LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tuan S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

Sirosis Hati Post Hematemesis MelenaDI RUANG Kamboja (kls III) RSUD Saiful AnwarOleh:

Nama: ALFIAN HARI GUNAWAN

NIM: 201010420311016PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2011

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATANTgl. Pengkajian: 11 Januari 2012Jam Pengkajian: 08.00Ruang/Kelas : Kamboja (kls III)No. Register :

Tgl. MRS : 3 Januari 2012

I. IDENTITAS1. Identitas Pasien

2. Identitas Penanggung Jawab

N a m a : Tuan SN a m a :Tuan MU m u r : 41 thU m u r : 52 thJenis Kelamin : LJenis Kelamin : LA g a m a : IslamA g a m a : tidak terkajiPendidikan : SLTPPekerjaan : PNSPekerjaan : Buruh pabrikA l a m a t : tidak terkajiGol. Darah : OHubungan denganA l a m a t : Jl. Tengkorak I/15 Wlingi klien

: Kakak klienII. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Muntah Darah2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien merasa Mual

III. DIAGNOSA MEDIS

Sierosis Hati Post Hematemesis MelenaIV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn.S MRS tgl 3 Januari 2012, jam 23.00 dengan keluhan muntah darah. Di ruang IGD pasien dipasangkan NGT untuk kumbah lambung sejak tgl 3-6 januari 2012. Pada saat pengkajian diruang rawat inap, pasien mengeluh mual, kadang-kadang muntah, dan perut terasa sebah. Mual terutama dirasakan ketika makan, sehingga minat makan menurun hanya 4-5 sdm/hari. 6 bulan yang lalu pasien dirawat di RS Citra Husada Wlingi karena penyakit kuning. Pasien diminta melanjutkan perawatan di RSSA, namun pasien memnolak dan pulang. 1 tahun yang lalu pasien mempunyai riwayat Hepatitis B, namun hanya dirawat dirumah. Pasien sering minum jamu dan obat-obat dari warung.2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tidak terkaji3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, DM, Sesak nafas, dll.V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADLDi RumahDi Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan (Makan dan Minum )Makan : 3x sehari (nasi, lauk telur dan tempe), jarang makan sayur. Tidak ada pantangan makan.Minum : air putih (2400-2800cc/hari)

Makan: 4-5 sdm/hari (nasi, lauk telur dan tempe), jarang makan sayur. Merasa mual ketika makan.Minum: air putih ( 1200-1500cc/hari.

Terpasang infus NaCl 0,9%: D5 = 1: 2

Pola Eliminasi

BAK :

BAB :

BAK : lebih dari 1000cc (2000-2500cc/hari)

BAB : 1x/hariBAK : 1000cc/hari dengan warna kuning kecoklatan. Tidak ada kesulitan kencing.BAB : 1x/hari,

warna kehitaman, lunak, dan sedikit. Ada nyeri tekan di daerah epigastrum.

Pola Istirahat TidurTidur 8-10 jam dan tak ada kesulitan tidur.

Tidak bisa tidur nyenyak dan sering terbangun malam hari karena perut terasa mual, dan sulit tidur lagi setelah terbangun.Tidur 4-7 jam (siang 1-2 jam, malam 3-5 jam).

Sehari-hari pasien bed rest karena masih lemah dan perut terasa mual jika duduk.

Pola Kebersihan Diri (PH)Mnadi 2x sehari

Tidak pernah mandi, diseka air hangat 2x sehari, sikat gigi, tidak keramas, dang ganti baju 1x sehari.

Aktivitas Lain

Tidak terkaji

Tidak terkaji

2. Riwayat Psikologi

Pasien selalu menjawab pertanyaan dengan apa adanya, namun tampak sedih karena berhenti bekerja, padahal dua anaknya masih membutuhkan biaya sekolah. Pasien juga merasa bahagia jika ada keluarga dari luar kota datang menjenguknya. Sehari-hari pasien lebih dekat dengan istrinya, dan saat sakit pasien sring meminta bantuan pada istrinya. 3. Riwayat Sosial

Cukup aktif dalam kegiatan pengkajian4. Riwayat Spiritual

Pasien cukup aktif dalam kegiatan pengajian setiap malam jumat dan tertib sholat 5 waktu.VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Tingkat kesadaran pasien ComposmentisB. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT

Tidak terkajiSAAT PENGKAJIAN

TD : 120/80 mmHgN : 90x/mnt

RR : 22x/mntSuhu : 37C

C. Pemeriksaan Wajah

a. Mata : mata simetris, Oedema palpebra (-), Ptosis (-), Peradangan (-), Luka (-), Benjolan (-), Reaksi pupil terhadap cahaya miosis, Pupil isokor, Sclera kekuningan.

b. Hidung : Normal (septum nasi tidak ada pembengkokan), Perdarahan meatus (-), Kotoran (-), Polip (-), bulu hidung tidak rontok.

c. Mulut : kelainan congenital (-), bibir pecah (-), caries gigi (+), gigi palsu (+), membran mukosa bibir pucat.d. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, peradangan (-), perdarahan (-), serumen (-).D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

a. Kepala : bentuk simetris dan tidak ada nyeri tekanb. Leher : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, peradangan (-), jaringan parut (-), massa abnormal (-), pembesaran vena jugularis (-).E. Pemeriksaan Thoraks/dada

a. Paru-paru : Bentuk torak normal, dada simetris, susunan tulang belakang normal, retraksi otot bantu pernafasan (-), batuk (-), sianosis (-), pola nafas normal (eupnea), vocal fremitus sama, suara dada sonor, tidak ada suara nafas tambahan.b. Jantung : Ictus cordis (-), Pulsasi tidak teraba, batas jantung normal, BJ 1 dan BJ 2 terdengar tunggal, tidak ada BJ tambahan.F. Pemeriksaan AbdomenPerut cembung karena ascites, bayangan pembuluh darah vena (+), bising usus 37x/mnt, Pembesaran hepar (+) lebih dari 2 jari, nyeri tekan (-), perabaan terasa keras. Palpasi lien tidak ada pembesaran dari garis bayangan Scuffner, nyeri tekan (-)Palpasi appendik myeri tekan (-), plpasi ginjal nyeri tekan (-). Pada perkusi sifting dullness (+), nyeri tekan epigastrum (+).G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Rambut pubis bersih, lesi (-), benjolan (-), lubang uretra normal, nyeri tekan penis dan scrotum (-), benjolan(-).H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Lesi (-), tidak ada kelainan tulang belakang.I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

Otot ekstremitas sisi kanan dan sisi kiri simetris, deformitas (-), fraktur (-), oedema (-), pasien hanya mampu mengangkat beban minimal dari perawat.J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Tidak ada masalah pada pemeriksaan fungsi pendengaran, penghidu, dan nyeri telan tenggororkan (-).K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Ketajaman mata berkurangL. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

GCS = 4-5-6/15, kesadaran composmentis, nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), kejang (-), pemeriksaan nervus cranialis normal, fungsi motorik normal, fungsi sensorik tidak ada masalah, reflek fisiologis ada.M. Pemeriksaan Kulit/Integument

Tidak ada ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, rambut hitam dan berminyak, tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, edema(-), turgor kuluit jlek, lemak subkutan tipis.N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik MedikHasil LaboratoriumHb

: 9.2

Hematokrit

: 27

Leukosit

: 6.700

Trombosit

: 70.000

MCV

: 85

MCH

: 28

MCHC

: 34

PT

: 18.0

PT Kontrol

: 11.7

APPT

: 42.4

APPT control: 36.3

Ureum darah

: 57

Kreatinin

: 0.8

SGOT

: 57

SGPT

: 57

Protein total

: 4.6

Albumin

: 3.2

Globulin

: 1.4

Bilirubin total: 2.7

Bilirubin direk: 0.6

Bilirubin Indirek: 2.1

GDS

: 157

ElektrolitNa

: 142

K

: 4.1

Cl

: 110

Rdiologi

Foto Thorax : CTR > 50%, infiltrate tidak adaVII. TINDAKAN DAN TERAPI

Pemasangan NGT pada tgl 3-6 Januari untuk kumbah lambung, pemberian infuse NaCl 0.9% : D5 = 1 : 2TTD PERAWAT

( Nama Lengkap )ANALISA DATA

DataEtiologiMasalah Keperawatan

Ds: Pasien mengeluh tidak bisa tidur nyenyak dan sering terbangun malam hari karena perut terasa mual, dan sulit tidur lagi setelah terbangun.

Do : Tidur 4-7 jam (siang 1-2 jam, malam 3-5 jam).Ketidaknyamanan fisik (Nyeri)(00095) Insomnia

Domain 4 : Aktivitas/istirahat

Kelas 1 : Tidur/istirahat

Aksis :

1 : Insomnia2 : Individu

3 : Disturbed (gangguan)

4 : Serebral/otak

5 : Dewasa

6 : Akut

7 : Aktual

Ds :

Do : permukaan kulit kering, tekstur kasar, turgor kulit jelek, lemak subkutan tipis.Perubahan turgor kulit(00047) Risiko kerusakan integritas kulitDomain 11 : Keamanan/Perlindungan

Kelas 2 : Cedera fisik

Aksis :

1 : Integritas kulit

2 : Individu

3 : Impaired (kerusakan)

4 : Kulit

5 : Dewasa

6 : Akut7 : Risiko

Ds :

Do : Klien sehari-hari hanya bisa bed rest karena kondisinya yang lemah, dan apabila duduk perut terasa tidak enak serta mual.Nyeri(00091) Hambatan Mobilitas di Tempat Tidur

Domain 4 : Aktivitas/istirahat

Kelas 2 : Aktivitas/Latihan

Domain :

1 : Mobilitas di tempat tidur

2 : Individu

3 : Impaired (hambatan)

4 : Kinestetik5 : Dewasa

6 : Akut

7 : Aktual