KEJOHANAN PENCAK SILAT MRSM SE-MALAYSIA KALI KE-10 2013LAPORAN KESIHATANA) BUTIRAN PERIBADI

a) Nama : _____________________________________________

b) No. K.P : _____________________________________

c) Alamat : _____________________________________________

_____________________________________________

d) MRSM : _____________________________________________

e) Tarikh Lahir : _______________________

f) Tempat Lahir : _____________________________________________

g) Jantina : Lelaki / Perempuan

h) Bangsa : Melayu / Cina / India / Lain-lain

i) Pernahkah tuan / puan mengidap:

i. Blood in spuntum / Batuk berdarah Ya / Tidak

ii. Asthma / Lelah Ya / Tidak

iii. Tuberculosis / Batuk Kering Ya / Tidak

iv. Penyakit paru-paru kronik Ya / Tidak

v. Hypertension / Darah Tinggi Ya / Tidak

vi. Heart disease / Penyakit jantung Ya / Tidak

vii. Nervous illness / Sakit saraf Ya / Tidak

viii. Epilepsy / Sawan Ya / Tidak

ix. Lain-lain penyakit

_________________________________________________

_________________________________________________

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tandatangan : _______________________

Nama:

Tarikh:

BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

B) BUTIR-BUTIR PEMERIKSAAN

a) Height / Tinggi : ____________cm

b) Weight / Berat : _____________kg

c) Pemeriksaan Kardiovaskular

Heart / Jantung

Normal:

_________________

Abnormal:

_________________

Pulse / Nadi

____________min

Blood Pressure / Tekanan Darah

____________________mmHg

C) PERAKUAN PEGAWAI KESIHATAN / DOKTOR

Pelajar ini layak / tidak layak untuk menyertai pertandingan silat olahraga

Catatan:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Pengesahan oleh

________________________________

Nama : Jawatan & Cop Rasmi: Tarikh :