BORANG PERMOHONAN BANTUAN BENCANA ALAM
Nama Penuh
No. UKM Per
Jabatan
Alamat Rumah(tetap)
No. Telefon (Pejabat) No. Telefon (Bimbit)
Emel
Jenis Bencana
Tanah Runtuh Banjir Ribut/Taufan Tsunami Gempa Bumi Puting Beliung Kebakaran
Tarikh Kejadian
Perincian kejadian
Nota: Sila lampirkan sekurang-kurangnya 3 -8 keping foto kerosakan rumah dan perabot dan laporan polis.
MAKLUMAT PEMOHON
PERINCIAN BENCANA
Saya memperakui bahawa semua butir-butir di atas serta dokumen-dokumen yang dilampirkan
adalah benar.
------------------------------------- -------------------------------------
(Tanda Tangan Pemohon) Tarikh
Saya ___________________________________ No.KPER ________________ akui maklumat dan
musibah yang menimpa penama yang dicatatkan di atas adalah benar dan sahih.
--------------------------------------- -------------------------------------
(Tanda Tangan dan cop ketua) Tarikh
Adalah disahkan bahawa pemohon (LAYAK / TIDAK LAYAK) diberi Sumbangan Bencana Alam
sebanyak RM 500.00.
Ulasan:____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
-------------------------------------------- -------------------------------------
(Tanda Tangan dan cop) Tarikh
PERAKUAN KETUA UNIT / KETUA JABATAN
KELULUSAN HEJIM
PERAKUAN PEMOHON
Top Related