7/26/2019 VER Mb Enis Ayu Desi Pak Kasim Revisi

1/5

Halaman 1

Dari 2 halaman

Kediri, 21 Februari 2016

PRO JUSTITIA

Nomor :

Lampiran : 2 (dua) lembarPerihal : Vis u m e t Re pe rt um

asil Pemeri!saan Lu!a

" # n # K a s i m

VISUM ET REPERTUM

(KORBAN HIDUP)

$erhubun%an den%an surat &audara:'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Nama: #################abatan: ################lamat:######################, No# Pol:####################"ertan%%al: 21Februari 2016, Perihal: Visum *#R# Lu!a, +an% !ami terima pada hari in%%u, tan%%al 21

Februari 2016, pu!ul 10#1-./$#'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

a!a !ami:'''''''''''''''''''''''''''&iti Khoirun Nisa! Ked +u esiKed''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''seba%ai do!ter pemerintah pada /nstalansi Kedo!teran

Forensi! dan R& $ha+an%!ara Kediri, telah mela!u!an pemeri!saan luar pada hari in%%u

tan%%al 21 Februari 2016 pu!ul 10#1- ./$ di / $ha+an%!ara Kediri atas !orban +an% menurut&audara

Nama : Kasim#''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''enis Kelamin : La!i'la!i#''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''"empat3"%l# lahir : Kediri 21 Februari 1451#''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Pe!eraan : &7asta#'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Ke7ar%ane%araan : /ndonesia'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

%ama : /slam'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''"empat tin%%al : l# Ndurenan#'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

1# 8ran% ini ter9atat seba%ai pasien den%an nomor re%istrasi 0;52

7/26/2019 VER Mb Enis Ayu Desi Pak Kasim Revisi

2/5

Halaman 2

Dari 2 halaman

--------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------

Keadaan >mum :

1# Penabra! datan% den%an !eadaan umum tampa! lemas dan sadar penuh# Penabra! la!i'la!i, umur antara ti%a puluh hin%a ti%a pulu lima tahun, enampuluh ti%a !ilo%ram, dan

7arna !ulit sa7o matan%#''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

2# Kesadaran bai! dinilai dari !orban dapat membu!a mata se9ara spontan, dapat mena7absemua +an% ditan+a!an pemeri!sa dan dapat men%%era!!an semua an%%ota %era!

berdasar!an perintah pemeri!sa, te!anan darah seratus dua puluh ti%a per delapan puluh

air ra!sa, den+ut nadi delapan puluh !ali per menit, =re!uensi napas dua puluh !ali permenit, suhu ti%a puluh enam !oma enam deraat 9el9ius# '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

7/26/2019 VER Mb Enis Ayu Desi Pak Kasim Revisi

3/5

Halaman 3

Dari 2 halaman

12# $ahu: tida! ditemu!an !elainan# dan tanda !e!erasan

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''1

7/26/2019 VER Mb Enis Ayu Desi Pak Kasim Revisi

4/5

Halaman 4

Dari 2 halaman

' Lu!a le9et di pun%%un% tan%an !anan serta !iri, di lutut !iri, di ari manis !iri

a!ibat !e!erasan benda tumpul'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

' Lu!a robe! di pan%!al !u!u !elin%!in% !iri a!ibat !e!erasan benda tumpul

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''ndan% '

>ndan% u!um 9ara Pidana

7/26/2019 VER Mb Enis Ayu Desi Pak Kasim Revisi

5/5

Dokter tersebut di atas,

D o k t e r M u d a F K U M M