVENSI DINI Pengendalian lingkungan :
menghindarkan anak dari asap rokok, tidak memelihara hewan berbulu, memperbaiki ventilasi ruangan.
Pemberian ASI eksklusif minimal 4 bulan Menghindari makanan yang berpotensi
allergen
Gambar 4. Alur Tatalaksana Asma Anak Berdasarkan Frekuensi Serangan5
Obat pereda : agonis kerja cepat (hirupan/oral) dan/ atau
teofilin oral (bila perlu)
Tambahkan obat pengendali : Dosis rendah 100-200 ICS
atau kromolin hirupan
Obat pengendali: diganti dengan steroid hirupan dosis rendah 200-400 µg Obat pereda : bila perlu
P
E
N
G
H
I
N
D
A
R
A
N
Step up
ICS 400-600 µg/ hari Tambahkan salah satu obat:
- Β-agonis kerja panjang - Β agonis lepas terkendali
- Teofilin lepas lambat - Antileukotrien
Naikkan dosis steroid hirupan ≥ 800 µg
Tambahkan steroid oral Step down
Asma episodik jarang
Asma episodik sering
Asma persisten
4-6 minggu Obat dosis/
minggu
>3x ≤3x 1-3 bln
4-6 minggu, respons :
(-) (+) 1-3
bln
4-6 minggu, respons :
(-) (+) 1-3 bln
4-6 minggu, respons :
(-) (+) 1-3 bln
4-6 minggu, respons :
(-) (+) 1-3
bln
Tatalaksana Asma yang masih kontroversial
MgSO4
tatalaksana serangan asma berat yang tidak respon terhadap pengobatan
standar
meningkatkan fungsi paru secara signifikan + mengurangi lama rawat inap pada anak penderita asma
nebulasi sebagai adjuvant pngobatan
standar tidak menunjukkan perbaikan skor serangan asma yang signifikan efek terbesar
ditemukan pada asma dengan ancaman gagal nafas (SaO2 < 92%) dan
pada onset kurang dari 6 jam.
HELIOX
• mengurangi kerja pernapasan dan untuk meningkatkan penyebaran obat aerosol
Peran penggunaan dalam asma serangan
berat tidak jelas
• `bermanfaat pada pasien dengan obstruksi saluran nafas berat yang tidak memiliki respon terhadap pengobatan awal
Studi analisis Cochrane
• inhalasi jangka pendek heliox tidak menguntungkan pada anak yang dirawat dengan asma serangan berat
penelitian Cather ER dkk
LEUKOTRIEN INHIBOTOR
• menyebabkan kenaikan FEV1 dalam 1-2 jam namun penggunaannya masih tidak jelas
Oral
• intravena meningkatkan FEV1 setelah 60 menit tetapi tidak mengurangi angka rawatan
IV
Riess dkk
• montelukast perlindungan secara signifikan terhadap bronkokonstriksi akibat latihan berat
Chauhan BF
dkk
• kortikosteroid inhalasi memiliki keunggulan dibandingkan anti leukotrien pada asma persisten
Halpern MT dkk
• menunjukkan bahwa angka rawatan pasien dengan kortikosteroid inhalasi lebih rendah dibandingkan dengan anti leukotrien
KESIMPULAN
Reliever Meredakan penyempitan
saluran respiratorik Mengurangi hipoksemia Mengembalikan fungsi paru
ke keadaan normal secepatnya
Lini pertama Kombinasi nebulisasi β2 agonist dengan ipratropium bromide
Controller Mencegah kekambuhan Inhalasi glukokortikoid
selama 6-8 minggu