Template Laporan Jaga Pdl

7/23/2019 Template Laporan Jaga Pdl

http://slidepdf.com/reader/full/template-laporan-jaga-pdl 1/56

LAPORAN JAGA IGDSelasa, 16 September 2015

Konsulen On Ste!

Dr" #un$a, Sp"PD



Dokter Muda Jaga%" Albe

Dens Pu&a Sa't

%utara K(al)a



Jumlah PasienIGD

Lama Baru Meninggal

31- Tn. DH/58th/L/ lkus

dia!etikum "edis dekstra #

DM ti"e $ # Hi"ertensiurgensi

-

- %&. %/ 53th/P/ %'T(M)

- Tn. */+1th/L/,P DD/*asusBaru TB "aru



ID*N+IIKASI

No. Reg/RM : 902110

Nama : Dadang Hermawan

Umur : 58 Tahun

Pekerjaan : PN

!"ama# : Du$un %& De$a 'ar(a Maju 'e"uang

MR %)D : 1*+09+2015 Puku": 20.00



K*L-.AN -+A%A

/Autoalloanamness

,adan "ema$ $ejak 1 har- MR

'e"uhan #amahan:

uka (ang $u"-# $emuh ada jemo" kak- kanan.



RIA#A+ P*RJALANAN P*N#AKI+

2 u"an MR

$ menge"uh adan "ema$ mua" 3+4 mun#ah 3+4 ker-nga#

d-ng-n 3+4 andangan kaur 3+4 #e"-nga erdeng-ng 3+4

$e"era makan 34 demam 3+4 $e$ak 3+4 #erangun ma"am

har- karena ,!' 34 6rekuen$- 5+* ka"- $e#-a ma"am. $

mengaku #-mu" adan(a "uka ada jemo" kak- kanan "uka#-mu" #-a+#-a #ana d-$adar- #ana d-awa"- #rauma n(er-

3+4 kea$ 34 u$ah ,!,..




1 har- MR$ mengaku adan menjad- $emak-n "ema$ kemud-an o$

eroa# ke graha $e$-a"-$ RMH d-ka#akan #ekanan darah

$anga# #-ngg- dan gu"a darah #-ngg- kemud-an o$ d-$arankan

un#uk da#ang eroa# ke %)D RMH



R-wa(a# H-er#en$- $ejak 10 #ahun (ang "a"u dan

#erkon#ro" dengan 7a#or-" d-m-num 11 har-.

R-wa(a# DM $ejak 10 #ahun (ang "a"u #-dak #erkon#ro"

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU



R-wa(a# en(ak-# (ang $ama ada ke"uarga d-$angka".

RIA#A+ P*N#AKI+ K*L-ARGA



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN -%-%

'eadaan umum : Tamak ak-# edang

en$or-um : 7omo$ men#-$

TD : 210/120 mmHg

Nad- : 85 ka"-/men-# regu"er -$- dan #ekanan uku

RR : 22 ka"-/men-#.

Tem : *; <7&! : 2

%MT : 198 3normowe-gh#4



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN SP*SIIK

Kepala! konjung#-=a a"era ua# 3+4 $k"era -k#er-k 3+4

%ulut ! -ano$-$ 3+4

Le(er ! >&P 35+24 mH2 eme$aran '), 3+4



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN SP*SIIK

+.ORA3! barrel 4(est /

or

I : %k#u$ kord-$ #ak #er"-ha#

P : %k#u$ kord-$ #ak #eraa

P : ,a#a$ jan#ung a#a$ %7 %% a#a$ kanan

de#ra a#a$ k-r- 2 jar- "a#era" M7 $-n-$#ra %7 &

A : HR 85 ka"-/men-# regu"er un(- jan#ung % dan %%

norma" murmur 3+4 ga""o 3+4



P*%*RIKSAAN ISIK /K*ADAAN SP*SIIK

Pulmo!

Anteror )an Posteror

% : #a#-$ dan d-nam-$ $-me#r-$ kanan dan k-r-

P : #em 6rem-#u$ kanan ? k-r-

P : onor ada kedua "aangan aru a#a$ aru+hear

-n#ero$#a" &% kanan eranjakan 1 jar-.

! : &e$-ku"er norma" ronkh- 3+4 wheezing 3+4.



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN SP*SIIK

Ab)omen

I : 7emung

P : "ema$ hear dan "-en #-dak #eraa n(er- #ekan

e-ga$#r-um 3+4 h-6#-ng du""ne$ 3+4

P : #-man-

A : -$-ng u$u$ norma"



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN SP*SIIK

*'stremtas

!kra" hanga# edema re#--a 3+4 a"mar ua# 3+4 u"ku$ ada

d-g-#- % Ped-$ De#ra 34.



P*%*RIKSAAN P*N-NJANG/*L*K+ROKARDIOGRAI IGD

tan77al 16 September 2015

%rama $-nu$ !-$

k-r- HR: 82 /m

ge"omang Pnorma" PR

%n#er=a" 01*

de#-k 'om"ek$

@R 00* de#-k

R/ d- &1 A1 d-

&1 R d- &5B&*C5.

Kesan!

L8. 9 LAD



P*%*RIKSAAN P*N-NJANG/LA:ORA+ORI-%, RS%., IGD,

tan77al 2; A7ustus 2015

H! 133 mg/dl

Ht 3 0

Trom!osit3./2L

Leukosit 1/mm3

(ritrosit $

4uta/mm3Di ,ount //+1/$$/8

'67T 15 /L

'6PT 1$ /L

6D' 33 mg/dl

Ureum ;2 mg/d"

'rea#-n-n 19 mg/d"'a"$-um 9; mg/d"

Na#r-um 1* mEF/

'a"-um ; mEF/

Troon-n T A50 ng/

7' N!7 209 U/

7' M, 2 U/



Assesment

U"ku$ D-ae#-kum reg-o Ped-$ De#ra DM T-e 2

normowe-gh# unon#ro""ed H-er#en$- urgen$-



P*NA+ALAKSANAAN

Non+6armako"og-$G %$#-raha#

G 2 +5

G D-e# DM 1900 kka"

G Eduka$- : menje"a$kan #en#ang en(ak-# renana #era-

dan renana emer-k$aan



P*NA+ALAKSANAAN

armako"og-$%&D Reh-dra$- R 1 -#er/jam

!m"od--n 110 mg #a7ande$ar#an 11* mg #a

%nj. No=ora-d * %U

%nj. e=em-r 110 %U



P')(% $



ID*N+IIKASI

No. Reg/RM : 912950

Nama : No=r-an#- -n#- omed 'ad-r

Umur : 5 Tahun

Pekerjaan : %RT

!"ama# : >". Pere#ak 'a"-don- Pa"emang

MR %)D : 1*+9+2015 Puku" 21.0*



K*L-.AN -+A%A

/Autoalloanamness

N(er- dada $emak-n er#amah $ejak 1 har-

MR




1 %n77u S%RS

G $ menge"uh n(er- dada n(er- $eer#- d-#-ma ean era#"ama I 10 men-# h-"ang #-mu" n(er- menja"ar #emu$ ke

unggung $e$ak 3+4 a#uk 3+4 demam 3+4 mua" 34

mun#ah 3+4 adan "ema$ 34 n(er- u"u ha#- 34 ,!' B ,!,

#-dak ada ke"uhan. $ #-dak eroa#.




1 (ar S%RS

G $ kema"- menge"uhkan n(er- dada (ang h-"ang #-mu""ama n(er- I 10 men-# n(er- menja"ar ke unggung

e"akang $e$ak 3+4 a#uk 3+4 demam 3+4 mua" 34 mun#ah

3+4 adan "ema$ 34 n(er- u"u ha#- 34 ,!' B ,!, #-dak

ada ke"uhan. $ eroa# ke R Herm-na d-karenakankamar enuh o$ d-rujuk ke RMH



R-wa(a# h-er#en$- 34 I 10 #ahun o$ ru#-n m-num oa#am"od--n

R-wa(a# DM 3+4

R-wa(a# ko"e$#ero" 34 o$ ru#-n m-num oa# $(m=a$#a#-n.




R-wa(a# en(ak-# (ang $ama ada ke"uarga d-$angka"




P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN -%-%

'eadaan umum : Tamak ak-# edang

en$or-um : 7omo$ men#-$TD : 100/80 mmHg

Nad- : ka"-/men-# regu"er -$- dan #ekanan uku

RR : 2; ka"-/men-#.

Tem : *; <7

&! : 2



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN SP*SIIK

Kepala! 'onjung#-=a a"era ua# 3+/+4 $k"era -k#er-k 3+/+4

%ulut ! -ano$-$ 3+4 7he-"-#-$ 3+4 Perdarahan )u$- 3+4 --r

ker-ng 3+4.

Le(er ! >&P 3524 mH2 eme$aran '), 3+4



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN SP*SIIK

+.ORA3! barrel 4(est /, I7a Gamban7 /9

or

I : %k#u$ kord-$ #er"-ha#

P : %k#u$ kord-$ #eraa


de#ra a#a$ k-r- M7 -n-$#ra %7 &

A : HR ka"-/men-# regu"er un(- jan#ung % dan %%

norma" murmur 3+4 ga""o 3+4




Pulmo!



P : #em 6rem-#u$ kanan ? k-r-



! : &e$-ku"er 34 norma" ronkh- 3+4 wheezing 3+4.



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN SP*SIIK

Ab)omen

I : da#ar

P : "ema$ hear dan "-en #-dak #eraa n(er- #ekan

e-ga$#r-um 34

P : T(man- h-66#-ng Du""ne$$ 3+4

A : ,-$-ng U$u$ 34



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN SP*SIIK

*'stremtas

!kra" hanga# edema re#--a" 3+4 a"mar ua# 3+4 "u-ng

6-nger 3+4





H! 1$$ mg/dlHt 37 %

Trom!osit $$3. /2L

Leukosit 1./mm3

(ritrosit 33 4uta/mm3Di ,ount /1//13/1

SGOT 55 U/L

SGPT 32 U/L

' ; mEF/

7a 8 mg/d"

Na 1 mEF/

, 115 mg/d"

Ureum 2 mg/d"

'rea#-n-n 08 mg/d"

Jantun7

+roponn + <;; n7L

KNA 500 -L

K %: ;1 -L



P*%*RIKSAAN P*N-NJANG/*L*K+ROKARDIOGRAI IGD

tan77al 16 September 2015

%rama $-nu$ !-$ k-r- HR: 8* /m ge"omang P norma" PR%n#er=a" 012 de#-k 'om"ek$ @R 008 de#-k R/ d- &1 A1 d-

&1 R d- &5B&* A5.T+T hange d- &1 &2 & &;

Kesan!

Is4(em4 ) anteroseptal



ssesment%on 'T ele9asi Miokard )n:ark ; %'T(M) <



Tatalaksana%on :armakologi=)stirahat

7$ 5 liter/menit

(dukasiDiet Jantung )))

>armakologi=)?>D %a,L gtt @@/menit

)'D% 3A5 mg ;'u!lingual< k"

,lo"idogrel 1A3 mg

'&m9astatin 1A1 mg

LaAadin s&r 3A1,

Lanso"raole 1A1 Ca"s



Pasien 3



ID*N+IIKASI

No. Reg/RM : 9129*1

Nama : H. 'a#am$- !"- Rahman

>en-$ 'e"am-n: ak-+"ak-Umur : *1 Tahun

Pekerjaan : Pen$-unan

!"ama# : e- Ramang No.19

MR %)D : 1*+9+2015 Puku" 22.09



K*L-.AN -+A%A

/Autoalloanamness

e$ak na6a$ (ang menghea# $ejak I

har- MR




1 bulan S%RS

G Pa$-en menge"uh ,a#uk #eru$ meneru$ 34 dahak 34

erwarna u#-h demam 34 #-dak #er"a"u #-ngg- $e$ak na6a$

34 $e$ak #-dak d-engaruh- ak#-6-#a$ #erangun ma"am

karena $e$ak 3+4 na6$u makan menurun 34 n(er- $aa#

erkem-h 3+4 $ak-# -nggang 3+4 mua" 3+4 mun#ah 3+4

demam 3+4. ,!, 34 norma". Pa$-en eroa# ke rak#ek

dok#er umum dan d-eroa# a#uk namun a#uk #-dakmengh-"ang.




1 mn77u S%RS

G Pa$e-n kema"- menge"uhkan a#uk erdahak 34 erakdarah ada dahak 34 $e$ak na6a$ 34 #-dak d-engaruh-

ak#-6-#a$ demam 34 #-dak #er"a"u #-ngg- na6$u makan

menurun 34 ,!' erdarah 3+4 n(er- $aa# erkem-h 3+4

mua" 3+4 mun#ah 3+4. ,!, 34 norma". ,!' $emak-n $ed-k-#34 a$-en #-dak eroa#.




< (ar S%RS

GPa$e-n menge"uhkan adan #era$a "ema$ a#uk 34 erak darah ada dahak 34 $e$ak na6a$ 3+4 demam 34

#-dak #er"a"u #-ngg- na6$u makan menurun 34u"-# #-dur

ada ma"am har- 34 ,!, dan ,!' norma" a$-en

kemud-an d-rawa# d- R ha(angkara $e"ama 2 har- namun

#-dak menga"am- era-kan kemud-an o$ d- rujuk keRMH a"emang.



H-er#en$- 3+4

DM 34 aru #erd-agno$-$




R-wa(a# en(ak-# (ang $ama ada ke"uarga d-$angka"




P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN -%-%

'eadaan umum : Tamak ak-# R-ngan

en$or-um : 7omo$ men#-$TD : 110/*0 mmHg

Nad- : 105 ka"-/men-# regu"er -$- dan #ekanan uku

RR : 2 ka"-/men-#.

Tem : *5 <7

&! : 2



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN SP*SIIK

Kepala! normoeha"- 'onjung#-=a a"era ua# 3+/+4

$k"era -k#er-k 3+/+4%ulut ! -ano$-$ 3+4 7he-"-#-$ 3+4 Perdarahan )u$- 3+4 --r

ker-ng 3+4.

Le(er ! >&P 35+24 mH2 eme$aran '), 3+4



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN SP*SIIK

+.ORA3! barrel 4(est /

or

I : %k#u$ kord-$ #ak #er"-ha#

P : %k#u$ kord-$ #ak #eraa


de#ra a#a$ k-r- M7 -n-$#ra %7 &

A : HR 81 ka"-/men-# regu"er un(- jan#ung % dan %%

menjauh murmur 3+4 ga""o 3+4





Pulmo!



P : #em6rem-#u$ kanan ? k-r-



! : &e$-ku"er 34 norma" ronkh- 34 wheezing 3+4.



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN SP*SIIK

Ab)omen

I : da#ar

P : "ema$ hear dan "-en #-dak #eraa n(er- #ekan 3+4

P : #-man-A : -$-ng u$u$ 34 norma"



P*%*RIKSAAN ISIK

/K*ADAAN SP*SIIK

*'stremtas

!kra" hanga# edema re#--a 3+4





Hb 11,4 mg/!

Ht 32 %

Trom!osit$5./2L

L"#$&'t 177((/mm3

E)'t)&'t 3,7( *#t+/mm3

Di ,ount ///13/8

'67T 1$ /L

'6PT 11 /L

:SS 2=> m7)l

Ureum 2 mg/d"

Kreatnn 0,?; m7)l

7a"$-um 8; mg/d"Na#r-um 121 mEF/

'a"-um ; mEF/



ssesment,P dd/ TB "aru *asus !aru # DM Ti"e $



Tatalaksana%on :armakologi=)stirahat

7$ 5 liter /menit

Diet %B(dukasi

>armakologi)?>D L gtt @@/menit

)n4. ,e:e"im $A1 grm!roAol s&r 3A1 ,

)n4. %o9ora"id 3A+ ) ;'C<

)n4 Le9emir 1A8 ) ;'C<



enCana PemeriksaanPemeriksaan '"utum '-P-'

Pemeriksaan :oto thoraks

Pemeriksaan H!1C



+*RI%A KASI.

Template Laporan Jaga Pdl

Documents

Transcript of Template Laporan Jaga Pdl