LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MODERATE CHOLANGITIS PADA Ny. N Di RUANG 17
RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Disusun oleh:Nama : Sinta IrawatiNIM : 1301200003
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANGPROGRAM STUDI DIII KEPERAWAAN LAWANG
TAHUN 2015LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
MODERATE CHOLANGITISBAB I
TINJAUAN TEORI1. Definisi Kolangitis (radang saluran empedu) adanya radang pada saluran empedu Kolangitis adalah peradangan akut pada dinding saluran empedu hampir selalu disebabkan
infeksi bakteri pada lumen steril Kolangitis akut adalah infeksi bakterial yang akut dari saluran empedu yang tersumbat baik
secara parsial atau total Kolangitis akut merupakan infeksi bakterial yang terjadi pada obstruksi saluran billier terutama
yang ditimbulkan oleh batu empedu
Tingkat keparahan kolangitis akut dapat diklaasifikasikan menjadi 3 kelas yaitu kelas 1 (mild,ringan), kelas 2 (moderate,sedang), kelas 3 (severe,berat) atas dasar dua faktor klinis timbulnya disfungsi organ dan respon terhadap perawatan medis awal
2. Tanda dan gejala Hampir selalu pada pasien kolangitis akut didapatkan ikterus dan disertai demam kadang
kadang menggigil Sering kali didapatkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas karena adanya batu
koledokus Mual, muntah, diare, berat bdan menurun
3. Penyebab Kolangitis dapat disebabkan oleh berbagai keadaan patologis yang semuanya akan berakhir
dengan statis aliran empedu dan akhirnya terjadi infeksi Choledocholitiasis Striktur bilier sistem Neoplasma pada sistem bilier Parasit cacing Ascaris Pankreatitis kronis Tumor pankreas HIV/AIDS
4. Pohon masalahNyeri
Gangguan pemenuhan nutrisi
dehidrasi
Mual muntah
Makanan tertahan di lambung
Penurunan peristaltik usus
Iritatif saluran cerna
Nyeri kuadran kanan atas
Peningkatan
suhu tubuh
Hipertermi
Kenaikan SGOT & SGPT
Gangguan pola tidur
Distensi kandung kemih
inflamasi
Iritasi lumen
Obstruksi
Batu empedu
Cholangitis
5. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Uji laboratorium
Pemeriksaan darah rutin : leukosit pada pasien dengan cholangitis 79% memiliki sel darah putih melebihi 10.000/ml dengan angka rata rata 13.600. pasien sepsis dapat leukopenik.
b. UltrasonografiMenunjukkan pelebaran saluran empedu. Ultrasonografi dapat membedakan kolestasi extrahepati dan intrahepati dengan ketepattan 96% pada saluran empedu yang melebar.
c. CT-ScanDapat mendeteksi batu saluran empedu sedikit lebih banyak dibandingkan dengan ultrasonografi dan dpat juga menentukan setinggi apa dan penyebab obstruksi.
d. Pemeriksaan fungsi hatiKemungkinan besar konsisten dengan cholangitis hiperbilirubinemia terdapat SGOP dan SGPT biasanya sedikit meningkat.
e. Hasil urinalisis biasanya normalLipase : keterlibatan ductus choladochus bagian bawah dapat menimbulkan pankreatitis dan peningkatan kadar lipase.
f. Endoscopi Retrograde Cholangio Pancreography (ERCO)Merupakan pemeriksaan bersifat diagnostik dan terapeutik dan kriteria standart pemeriksaan sistem bilier dengan tingkat keberhasilan 98%
g. Foto polos abdomenh. Pada umumnya tidak banyak membantu pada diagnostik cholangitis akut . foto polos
abdoment dapat menunjukkan udara dalam saluran bilier setelah endoskopi, apabila pasien mengalami cholestitis, emphysematosa cholangitis ataupun fisula cholangitis ikterik.
6. Penatalaksanaan medisSetiap pasien dengan ikterus apapun penyebabnya yang disertai demam harus diwaspadai akan keberadaan cholangitis akut.
i. Pada pasien ini segra dilakukan pemeriksaan USG abdomen. USG adalah tindakan yang pertama kali dilakukan untuk mengetaui batu empedu. Adanya pelebaran saluran empedu baik ekstra maupun intra mengkonfirmasi adanya cholangitis akut
ii. Lakukan ERCP untuk mengetahui penyebab obstruksi dan setinggi apa obstruksi tersebut dan setinggi apa pada saluran empedu
iii. Pemeriksaan laboratorium menunujukkan leukositosi , peningkatan yang menyolok dan fosfatase alkali GGT nilirubin, biasanya meningkat. Sebagian kecil normal atau sedikit meningkat, SGOT?SGPT dapat meningkat
iv. Tindakan utama adalah melancarkan aliran bilier untuk mengatasi infeksi serta untuk memperbaiki fungsi hati
v. Pemilihan antibiotika secara tepat.
Bab IIKonsep asuhan keperawatan
1. Pengkajiana. Identitas
Cholangitis cukup jarang terjadi, biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain yang menimbulkan obstruksi billier dan bactibilia missal setelah prosedur ERCP, 1-3% pasien mengalami cholangitis.
b. Keluhan utama pada penderita kolangitis, klien mengeluh nyeri perut kanan atas nyeri tidak menjalar /menetap, nyeri pada saat menarik nafas dan nyeri seperti ditusuk tusuk
c. Riawayat penyakit Riwayat penyakit dahulu
Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu contohnya riwayat dari keadaan berikut dapat meningkatkan resiko cholangitis
- Batu kandung empedu atau batu saluran empedu- Pasca cholecystectomy- Manipula endoskopik atau ERCP cholangiogram- Riwayat cholangitis sebelumnya- Riwayat HIV/AIDS: choalngitis yang berhubungan dengan aids memliki cirri edema bilier
ekstrahepatik ulserasi dan obstruksi bilier
Riwayat penyakit sekarangBanyak pasien yang dating dengan ascending cholangitis tidak memiliki gejala klasik tersebut. Sebagian besar pasien mengeluh nyeri abdomen kuadran lateral atas. Gejala lain yang dapat terjadi meliputi: jaundice, demam, menggigil dan kekakuan, nyeri abdomen tinja yang acholis.
Riwayat penyakit keluargaPerlu dikaji apabila klien mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi, anemia.
d. Pemeriksaan fisika. System pernafasan
Inspeksi : dada tampak, pernafasan dangkal klien tampak gelisahPalpasi : vocal vremitus teraba merataPerkusi : sonorAuskultasi : tidak terdapat suara tambahan (ronchi, wheezing)
b. System kardiovaskulerTerdapat takikardi dan diaphoresis
c. System neurologiTidak terdapat gangguan pada system neurologi
d. Simtem pencernaanInspeksi : tampak ad distensi abdomen diperut kanan atas klien mengeluh mual muntahAuskultasi : peristaltic usus 5-12x / menit flatulensiPerkusi : adanya pembengkakan di abdomen atas/ kuadran kanan atas nyeri tekan epigastrium
e. System eliminasiWarna urine lebih pekat dan warna feses seperti tanah liat
f. System integumentTerdapat ikterik/jaundice dengan kulit berkeringat dan gatal
g. System musculoskeletalTerdapat kelemahan otot karena gangguan produksi ATP
2. Diagnose keperawatan1. Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen5. Dehidrasi berhubungan dengan mual muntah3. Intervensi keperawatan1. Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih
Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam nyeri berkurangCriteria hasil
- Keadaan umum normal pasien tampak nyaman- Nyeri berkurang pasien tampak rileks ditunjukkan dengan skala nyeri 1-3- Pasien melakukan managemen nyeri saat nyeri kembali dating- Ttv dalam batas normal
Intervensi1. BHSP
R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperwatan2. Observasi, catat lokasi dan skala nyeri dan karakter nyeri
R/ membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan / perbaikan penyakit
3. Anjurkan pasien dalam posisi nyamanR/ pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen
4. Anjurkan managemen nyeri distraksi relaksasi nafas dalamR/ untuk melakukan koping pasien terhadap nyeri
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesicR/ untuk mengatasi nyeri
6. Observasi tanda tanda vitalR/ untuk mengetahui perkembangan pasien
7. Kaji respon pasienR/ wajah menunjukkan perasaan yang dirasakan klien
2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasiTujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam suhu tubuh kembali normalCriteria hasil :
- Suhu tubuh kembali normal pasien nyaman- Tanda vital dalam bats normal- Pasien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi suhu tubuh
Intervensi1. BHSP
R/ dengan hubunga saling percaya mempermudah proses keperawatan2. Observasi tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien3. Anjurkan menggunakan pakaian tipis dan minum air putih
R/ mrnggunakan pakaian tipis dan minum air putih yang bnaya dapat menurunkan panas4. Anjurkan untuk melakukan kompres dingin pada daerah dada dan ketiak
R/ kompres dapat membantu menurunkan panas5. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
R/ antripiretik unutk menurunkan suhu6. Kaji respon pasien
R/ wajah dapat menggambarkan apa yang dirasakan klien
3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntahTujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam keseimbangan nutrisi terpenuhiCriteria hasil :
- Asupan nutrisi kembali seimbang
- Pasien menunjukkan energy yang adekuat- Ttv dalam batas normal- Mual muntah berkurang
Intervensi1. BHSP
R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperawatan2. Observasi tanda tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien3. Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering
R/ untuk mencegah mual muntah4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian program diet
R/ setiap pasien mempunyai diet yang berbeda5. Monitoring asupan gizi pasien
R/ mengetahui perkembangan nutrisi pasien6. Kaji respon pasien
R/ menggambarkan apa yang dirasakan pasien
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumenTujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam pasien dapat tidur dengan nyamanCriteria hasil :
- Klien dapat tidur dengan nyaman- Ttv dalam batas normal- Klin tidak pucat- Kebutuhan tidur terpenuhi
Intervensi1. BHSP
R/ dengan membina hubungan saling percaya dapat mempermudah proses keperawatan2. Observasi tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan pasien3. Anjurkan untuk mengatur posisi nyaman
R/ dengan posisi nyaman dapat membantu tidur4. Anjurkan untuk relaksasi nafas dalam
R/ untuk merilekskan tubuh5. Kaji respon pasien
R/ menggambarkan apa yang dirasa
Daftar pustaka
1. Nursing Diagnostik Nanda Nic Noc 20132. Asuhan keperawatan berdasarkan diagnostic medis & nanda 20133. Panduan praktis ilmu penyakit dalam 2010 Prof Halim4. Selecta kedokteran Edisi III jilid I 2012 Arif Mansjaer
FORMAT PENGKAJIAN DATAKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
BIODATA
Nama : Ny. NJenis Kelamin : perempuanUmur : 54 tahunStatus Perkawinan : kawinPekerjaan : tidak bekerjaAgama :islamPendidikan Terakhir : smpAlamat : jl. Sembilang no 19 polowijenNo. Registrasi : 11123xxx
Tanggal MRS :23 agustus 2015tanggal pengkajian :31 agustus 2015
KESEHATAN KLIEN RIWAYAT1. Kebutuhan utama / alasan masuk rumah sakit : badan kuning2. Riwayat penyakit sekarang : badan kuning selama 10hari, pasien lemas dan mual terus
menerus. BAK seperti air teh, BAB encer dan nyeri perut kuadran kanan3. Riwayat kesehatan yang lalu :- Hipertensi- Hipertyroid dan dilakukan tyroidectomy pengangkatan kelenjar tyroid dan pasien
mengkonsumsi tirocsol seumur hidup4. Riwayat kesehatan keluaga : kakak dari pasien menderita Ca Mamae dan meninggal dan
keluarga ada yang menderita penyakit yang sama
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARIA. POLA TIDUR/ ISTIRAHAT1. Waktu tidur : sebelum MRS siang 12.00 wib malam 21.00 wib
Setelah MRS siang 12.00 wib malam 20.00 wib2. Waktu bangun : sebelum MRS siang 02.00 wib malam 04.00 wib
Setelah MRS siang 01.00 wib malam 03.00 wib3. Masalah tidur : tidak bisa tidur dengan nyenyak4. Hal-hal yang mempermudah tidur : saat lampu dimatikan dapat mempermudah tidur5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : suara yang ramai
B. POLA ELEMINASI1. BAB 2x1 : waktu MRS encer berwarna seperti dempul, saat pengkajian tidak encer2. BAK 5x1 : waktu MRS pekat seperti teh, saat pengkajian : seperti teh3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada kesulitan BAB/ BAK4. Upaya/ cara mengatasi masalah tersebut :C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis Makan : 1 porsi makanan jenis nasiSebelum MRS : suka makan gorengan, santan, dan tidak pernah masak
2. Waktu pemberian makan : 3x sehari namun hanyaPorsi saja dan kadang Cuma sedikit karena mual
3. Jumlah dan jenis cairan : cairan oral air putih ± 1000 – 1500ml/hari4. Waktu pemberian cairan : saat pasien merasakan haus5. Pantangan : diberikan diet rendah lemak6. Masalah makan dan minum :a. Kesulitan menguyah : tidak kesulitan dalam menguyahb. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelanc. Mual dan muntah : mual (+) muntah (-)d. Tidak dapat makan sendiri : bisa makan sendiri
7. Upaya mengatasi masalah : -
D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE1. Pemeliharaan Badan : selama sakit pasien dalam pemeliharaan badan dibantu oleh penunggu2. pemeliharaan gigi dan gusi : setiap pagi menggosok gigi ke kamar mandi, mulut tidak
berbau,bibir kering3. pemeliharaan kuku : kuku bersih tidak kotor
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : berperan dalam rumah sebagai nenek dan ibu rumah tanggaDATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : komunikasi verbalB. Orang yang paling dekat dengan klien : paling dekat dengan anak kandungC. Rekreasi : sudah tidak pernah
Hobby : masakPenggunaan waktu senggang : mengasuh cucu dirumah
D. Dampak dirawat dirumah sakit : tidak bisa melakukan kegiatan dirumah dan mengasuh cucu, cemas saat di ajak bicara tidak sesuai dan pandangan kosong
E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial tidak ada hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan: anak kandung Tn. A yang tinggal serumah dengan pasien
DATA SPIRITUALA. Ketaan beribadah : sebeum MRS : keluarga mengatakan taat ibadah
Setelah MRS : tidak pernah melakukan ibadahB. Keyakinan terhadap sehat/sakit : yakin jika manusia pasti diberi sehat dan sakitC. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin jika bisa disembuhkan
PEMERIKSAAN FISIK :A. Kesan/keadaan umum : keadaan umum baik kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vitalSuhu tubuh : 35,8°C Nadi : 68x/menitTekanan darah : 130/90 mmHg Respirasi : 22x/menitTinggi badan : 155 cm Berat badan : 73kg
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :1. Kepala dan Rambuta. Bentuk kepala : oval
Ubun-ubun : tidak deformitasKulit kepala : tidak ada lesi
b. Rambut : keritingPenyebab dan keadaan rambut : rambut beruban
Bau : tidak berbauWarna : putih dan hitam
c. Wajah : simetrisWarna kuit : coklat tuaStruktur wajah : tidak ada deformitas
2. Mataa. Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap jumlah 2 buah dan simetrisb. Kelopak mata (palpebra) : tidak terjadi oedema warna ikterikc. Konjunctiva dan sclera : konjunctiva anemis sclera ikterikd. Pupil : reaktif terhadap cahaya, bentuk sama besar (isokor)e. Kornea dan Iris : tiadak ada pembengkakan maupun massa iris berwarna hitamf. Ketajaman pelinghatan/Virus : tidak bisa melihat jauhg. Tekanan bola mata : tidak terkaji3. Hidunga. Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung tidak terjadi deformitas septum nasi
tidak ada devisiasi pergeseranb. Lubang hidung : tidak berlendir, tidak ada massac. Cuping hidung : dalam batas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung4. Telingaa. Bentuk telinga : simetris, tidak ada massa
Ukuran telinga : dalam bentuk dan ukuran normalKetegangan telinga : tidak ada nyeri tekan
b. Lubang telinga : lubang telinga (+) bersih, tidak ada lesic. Ketajaman pendengaran : ketajaman pendengaran menurun5. Mulut dan Faringa. Keadaan bibir : tidak ada kelainan congenital, warna bibir pucat, tidak ada lesi dan massab. Keadaan gusi dan gigi :
gusi tidak ada pembengkakan dan massa maupun lesigigi gigi tidak ada nyeri pada gigi, gigi sudah ada yang hilang
c. Keadaan lidah : tidak ada massa maupun lesi, warna pucat6. Lehera. Posisi trakhea :b. Tiroid : saat menelan tiroid tidak terlihat bekas operasi pada leherc. Suara : tidak ada suarad. Kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphee. Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularisf. Denyut nadi coratis : teraba kuat
C. Pemeriksaan integumen (kulit)a. Kebersihan : bersih tidak ada lesib. Kehangatan : hangatc. Warna : ikterus
d. Turgor : turgor elastise. Tekstur : lembutf. Kelembapan : teraba keringg. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulitD. Pemeriksaan payudara dan ketiaka. Ukuran dan bentuk payudara :
ukuran payudara dalam batas normalbentuk payudara simetris
b. Warna payudara dan aerola :Payudara:putih kekuninganaerola berwarna gelap
c. Kelainan payudara dan puting : tidak ada massa pada payudara dan tidak ada nyeri tekand. Axila dan Clavicula : axila (tidak teraba massa/pembesaran kelenjar limfe) clavicula (tidak
terjadi devisiasi)E. Pemeriksaan Thorak/dada1. Inspeksi thoraka. Bentuk thorak : dalam batas normal (simetris)b. Pernafasan :- Frekuensi : 18x/menit- Irama : sedangc. Tanda-tanda kesulitan bernafas : pernafasan spontan, airway paten, tidak ada tanda-tanda
kesulitan bernafas
2. Pernafasan parua. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : dalam batas normal kiri kanan
Lemah kuatb. Perkusi : tidak terkajic. Auskultasi :- Suara nafas : normal- Suara ucapan : nyaring- Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan3. Pemeriksaan Jantunga. Inspeksi dan Palpasi :- Palpasi : tidak ada masa atau pembesaran- Ictus cordis : denyut apeks jantung normal tidak terabab. Perkusi :- Batas-batas jantung : batas-batas tegasc. Aukultasi :- Bunyi jantung I : interval normal, tekompensasi- Bunyi jantung II : reguler- Bising/murmur : palisistolik hipertension
- Frekuensi denyut jantung : dalam batas normalF. Pemeriksaan Abdomena. Inspeksi :- Bentuk abdomen : simetris- Benjolan/massa : tidak ada massab. auskultasi- Peristaltik usus : 8x/menit- Bunyi jantung anak/BJA : -c. Palpasi :
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekanX O
O O- Benjolan/ massa : tidak teraba massa- Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda ascites- Hepar : tidak ada hepatomegali- Lien : -- Titil Mc. Burne : -
Pengkajian nyeriP: nyeri saat ditekan dikuadran kananQ: nyeri seperti ditusuk/tajamR: nyeri di kuadran kananS: skala nyeri 3T: nyeri saat ditekan saja
d. Pekusi- Suara abdomen : timpani- Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites
G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya1. Genetaliaa. Rambut pubis : berwarna hitam dan sedikitb. Meatus urethra : dalam batas normalc. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan inguinal : tidak ada kelainan pada genetalia
eksternal2. Anus dan perineuma. Lubang anus : terdapat lubang anusb. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada kelainanc. Perenium : tidak menonjol
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstrimis)a) Kesimetrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan oedema : tidak ada oedema pada daerah ekstrimitas atas maupun bawahc) Kekuatan otot : kekuatan otot tangan dalam batas normal,kekuatan otot kaki lemahd) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : -I. Pemeriksaan Neorologi1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=62. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningea Sign) = tidak terkaji3. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=64. Fungsi motorik : baik5. Fungsi sensorik : baik6. Refleksia) Refleks fisiologis : tidak terkajib) Refleks patologi : tidak adaJ. Pemeriksaan Status Mentala. Kondisi emosi/perasaan : gelisah takut dengan perubahan tubuhnyab. Orientasi : mengetahui jika sedang dirawat dirumah sakitc. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : realistisd. Motifikasi (kemampuan) : mampu melakukan kegiatan mandirie. Persepsi : persepsi positif untuk penyembuhan penyakitnyaf. Bahasa : bahasa Indonesia dan jawa
PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Diagnosa Medis : moderate cholangitisB. Pemeriksaan diagnostik/penunjang Medis :1. Laboratorium :2. Rontgen :3. ECG :4. USG : di dapatkan masa pada pankreas5. Lain-lain :
PENATALAKSANAAN DAN TERAPIPenatalaksanaan diet giziDiet rendah lemakEnergi 17,61 kkalProtein 70,8 gramLemak 53 gramKarbohidrat 149 kkalInjeksi
1. Metromedazole 3x 500 mg2. Metoclopamide 3 x 10 mg3. Vitamin K 3x14. Ciproprolaxin 2x 400mg5. Ozid 1x1
6. Cefixime 2x1 100mg7. Omeprazole 1x1 40 mg
Tindakan tanggal 2 september- Rencana akan dioperasi terpasang infuse- Puasa 6 jam sebelum dilakukan operasi- Diberikan koreksi KN-2 20 tpm- Satu jam sebelum operasi dieberikan ranitidine 50 mg, metoclo 10 mg
Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukanHematologiHemoglobin 11.00 g/dI 11 – 4 - 15,1Eritrosit 4.04 100/mL 4,0 – 5,0Leukosit 11,21 103/mL 4,7 – 11,3Hematrokit 32,50 % 38 – 42Trombosit 315 103/mL 142 – 424Faal NomeostatisPPTPasien 10,50 Detik 9,4 – 11,3Kontrol 10,3 DetikINR 1,01 0,8 – 1,30APTTPasien 31,90 Detik 24,6 – 30,6Kontrol 25,3 DetikKesimpulan PTT dan APTT dalam batas normalKimia KlinikFaal HatiBilirubin total 23,34 Mg/dl <1,0Bilirubin direk 21,35 Mg/ dl <0,25Bilirubin indirek 1,99 Mg/ dl <0,75AST/560T 219 m/L 0 – 32ALT/56PT 254 m/L 0 – 33Albumin 3,73 g/dL 35,5 - 5,5Kimia KlinikElektrolitElektrolit SerumNatrium(Na) 139 mmol/L 136 – 145
Kalium(K) 2,72 mmol/L 3,5 – 5,0Klorida(Cl) 100 mmol/L 9,8 – 106
ANALISA DATA
Nama Pasien :Ny. NUmur :54 TahunNo. Reg :11123xxx
DATA PENUNJANG MASALAH ETIOOGI1. Ds :
Klien bertanya kapan dilakukan operasi
Badan saya kuning tidak hilang-hilangDo :
Wajah gelisah Sclera ikterus Badan ikterus
TTVTD : 130/90 mmHgN : 68x/ menitS : 36‘C
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan tindakan operasi ditandai dengan wajah gelisah
bilirubin tidak dapat di eliminasi dalam empedu
bilirubin terkumpul dalam tubuh
tubuh kuning
perubahan tubuh
RR : 21x / menit
2. Ds : Klien mengatakan masih
nyeri Nyeri hanya saat ditekan
Do : Nyeri saat ditekan dikuadran
kanan atas Tidak nyeri jika tidak
ditekan Wajah grimace saat ditekan
TTVTD : 130/90 mmHgN : 68x/ menitS : 36 ‘CRR : 21x / menit
3. Ds : Mual muntah Tidak nafsu makan Lemas Makan tidak habis
Do : Tlab kalium 2,72 Pasien lemas mual
4. Ds : Klien mengatakan tidak bisa
tidur Banyak terbangun saat
malam hariDo :
Kantung mata hitam Menguap di siang hari Wajah lesu dan pucat
5. Ds : Klien mengatakan makan
habis setengah Klien mengatakan mual
Do :
Nyeri tekan berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan wajah grimace
Ganguan Elektrolit
Masalah gangguan istirahat tidur
ansietas
obstruksi saluran empedu oleh batu empedu
penyempitan saluran empedu
bacteri naik ke saluran empedu
terjadi inflamasi
nyeri tekan
tidak nafsu makan
nyeri dikuadran kanan
Makan tidak habis hanya dimakan sedikit
Etiologi mual
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Ny. NUmur : 54 tahunNo. Reg : 11123xx
No. Tanggal RUMUSAN DIAGNOSA KEP. TERATASI TGL TT1.
2.
3.
4.
5.
31 Agustus 2015
31 Agustus 2015
1 September 2015
31 September 2015
31 September 2015
Ansietas berhub dengan perubahan status kesehatan dan tindakan operasi ditandai dengan wajah gelisah
Nyeri tekan berhub dengan proses inflamasi ditandai dengan wajah grimace
Gangguan elektrolit berhub dengan mual muntah nafsu makan menurun ditandai dengan kalium 2,72
Gangguan istirahat tidur b.d nyeri di kuadran kanan atas ditandai wajah lesu
Gangguan pemenuhan nutrisi b.d mual ditandai makan tidak habis
PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien : Ny. NUmur : 54 TahunNo. Reg : 11123xx
No. Tanggal Daftar Masalah TT1.
2.
3.
4.
5.
31 Agustus 2015
31 Agustus 2015
1 September 2015
31 September 2015
31 September 2015
Nyeri tekan berhub dengan proses inflamasi ditandai dengan wajah grimace
Ansietas berhub dengan perubahan status kesehatan dan tindakan operasi ditandai dengan wajah gelisah
Gangguan elektrolit berhub dengan mual muntah, tidak nafsu makan ditandai dengan kalium 2,72
Gangguan istirahat tidur berhub dengan nyeri perut kuadran kanan ditandai dengan wajah lesu
Gangguan pemenuhan nutrisi berhub dengan mual ditandai dengan makan tidak habis
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. NUmur : 54 tahunNo. Reg : 11123xxx
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional TT
1 Nyeri tekan b.d proses inflamasi ditandai dengan wajah grimace
Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama 1x24 jam nyeri berkurang
Kriteria hasil :- k/u normal pasien
tampak nyaman- nyeri berkurang- pasien dapat
melakukan management nyeri
TTV dalam batas normalTDSis : 100 – 140 mmHgDia : 60 – 100 mmHgN : 60 – 100x / menitS : 36 – 37 °CRR : 12 – 24x / menit
1. BHSP
2. Observasi TTV
3. Observasi skala nyeri, lokasi dan karakter nyeri
4. Observasi reaksi non verbal dan ketidak nyamanan
5. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
6. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik
1. Dengan BHSP mempermudah proses keperawatan
2. Untuk mengetahui perkembangan pasien
3. Membedakan penyebab nyeri dan mengetahui kemajuan penyakit
4. Reaksi non verbal menggambarkan apa yang dirasa pasien dan mengetahui penyebab ketidak nyamanan
5. Dengan teknik distraksi relaksasi dapat mengurangi nyeri contohnya latihan nafas dalam mendengarkan musik
6. Obat analgesik dapat menurunkan nyeri
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. NUmur : 54 tahunNo. Reg : 11123xx
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional TT
2 Ansietas b.d perubahan status kesehatan dan tindakan operasi ditandai dengan gelisah dan cemas
Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam ansietas terkontrol atau hilang
Kriteria hasil :- Dapat menjelaskan
gejala cemas dan cara mengontrol
- TTV dalam batas normalTDSis : 100 – 140 mmHgDia : 60 – 100 mmHgN : 60 – 100x / menitS : 36 – 37 °CRR : 12 – 24x / menit- pasien tampak nyaman dan rileks
1. BHSP
2. Observasi TTV
3. Identifikasi tingkat cemas
4. Anjukan untuk menggunakan teknik realaksasi nafas dalam
5. Anjurkan keluarga untuk menemani dan memberi dukungan kepada klien
6. Beri motivasi klien akan kesembuhannya
7. Berinformasi tentang penyakit dan tindakan yang akan dilakukan
1. Dengan BHSP mempermudah proses keperawatan
2. Untuk mengetahui perkembangan pasien
3. Mengetahui seberapa jauh tingkat cemas
4. Untuk mengurangi kecemasan
5. Keluarga adalah orang terdekat yang bisa menghibur
6. Dengan motivasi dapat menghilangkan kecemasannya
7. Dengan mengerti akan mengurangi kecemasannya
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. NUmur : 54 tahunNo. Reg : 11123xx
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional TT
3. Gangguan eletrolit berhub dengan mual muntah tdak nafsu makan ditandai dengan kalium 2,72
Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24jam kalium kembali normal
Kriteria hasil :- Turgor kulit elastik- Mukosa bibir lembab- Tidak dehidrasi
1. Kaji TTV
2. Ukur / hitung masukan dan pengeluaran cairan
3. Timbang berat badan
4. Berikan cairan IV sesuai indikasi
5. Observasi pemberian cairan elektrolit
1. Untuk mengetahui perkembangan pasien
2. Untuk informasi status cairan secara umum
3. Untuk menunjukkan keseimbangan
4. Untuk mengembalikan elektrolit
5. Untuk mengetahui jalannya terapi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. NUmur : 54 TahunNo. Reg : 11123xx
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional TT
4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri kuadran kanan ditandai denganwajah lesu dan pucat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jsm pola tidur kembali norml
Criteria hasil Kebutuhan tidur
terpenuhi Wajah tidak pucat Kualitas tidur
kembali membaik
1. Kaji lingkungan sekitar tempat tidur pasien
2. Ciptakan lingkungan nyaman
3. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
4. Motivasi pasien untuk tidur yang berkualitas
5. Kolaborasi pemberian obat tidur
1. Untuk mengetahui penyebab kesulitan tidur
2. Dengan lingkungan nyaman dapat memudahkan tidur
3. Tidur yang adekuat sangat penting untuk kesehatan
4. Untuk member dorongan agar tidur lebih baik
5. Untuk mempermudah tidur
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. NUmur :54 tahunNo. Reg : 11123xx
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional TT
5. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual
Setelah dilakukan asuha keperawatan selama 1x24jam diharapkan kebutuhan nutrisi
1. Kaji status nutrisi pasien 1. Untuk mengetahui nutrisi yang dibutuhkan klien
2. Untuk mengetahui seberapa banyak
ditandai dengan makan tidak habis
adekuat
Criteria hasil : Kebutuhan nutrisi
adekuat Makan habis
2. Observasi makan klien
3. Anjurkan makan sedikit tapi sering
4. Instruksikan keluarga member makanan tambahan yang disukai pasie
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian vitamin
makan klien3. Untuk mencegah
mual4. Untuk menambah
nutrisi klien
5. Untuk menambah nafsu makan
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. NUmur : 54 tahunNo. Reg : 11123xx
Diagnosa 1 => nyeriTanggal/jam Tindakan Keperawatan TT31-08-201507.00
08.0011.00
11.00
11.30
11.30
11.30
1. Membina hub saling percaya antar klien dan perawat
2. Mengganti plug infus post ascering3. Mengobservasi TTV
TD : 130/90 mmHgS : 36 CN : 68x / menitRR : 20x / menit
4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri dan karakteristik => nyeri skala 3 lokasi perut kanan atas. Karakteristik => nyeri saat ditekan
5. Mengobservasi reaksi non verbal klien dan ketidak nyamanan (wajah grimace)
6. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi => diajarkan relaksasi nafas dalam pasien mengerti
7. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian obat Metromedazole 500 mg
1-09-201521.00
21.00
22.00
24.00
24.00
01.00
06.00
06.30
07.00
2-09-201508.00
16.00
Ciproprolaxin 400 mg Cefixime 1000 mg
1. Menanyakan kepada pasien apakah nyeri sudah sedikit hilang
2. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan melakukan teknik relaksasi jika nyeri kembali datang
3. Mengajurkan pasien untuk puasa 6 jam pre-op4. Menyambungkan infus plug dengan selang infus
menggunakan Ns 0,9% 20 tpm5. Memasukkan koneksi hipokatemia KN-2 20 tpm6. Mengobservasi tetesan infus => infus berjalan
lancar7. Memberikan penkes tentang penyebab nyeri yang
dialami dan menganjurkan untuk tidur8. Mengobservasi TTV
TD : 120/80 mmHgN : 70x/menitS : 36 CRR : 20x/menit
9. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian obat Metromedazole 500 mg Ciproprolaxin 400 mg Cefixime 1000 mg
10. Membantu pasien untuk berganti pakaian operasi
1. Mengantarkan pasien ke kamar operasi dengan membawakan peralatannya
Profilaksis : cipropolaxin Ranitidine 50 mg metoclo 10mg
11. Mengambil pasien dikamar operasi => kondisi belum stabi pindah ruangan
IMPLEMENTASINama Pasien : Ny. NUmur : 54 tahunNo. Reg : 11123xx
Diagnosa 2 =>AnsietasTanggal/jam Tindakan Keperawatan TT31-08-201507.00
09.00
10.00
11.00
11.00
12.00
13.00
1-09-201521.00
1. Membina hub saling percaya antar klien dan perawat
2. Mengobservasi TTVTD : 130/80 mmHgS : 36 CN : 68x / menitRR : 20x / menit
3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan => cemas skala sedang
4. Mengkaji penyebab dari kecemasan =>kecemasan karena akan melakukan operasi dan perubahan status kesehatan
5. Menganjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan
6. Menganjurkan keluarga untuk menemani dan memberi motivasi kesembuhan pasien
7. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit dan perubahan yang terjadi dalam tubuhnya
1. Menanyakan apakah cemas sudah berkurang2. Memberitahukan informasi tentang operasi besok3. Menganjurkan untuk tidak cemas dan istirahat agar
operasi lancar4. Menganjurkan untuk relaksasi nafas dalam5. Mengobservasi TTV
TD : 120/80 mmHgS : 36 CN : 70x / menitRR : 28x / menit
IMPLEMENTASINama Pasien : Ny. NUmur : 54 tahunNo. Reg : 11123xx
Tanggal/jam Tindakan Keperawatan TT21.00 1. Mengkaji TTV
2. Mengukur masukan dan pengeluaran (makan setengah porsi) (cairan 1000/24jam)
3. Menambah berat badan (penurunan berat badan)4. Memberikan IV KN-2 untuk menaikkan kadar
kalium5. Mengobservasi jumlah tetesan infus
EVALUASINama Pasien : Ny. NUmur : 54 TahunNo. Reg : 11123xx
Tanggal/jam CatatanPerkembangan TT31 Agustus2015
1 Agustus 2015
2 September 2015
S - klien mengatakan masih nyeri- klien mengatakan nyeri sering muncul dan hilang- klien bertanya apakah masih lama jadwal operasinyaO– wajahgramace- k/u cukup, kesadaran CM- GCS 450 - TTV TD 130/90 mmHg N 68x / menit S 36 C RR 18x / menitA – masalah belum teratasiP – lanjutkan intervensiS- klien mengatakan masih ada nyeri- klien mengatakan apakah besok saya jadi operasi- klien bertanya apa yang harus disiapkan sebelum operasiO- wajah gramace- wajah gelisah dan cemas- k/u cukup 6cs 45g 145 cm- TTV TD 120/80 mmHg N 70x / menit S 36 C RR 20x / menitA – masalah teratasi sebagianP – lanjutkan intervensiS –O- pasien tidak berbicara
- pasien hanya melambaikan tangan - k/u ikterik 6gs = kesadaran kompos mesitisA – masalah teratasi sebagianP – pindah ruang ICU
Top Related