Tinjauan Pustaka - ITP

BLOK 11 : HEMATOPOETIK DAN LIMFORETIKULER

TINJAUAN PUSTAKA

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

OLEH ;

YOLANDA SATRIANI PUTRI (HIAO13O63)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

NUSA TENGGARA BARAT

2015

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram 2015 1

Tinjauan Pustaka

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Oleh : Yolanda Satriani Putri

PENDAHULUAN

Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) merupakan kelainan autoimun

dimana autoantibodi IgG dibentuk untuk mengikat trombosit.3 Hal tersebut dapat

mengakibatkan trombositopenia oleh karena penghancuran trombosit dan megakariosit

secara dini.4 Adanya trombositopeniaa pada ITP ini akan mengakibatkan gangguan pada

sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan faktor kogulasi berperan dalam

mempertahankan hemostasis normal.2 ITP terutama ditemukan pada usia 20-50 tahun dan

lebih sering pada wanita dibanding laki-laki.6

Manifestasi klinis ITP sangat bervariasi mulai dari manifestasi asimptomatik,

perdarahan ringan, sedang sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal.2

Pengobatan akan ditentukan oleh keberhasilan penanganan penyakit yang mendasari ITP

sehingga tidak mengakibatkan keterlambatan penanganan akibat perdarahan fatal.5 Dalam

tinjuan pustaka ini akan dibahas lebih lanjut mengenai ITP dari etiologi, epidemiologi,

patosfisiologi, manifestasi klinik, diagnosis, penatalaksanaan, serta komplikasi dan

prognosisnya.

EPIDEMIOLOGI

Insidensi ITP pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000, ITP akut umumnya terjadi

pada anak-anak usia 2-6 tahun. 7-28% anak-anak dengan ITP akut akan berkembang

menjadi kronik 15-20%. Idiopathic thrombocytopenic purpura pada anak berkembang

menjadi bentuk ITP kronik pada beberapa kasus menyerupai ITP dewasa yang khas.

Insidensi ITP kronik pada anak diperkirakan 0,46 per 100.000 anak per tahun.4


Insidensi ITP kronik dewasa adalah 58-66 kasus baru per satu juta populasi per

tahun. Idiopathic thrombocytopenic purpura kronik pada umumnya terdapat pada orang

dewasa. Ratio antara perempuan dan laki-laki adalah 1 : 1 pada ITP akut dan 2 – 3 : 1

pada ITP kronik. Penderita refrakter didefinisikan sebagai suatu ITP yang gagal diterapi

dengan kotikostreroid dosis standar dan selanjutnya mendapat terapi spelenektomi karena

angka trombosit dibawah normal atau ada perdarahan. Idiopathic thrombocytopenic

purpura refrakter ditemukan kira-kira 25 – 30 persen dari jumlah penderita ITP.

Kelompok ini mempunyai respon jelek terhadap pemeberian terapi dengan morbiditas

yang cukup bermakna dan mortalitas kira-kira 16%.4

ETIOLOGI

Sindrom ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan

trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit

mononuklear melalui reseptor Fc makrofag. Membran trombosit glikoprotein IIb/IIIa

(CD41) telah diidentifikasi sebagai antigen yang dominan dengan mendemonstrasikan

bahwa autoantibodi eluate dari trombosit pasien ITP berikatan dengan trombosit

normal.2,6

PATOFISIOLOGI

Idiopathic thrombocytopenic purpura diperantarai ileh suatu autoantibodi,

mengingat kejadian transient trombositopenia pada neonatus yang lahir dari ibu yang

menderita ITP, dan perikiraan ini didukung oleh kejaidan transient trombositopenia pada

orang sehat yang menerima transfusi plasma kaya IgG, dari seorang penderita ITP.

Trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi IgG akan mengalami percepatan

pembersihan di lien dan di hepar setelah berikatan dengan reseptor Fcγ yang

diekspresikan oleh makrofag jaringan. Pada sebagian besar penderita akan terjadi

mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Pada sebagian kecil

lainnya, produksi trombosit tetap terganggu, sebagian akibat dekstruksi trombosit yang


diselimuti autoantibodi oleh makrofag di dalam sumsum tulang atau karena hambatan

pembentukan megakariosit, kadar trombopoetin tidak meningkat, menununjukkan adanya

masa megakariosit normal.3,4

Antigen pertama yang berhasil diidentifikasi berasal dari kegagalan antibodi ITP

untuk berikatan dengan trombosit yang secara genetik kekurangan kompleks GP IIb/IIIa.

Kemudian berhasil diidentifikasi antibodi yang bereaksi dengan GP Ib/IX, Ia/Iia, IV dan

V dan determinan trombosit yang lain. Juga dijumpai antibodi yang bereaksi terhadap

berbagai antigen yang berbeda. Dekstruksi trombosit dalam sel penyaji antigen yang

diperkirakan dipicu oleh antibodi, akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen,

yang berakibat produksi antibodi yang cukup untuk menimbulkan trombositopenia.3,4

Secara alamiah, antibodi terhadap kompleks GP IIb/IIIa memperlihatkan retriksi

penggunaan rantai ringan, sedangkan antibodi yang berasal dari displai phage

menunjukkan penggunaan gen VH. Pelacakan pada daerah dengan antigen dari antibo-

antibodi ini menunjukkan antibodi tersebut berasal klon sel B yang mengalami afinitas

yang diperantai antigen dan yang mengalami mutasi somatik. Penderita ITP dewasa

sering menunjukkan peningkatan jumlah HLA DR + cells, peningkatan jumlah resepetor

IL-2 dan peningkatan profil sitokin yang menunjukkan aktivasi prekursor sel T helper

dan sel T helper tipe 1. Pada pasien-pasien ini, sel T akan merangsang sintesis antibodi

setelah terpapar GP IIb/IIIa tapi bukan terpapar oleh protein alami. Penurunan epitop

kriptik ini secara in vivo dan alasan aktivasi sel T yang bertahan lama tidak diketahui

dengan pasti.3,4

Faktor yang memicu produksi autoantibodi tidak diketahui. Kebanyakan penderita

mempunyai antibodi terhadap GP pada permukaan trombosit pada saat penyakit

terdiagnosis secara klinis. Pada awalnya GP IIb/IIIa dikenali oleh autoantibodi sedangkan

antibodi mengenali Ib/IX belum terbentuk pada fase ini. Trommbosit yang diselimuti

autoantibodi kana berikatan dengan sel penyaji antigen melalui resepetor Fcγ kemudian

mengalami proses internalisasi dan degradasi. Sel penyaji antigen tidak hanya merusak

GP IIb/IIIa tapi juga memproduksi epitop kriptik dari GP trombosit yang lain. Sel penyaji

antigen yang teraktivasi mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan

bantuan kostimulasi dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-


positif T cell clone dan spesifitas tambahan. Resepeptor sel imunoglobulin sel B yang

mengenali antigen trombosit dengan demikian akan menginduksi proliferasi dan sintesis

antiglikoprotein Ib/IX antibodi oleh B cell clone.3,4

MANIFESTASI KLINIK

Idiopathic thrombocytopenic purpura akut lebih sering dijumpai pada anak,

jarang pada umur dewasa, onset penyakit biasanya mendadak, riwayat infeksi mengawali

terjadinya perdarahan berulang, sering dijumpai eksantem pada anak-anak dan penyakit

saluran nafas yang disebabkan oleh virus merupakan 90% dari kasus pediatrik

trombositopenia imunologik. Virus yang paling banyak diidentifikasi adalah varisella

zooster dan ebstein barr. Manifestasi perdarahan ITP akut pada anak biasanya ringan,

perdarahan intrakranial terjadi kurang dari 1% pasien. Pada pasien ITP dewasa bentuk

akut jarang terjadi, namun dapat mengalami perdarahan dan perjalan penyakit lebih

pulminan. ITP akut pada anak biasanya self limitting, remisi spontan terjadi pada 90%

penderita, 60% sembuh dalam 4 – 6 minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam 3 – 6

bulan.4

Idiopathic thrombocytopenic purpura kronik biasanya terdapat pada orang

dewasa, onset ITP kronik biasanya tidak menentu, banyak terjadi pada wanita di umur

pertengahan riwayat perdarahan sering dari ringan sampai sedang. Infeksi dan

pembesaran lien jarang terjadi dan memiliki perjalanan klinis yang fluktuatif. Episode

perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, mungkin

intermitten atau terus-menerus. Remisi spontan jarang terjadi dan tampaknya remisi tidak

lengkap.4

Manifestasi perdarahan ITP berupa ekimosis, petekie dan purpura. Pada

umumnya berat dan frekuensi perdarahan berkorelasi dengan jumlah trombosit. Secara

umum hubungan antara jumlah trombosit dan gejala antara lain bila pasien dengan AT >

50.000 /µL maka biasanya asimptomatik, AT 30.000 – 50.000 / µL terdapat perdarahan

spontan, dan perdarahan memanjang bila ada luka AT <10.000/ µL terjadi perdarahan


mukosa (epistaksis, perdararaha GI dan genitourinaria dan resiko perdarahan sistem saraf

pusat.4

Perdarahan gusi dan epistaksis sering terjadi, ini dapat berasal dari lesi peteki

pada mukosa nasal, juga dapat ditemukan pada tenggorokan dan mulut. Traktus

genitourinaria merupakan tempat perdarahan yang paling sering, menoragi merupakan

gejala satu-satunya pada ITP dan mungkin tampak pertama kali pada pubertas. Hematuria

juga merupakan gejala yang seing. Perdarahan GI bisanya bermanifestasi melena dan

lebih jarang lagi hematemasis.4,6

Perdarahan intrakranial meupakan komplisai yang paling serius pada ITP. Hal ini

mengenai hampir 1% penderita dengan trombositopenia berat. Perdarahan biasanya di

subarachnoid, sering multiprl dan ukuran bervariasi dari peteki sampai ekstravasasi darah

yang luas.4,6

DIAGNOSIS

Anamnesa1

- Biasanya pasien ITP merupakan anak sehat yang tiba-tiba mengalami perdarahan baik

pada kulit, petekie, purpura atau perdarahan pada mukosa hidung (epistaksis).

- Lama terjadinya perdarahan pada ITP dapat membantu membedakan antara ITP akut

dan kronis.

- Tidak didapatkan gejala sistemik dapat membantu menyingkirkan kemungkinan suatu

bentuk sekunder da diagnosis lainnya.perlu juga dicari riwayat tentang penggunaan

obat atau bahan lain yang dapat menyebabkan trombositopenia.

- Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan.

Pemeriksaan fisik1

- Didapatkan bukti adanya perdarahan tipe trombosit (platelet type bleeding) yaitu

petekie, purpura dan perdarahan konjungtiva atau perdarahan mukokutaneus lainnya.


- Perlu dipikirkan suatu penyakit lain jika ditemukan adanya pembesaran hati atau

limpa meskipun ujung limpa sedikit teraba pada lebih kurang 10% anak dengan ITP.

- Tidaka adanya organomegali.

Pemeriksaan penunjang1

Selain pemeriksaan trombositopenia, pemeriksaan darah tepi lainnya pada anak

dengan ITP umumnya normal sesuai dengan umurnya. Pada lebih kurang 15 % pasien

didapatkan anemia ringan karena perdarahan yang dialaminya. Pemeriksaan hapusan

darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pseudotrombositopenia,

sindroma trombosit raksasa yang diturunkan (inherited giant platelet syndrome) dan

kelainan hematologi lainnya. trombosit yang imatur (megatrombosit)ditemukan pada

sebagian pasien. Pada pemeriksaan dengan flow cytometry terlihat trombosit pada ITP

lebih aktif secara metabolic, yang menjelaskan mengapa dengan jumlah trombosit yang

sama pendarahan lebih jarang didapatkan pada ITP dibanding pada kegagalan sumsum

tulang. Pemeriksaan laboratorium sebaiknya dibatasi terutama pada saat terjadinya

perdarahan dan jika secara klinis ditemukan kelainan yang khas. Perlu tidaknya

pemeriksaan aspirasi sumsum tulang secara rutin dilakukan pada anak dengan dugaan

ITP, masih menimbulkan perbedaan pendapat diantara para ahli. Umumnya pemeriksaan

ini dilakukan pada kasus yang meragukan, namun tidak pada kasus-kasus dengan

menifestasi klinis yang khas. Beberapa ahli berpendapat bahwa leukemia tidak pernah

nampak dengan trombositopen saja, tapi tidak semua rumah sakit berpengalaman dalam

pemeriksaan darah tepi pada anak.

Telah disepakati bahwa pemeriksaan aspirasi sumsum tualng sebaiknya dilakukan

sebelum pengobatan steroid diberikan. Pemeriksaan sumsum tulang dianjurkan pada

kasus-kasus yang tidak khas misalnya:

a. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum, misalnya panas,

penurunan berat badan, kelemahan, nyeri tualang, pembesaran hati atau limpa

b. Kelainan eritrosit dan leukosit pada pemeriksaan darah tepi.

c. Kasus yang akan diterapi dengan steroid, baik sebagai pengobatan awal atau gagal

diterapi dengan immunoglobulin intravena


Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada pasien ITP adalah mengukur

antibody yang berhubungan dengan trombosit (platelet-associated antibody) dengan

menggunakan direct assay. Namun pemeriksaan ini juga belum dapat membedakan ITP

primer dengan sekunder atau anak yang akan sembuh dengan sendirinya dengan yang

akan mengalami perjalanan menjadi kronis.

Diagnosis ITP ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab

trombositopenia lainnya. bentuk sekunder kelainan ini didapatkan bersamaan dengan

eritematosus lupus sistemik (ELS), sindroma antifosfolipid, leukemia atau limfoma,

defisiensi IgA, hipogamaglobulinemia, infeksi HIV atau hepatitis C, dan pengobatan

dengan heparin dan quinidin. Adapun algoritma untuk menentukan diagnosis ITP dengan

trombositopenia lainnya :5


PENATALAKSAAN

Penatalaksanaan awal ITP adalah dengan kortikosteroid, umumnya digunakan

prednison 1 mg/kg/hari selama 1 sampai 2 minggu, diikuti penurunan dosis secara

perlahan. Pemberian dexamethasone pulse singkat terbukti sangat efektif.2,5

Infus imunoglobulin intravena (IVIG) (1gram/kg/hari selama 2 hari) atau antibodi

anti-RhD (WinRho) (50-75 μg/kg/hari) dapat digunakan apabila diharapkan peningkatan

trombosit secara cepat. Antibodi anti-RhD hanya efektif pada pasien-pasien RhD-positif

yang memiliki limpa utuh. Trombositopenia berat persisten atau rekuren dalam 4 sampai

6 minggu biasanya dipertimbangkan sebagai indikasi splenektomi. Pilihan terapi lain

meliputi danazol, siklofosfamid, azatioprin, rituximab, atau transplantasi sumsum

tulang.2,5

Target manajemen ITP yang berhubungan dengan kehamilan adalah jumlah

trombosit 10.000-30.000/μL pada trimester pertama, >30.000/μL selama trimester kedua

atau ketiga, dan >50.000/μL sebelum persalinan pervaginam atau SC. Prednison oral

dosis sedang (10 mg/hari) atau infus IVIG intermiten (1 g/kg dalam 1 atau 2 dosis

terbagi) merupakan terapi standar. Splenektomi disiapkan untuk yang gagal berespons

dengan terapi tersebut dan dapat dilakukan pada trimester pertama atau kedua. Keamanan

pemberian faktor pertumbuhan trombosit (platelet growth factors) selama kehamilan

belum pernah dievaluasi.5


PROGNOSIS

Respon terapi dapat mencapai 50%-70% dengan kortikosteroid. Pasien ITP

dewasa hanya sebagian kecil dapat mengalami remisi spontan, penyebab kematian pada

ITP biasanya disebabkan oleh perdarahan intrakranial yang berakibat fatal sekitar 2,2%

untuk usia lebih dari 40 tahun sampai 47,8% untuk usia lebih dari 60 tahun

KESIMPULAN

Idiopathic thrombocytopenic purpura merupakan suatu kelainan didapat yang

berupa gangguan autoimun yang menyebabkan trombositopenia akibat pengahancuran

trombosit dan megakariosit secara dini. Manifestasi klinik yang berupa petekie, purpura


dan perdarahan konjungtiva atau perdarahan mukokutaneus lainnya dan tidak adanya

organomegali. Untuk pengobatannya kortikosteroid merupakan pilihan konvensional

dalam terapi ITP.

PERUJUKAN

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Hematologi Onkologi Anak. Jakarta: Balai

Penerbit IDAI, 2010.

2. Paula H.B. B and MohsenElalfy. Seminars in Hematology. Commentary on

Session: Immune Thrombocytopenia Nomenclature, Guidelines, and Natural

History.Vol 50 (1) : 2013 pg S10–S11 [acces at 13 April 2015] available at :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23664505

3. Price, Sylvia A.; Wilson, Lorraine M.. Patofisiologi Konsep Klinis

dan Proses-prosesPenyakit . Edisi 6. Volume 1. Jakarta: EGC, 2006 : 300 –

302

4. Setiati, S. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jilid 2. Jakarta: Interna

Publishing; 2014 : 2742 - 2749

5. Sianipar, Nicholas B. Tinjauan pustaka. Trombositopenia dan Berbagai

Penyebabnya.vol 40 (6) CDK- 217 : 2014 pg 416 – 421 [acces at 13 April 2015]

available at : http://www.kalbemed.com/Portals/6/07_217Trombositopenia

%20dan%20Berbagai%20Penyebabnya.pdf

6. Yohmi, Elizabeth dkk. Sari Pediatri. Perjalanan Penyakit Purpura

Trombositopenik Imun.vol 8(4) : 2007 pg 310-315 [acces at 13 April 2015]

available at : http://saripediatri.idai.or.id/abstrak.asp?q=400


http://saripediatri.idai.or.id/abstrak.asp?q=400

http://www.kalbemed.com/Portals/6/07_217Trombositopenia%20dan%20Berbagai%20Penyebabnya.pdf

http://www.kalbemed.com/Portals/6/07_217Trombositopenia%20dan%20Berbagai%20Penyebabnya.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23664505

Tinjauan Pustaka - ITP

Documents

Transcript of Tinjauan Pustaka - ITP