BORANG PERMOHONAN BANTUAN BENCANA ALAM

Nama Penuh

No. UKM Per

Jabatan

Alamat Rumah(tetap)

No. Telefon (Pejabat) No. Telefon (Bimbit)

Emel

Jenis Bencana

Tanah Runtuh Banjir Ribut/Taufan Tsunami Gempa Bumi Puting Beliung Kebakaran

Tarikh Kejadian

Perincian kejadian

Nota: Sila lampirkan sekurang-kurangnya 3 -8 keping foto kerosakan rumah dan perabot dan laporan polis.

MAKLUMAT PEMOHON

PERINCIAN BENCANA

Saya memperakui bahawa semua butir-butir di atas serta dokumen-dokumen yang dilampirkan

adalah benar.

------------------------------------- -------------------------------------

(Tanda Tangan Pemohon) Tarikh

Saya ___________________________________ No.KPER ________________ akui maklumat dan

musibah yang menimpa penama yang dicatatkan di atas adalah benar dan sahih.

--------------------------------------- -------------------------------------

(Tanda Tangan dan cop ketua) Tarikh

Adalah disahkan bahawa pemohon (LAYAK / TIDAK LAYAK) diberi Sumbangan Bencana Alam

sebanyak RM 500.00.

Ulasan:____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

-------------------------------------------- -------------------------------------

(Tanda Tangan dan cop) Tarikh

PERAKUAN KETUA UNIT / KETUA JABATAN

KELULUSAN HEJIM

PERAKUAN PEMOHON