1

-

SYARIKAT BEKALAN AIR SELANGOR S DN BHD (393257-T) SYA/F1A/Ver.2.0(Ahli Kumpulan Air Selangor)

BORANG PERMOHONAN BEKALAN AIR/ WATER APPLICATION FORM*Borang ini digunapakai untuk semua kod tarif/This form applies to all tariff code

No Akaun Baru /New Account No

BAHAGIAN 1 : UNTUK DIISI OLEH PEMOHON / SECTION 1: TO BE COMPLETED BY APPLICANTPermohonan di bawah nama Individu/Application under the name of Individual

Nama Pemohon/Applicant's NameNo K/P Baru /Tentera/ NewIC No/Army

No Paspot/Passport No

Permohonan di bawah Nama Syarikat/Pej Kerajaan/Organisasi Kebajikan/Rumah Ibadat/Pemaju/Sy Pengurusan/Bdn Pengurusan/Application under the Company Name GovtOffice/Nonprofit Organization/Houses of Worship/Developer /Management Company/JMBNama Syarikat/Pej Kerajaan/Organisasi Kebajikan/Rumah Ibadat/Pemaju/Sy Pengurusan/Bdn Pengurusan/Application under the Company Name/Govt Office/NonprofitOrganization/Houses of Worship/Developer/Management Company/JMB

No Pendaftaran Syarikat/Comp. Reg. No

1B. NO UNTUK DIHUBUNGI/CONTACT NO

Telefon (R)/Telephone (H) Faks/Fax

Telefon(P)/Telephone(O) E-mel/Email

Telefon Bimbit/Handphone

1C. ALAMAT PREMIS YANG DIBEKALKAN AIR/ADDRESS OF PREMISES SUPPLIEDWITH WATER

Alamat Surat-Menyurat/Mailing Address (jika berlainan/If different)

No.Lot/Lot.No No. Blok/Blok No. Alamat/Address

Premis No./Premise No.Nama Premis/Premise Name

Jalan/ Road Bandar/Town

Poskod/Post code

Taman/Garden Kawasan poskod/Post code area

Seksyen/Section Negeri/State

Kampung/Village

Poskod/Post code

Kawasan Poskod/Post code area

Negeri/State

1D. JENIS PERMOHONAN / TYPE OF APPLICANT * Sila tandakan ( / ) pada pilihan / Please select ( / )

Bekalan Baharu (tetap)/New Supply (permanent) Bekalan Baharu (sementara)/New Supply (temporary)

1E. JENIS METER / TYPE OF METER * Sila tandakan ( / ) pada pilihan / Please select ( / )

Meter Pukal/Bulk Meter Meter Individu/Individual Meter

1F. KATEGORI PEMOHON DAN JENIS PENGGUNAAN/CATEGORY OF APPLICANT & TYPE OF USE * Sila tandakan ( / ) pada pilihan / Please select ( / )

Kediaman/Residential

Industri/Komersial/Industrial/Commercial

Rumah Ibadat/Religious Institution Perkapalan/Ships

Kerajaan/Government Kebajikan/Charitable Institution

2

1G. PENGESAHAN PEMOHON/ CONFIRMATION BY APPLICANT

Saya/Kami dengan ini bersetuju dan mengaku janji:- (a) untuk menerima dan menggunakan bekalan air daripada SYABAS bagi Premis yang dinyatakan dalam bahagian1C; (b) untuk menerima semua terma dan syarat perkhidmatan bekalan air yang dinyatakan dalam Perjanjian Bekalan Air; (c) untuk membayar dan menjelaskan semuabayaran bagi pembekalan air; (d) untuk menggunakan air yang dibekalkan bagi maksud yang dinyatakan dalam bahagian 1F; (e) bahawa tetiang meter di premis iniadalah lengkap mengikut spesifikasi yang ditetapkan oleh SYABAS. Sekiranya tetiang meter tidak lengkap semasa pemasangan meter dilakukan, SYABAS berhakmenangguhkan pemasangan meter dan pembekalan air sehingga tetiang meter dilengkapkan mengikut spesifikasi SYABAS. Saya selanjutnya mengaku bahawa semuamaklumat yang diberikan dalam Borang Permohonan ini adalah benar dan tepat. Jika SYABAS mendapati maklumat ini adalah palsu, SYABAS berhak untuk menamatkanPerjanjian Bekalan Air.

I/We hereby agree and undertake:- (a) to accept and use the supply of water from SYABAS for the Premises specified in Part 1C; (b) to accept all the terms and conditionsfor the water supply services as stipulated in the Water Supply Services Agreement; (c) to pay and settle all payments for the supply of water; (d) to use the watersupplied for purposes stated in Part 1F; (e) the meter stand in this premises has been completed in accordance with the specification prescribed by SYABAS. In the eventthe meter stand does not comply to SYABAS' specifications, SYABAS reserves the right to delay meter installation and supply of water. I further confirmed that allinformation provided in this Application Form is true and accurate. If SYABAS discovers that the information is false, SYABAS has the right to terminate the Water SupplyServices Agreement.

PERHATIAN: SILA BACA PERJANJIAN YANG DILAMPIRKAN DENGAN TELITI SEBELUM MENANDATANGANI BORANG PERMOHONAN DAN PERJANJIAN INI/ ATTENTION:PLEASE READ THE ATTACHED AGREEMENT CAREFULLY BEFORE SIGNING THIS APPLICATION FORM AND THE AGREEMENT

T.Tandatangan Pemohon/Pihak yangdibenarkan/Applicant's Signature/Authorised Signature

Tarikh/Date Cop Syarikat/Company Stamp