TAMAN BIMBINGAN KANAK-KANAKJABATAN KEMAJUAN MASYARAKAT

BORANG PENDAFTARAN

A. BUTIR KANAK-KANAK

Nama Murid :

Jantina : L P

No. Sijil Kelahiran :

No. Mykad : - -

Warganegara :

Tarikh Lahir : / /

Tempat Lahir :

Umur : Tahun

Keturunan :

Agama :

Bangsa :

Bilangan Adik-Beradik : Orang Anak yang ke berapa dalam keluarga :

Alamat Rumah :

No. Telefon : -

Jarak Rumah ke Tabika : Batu / Meter / Kilometer

Kenderaan ke Tabika : Jalan Kaki Basikal Motorsikal Kereta

Van Lori Bas Lain-Lain

Hobi :

Cita-cita :

Warna Kegemaran :

Makanan Kegemaran :

Tarikh Masuk Tabika : / /

Alahan :

Kumpulan Darah :

GAMBAR(UKURAN SAIZ PASPORT)

B. BUTIR BAPA / PENJAGA

Nama Bapa / Penjaga :

Hubungan :

No. Mykad : - -

Warganegara :

Tarikh Lahir : / /

Tempat Lahir :

Umur : Tahun

Keturunan :

Agama :

Bangsa :

Tahap Pendidikan :

Pekerjaan :

Pendapatan (Bulanan) : RM .

Alamat Rumah :

No. Telefon : -

C. BUTIR IBU / PENJAGA

Nama Ibu / Penjaga :

Hubungan :

No. Mykad : - -

Warganegara :

Tarikh Lahir : / /

Tempat Lahir :

Umur : Tahun

Keturunan :

Agama :

Bangsa :

Tahap Pendidikan :

Pekerjaan :

Pendapatan (Bulanan) : RM .

Alamat Rumah :

No. Telefon : -

D. BUTIR-BUTIR ISI KELUARGA

Bil. Nama Ahli Keluarga No. Mykad /No. Sijil Kelahiran

Pekerjaan / Sekolah Tahun/Ting.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

E. MAKLUMAT KANAK-KANAK

1. Maklumat Kesihatan

Lelah Penyakit Kuning

Sawan Jantung Berlubang

Campak

2. Fizikal Kanak-Kanak

Tinggi : Januari cm Disember cm

Berat : Januari kg Disember kg

3. Kecacatan

Ya Jika ’Ya’, sila nyatakan _________________________________

Tidak

4. Alahan

5. Rumusan

Obesiti Normal

Kurang Zat Makanan Kurang Zat Makanan Teruk

Tandakan √ dalam petak yang yang berkenaan

Ya Jika ’Ya’, sila nyatakan _________________________________

Tidak

NNama Kanak-Kanak :ama Kanak-Kanak :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INDIVIDU YANG PERLU / BOLEH DIHUBUNGIINDIVIDU YANG PERLU / BOLEH DIHUBUNGIJIKA BERLAKU KECEMASAN :JIKA BERLAKU KECEMASAN :

Nama Ibu/

Bapa/Penjaga:

Hubungan:

No. Mykad:

-

-

Alamat Rumah:

No. Telefon:

-

PERAKUAN IBUBAPA / PENJAGAPERAKUAN IBUBAPA / PENJAGA

Sekiranya anak saya diterima :-

Saya akan membantu melibatkan diri secara aktif dalam pelaksanaan program dan aktiviti

TABIKA.

Saya menjamin bahawa anak saya akan hadir ke TABIKA pada hari-hari yang ditetapkan,

melainkan jika beliau sakit atau tiada di kampung. Sekiranya anak saya didapati tidak hadir

selama lebih daripada seminggu berturut-turut tanpa alasan yang munasabah, anak saya

boleh diberhentikan untuk memberi tempat kepada kanak-kanak lain.

Saya membenarkan anak saya menerima rawatan perkhidmatan kesihatan/suntikan/tanam

cacar (jika belum) dan lain-lain rawatan.

Saya juga membenarkan anak saya dibawa melawat oleh guru bersama-sama dengan

kanak-kanak lain semasa waktu belajar.

Sesuatu kemalangan yang berlaku kepada anak saya di luar waktu sesi persekolahan dan

kawasan TABIKA adalah tanggungjawab saya sendiri sebagai ibu/bapa/penjaga.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga :

..........................................................Nama Penuh ( )No. Mykad

Tarikh :