BAB I LAPORAN KASUSA. IDENTIFIKASI Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Kebangsaan Agama Status perkawinan MRS B. ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri dan sulit menggerakkan tungkai kanan setelah jatuh dari kursi roda Riwayat Perjalanan Penyakit Os rujukan RSU Abdul Majid Batoe Bulian. 5 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengalami kecelakaan jatuh sendiri ketika hendak naik ke kursi roda, paha kanan terhimpit kursi roda. Tungkai kanan sulit digerakkan, dan paha kanan terasa nyeri. Waktu kejadian sadar, mual (-), muntah (-), perdarahan THT (-), luka lecet (-), luka robek(-). : Ny.W : Perempuan : 40 tahun : Muara bulian Jambi : Tidak bekerja : Indonesia : Islam : Belum Menikah : 1 Oktober 2010
C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Nadi Tekanan darah : sedang : compos mentis : 90x/menit : 130/80 mmHg 1
Suhu Respirasi Gizi Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Pulmo I Pa Pe Au Cor I Pa Pe Au Abdomen I Pe
: 36,7oC : 20x/menit : cukup : normochepaly : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-) : discharge (-/-) : bibir sianosis (-) : simetris, trakhea ditengah, pembesaran nnll (-) : simetris saat statis dan dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler, ST (-) : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial LMCS, : konfigurasi jantung dalam batas normal : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-). : datar : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) defans muskuler (-)
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).
Au : bising usus (+) normal Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-),
Ekstremitas: Akral hangat
2
Status Lokalis Regio Femoralis Dextra Look: Feel: Tampak edema (+), sianosis (+), deformitas (+) Nyeri tekan (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, A. dorsalis pedis (+), krepitasi (+) Move : ROM aktif pasif terbatas, sakit bila digerakkan. Regio Extrremitas Inferior sinistra: Polio (+) D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit GDS : 12,0 g/dl : 36,3 vol% : 11.900 mm3 : 234.000 mm3 : 115 mg/dl
Pemeriksaan Radiologis Rontgen Femur dextra AP / Lateral : Fraktur femur dextra 1/3 distal obliq
E. DIAGNOSIS KERJA Fraktur femur dextra 1/3 distal obliq tertutup + polio sinistra
3
F. PENATALAKSANAAN Pemasangan bidai/traksi IVFD RL 30 gtt/menit + drip Ketorolac 30 mg Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr Saran operasi pemasangan ORIF
G. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam H. FOLLOW UPTanggal 2-10-2011 Keluhan Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan TTV KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 90 x/i RR: 18 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 92 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 90 x/i RR: 20 x/i T: afebris Penatalaksanaan Th/ Teruskan
3-10-2011
Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan
Th/ Teruskan
4-10-2011
Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan
Th/ Teruskan -Persiapan Op rencana op tanggal 10/10/2011 Th/ Teruskan
5-10-2011
Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkanKDL Faal hati Bilirubin total : 0,5 mg/dl Bilirubin direk: 0,3mg/dl Bilirubin indirek: 0,2 mg/dl Protein total Globulin SGOT SGPT Faal ginjal Ureum : 18,6 mg/dl : 6,4 mg/dl : 3,3 mg/dl : 32 mg/dl : 17 mg/dl Albumin : 3,1 mg/dl
4
Kreatinin: 0,7 mg/dl
6-10-2011
Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan
7-10-2011
Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan Cek elektrolit: Na: 133,2 mEq/L K:3,0 mEq/L Cl:97,6 mEq/L Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan
KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris
Th/ Teruskan
Th/ Teruskan
8-10-2011
9-10-2011
Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan
10-10-2011
Rencana ORIF
op
pemasangan
KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 90 x/i RR: 17 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris
Th/ Teruskan
Th/ Teruskan Konsul Anestesi: Operasi tgl 10/10/11 Intruksi post op: Th/teruskan -obs ttv -boleh makan dan minum bertahap -tidur terlentang memakai bantal selama 24 jam -Inj. Ranitidin 2x 50mg Th/ Teruskan
11-10-2011
Nyeri bekas op
12-10-2011
Nyeri bekas op
13-10-2011
Nyeri bekas op
14-10-2011
Nyeri bekas op