8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
1/20
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Gianyar untuk dapat
memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD
Sanjiwani Gianyar melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
sesuai dengan standar akreditasi KARS versi !"# Kegiatan ini di lakukan di setiap unit
kerja $ instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen k%ntr%l
untuk mendukung pengambilan keputusan#
&r%gram peningkatan 'utu dan Keselamatan &asien RSUD Sanjiwani Gianyar pada tahun
!" 'enetapkan indikat%r rumah sakit yang sesuai dengan standar &eningkatan 'utu dan
Keselamatan &asien (&'K&) dari KARS ersi !"# *erdasarkan standar &'K& +, dapat di
klariikasikannya indikat%r rumah sakit sebagai berikut - "" .ndikat%r Area Klinik, / indikat%r
Area 'anajemen, 0 .ndikat%r Sasaran Keselamatan &asien, serta analisis trend kejadian yang
tidak diharapkan# 1ima indikat%r klinik merupakan indikat%r yang dipilih dari JCI’s Library
of Measure, yang dilap%rkan hasil pemantauannya dalam "" .ndikat%r Klinik, serta .ndikat%r
&'K& unit yang diambil dari indikat%r S&'#
Selain pemantauan yang dilakukan %leh instalasi $ unit kerja masing2masing, pemantauan
juga dilakukan melalui pr%gram validasi data# &enyahihan $ validasi data merupakan alat
penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk men3apai tingkat di mana data
tersebut 3ukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan# 4itungan keakuratan dilakukan
dengan membandingkan hasil data %rang pertama dengan %rang kedua# 4asil data %rang
kedua harus 5 /!6 dari hasil data %rang pertama untuk dikatakan sebagai data valid#
1ap%ran 7riwulan . tahun !"8 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikat%r mutu yang diambil %leh instalasi $ unit kerja dari bulan 9anuari sampai
bulan 'aret !"8# Dalam lap%ran ini pembandingan ( Benchmark ) hasil pemantauan
indikat%r RSUD Sanjiwani Gianyar , diren3anakan dengan standar nasi%nal (yang sebagian besar ditetapkan dalam S&', !!:) dengan RSUD ;angaya K%ta D
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
2/20
# 7ujuan Khusus
a# Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Sanjiwani Gianyar melalui
pemantauan 0 (dua puluh enam) indikat%r mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan standar &'K& + dan > untuk 7riwulan ... tahun !"8 di tiap2tiap
unit dan instalasi terkait#
b# Dievaluasinya pr%gram keselamatan pasien dengan pemantauan .nsiden
Keselamatan &asien Rumah Sakit (.K&2RS)
3# Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan dari
data sebagai berikut (Standar &'K& >) -
") Reaksi transusi
) Kejadian serius akibat eek samping %bat
+) Kesalahan peng%batan yang signiikan
) &erbedaan besar antara diagn%sis pra2%perasi dan pas3a2%perasi
8)
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
3/20
:) Audit 'edik di K%mite 'edik
/) Audit Keperawatan di K%mite Keperawatan
"!) &elaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana
kerjasama
"") &enilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
d# Didapatkannya rek%mendasi dan governing body (dewan pengawas)
mengenai pr%gram mutu pelayanan dan penerapan keselmatan pasien di
RSUD Sanjiwani Gianyar#
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT BULAN
JANUARI – MARET 20!
A. Keg"atan P#k#k
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indi3at%r mutu 7riwulan . tahun
!"8 yang dilap%kan adalah peri%de bulan 9anuari sampai 'aret !"8# Adapun indikat%r
mutu yang dipantau adalah sebagai berikut -
"# .ndikat%r di Area Klinik (Standar &'K& +#")
a# Asesmen &asien
&asien S7R=K< ?=? 4A
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
4/20
e# &enggunaan antibi%tika dan %bat lainnya
&emberian K%rtik%ster%id untuk &asien Asma Anak yang dirawat di Rumah sakit
Related t% [email protected] 1ibrary = 'easures, .2@A@2! - System @%rti3%ster%ids %r @hildren .npatient Asthma
# Kesalahan 'edis ( Medication Error ) dan Kejadian ?yaris @edera (K?@)
Kesalahan &enulisan Res
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
5/20
d# 'anajemen utilisasi
&emanaatan alat @72S3an, untuk @72S3an kepala dalam pr%ses penegakan
diagn%se pasien yang dilaksanakan di Unit Radi%l%gi
e# 4arapan dan kepuasan dan keluarga
Kepuasan &elanggan
# 4arapan dan kepuasan sta
Kepuasan sta
g# Dem%grai pasien dan diagn%sis
7rend "! besar diagn%se dan data dem%grai yang bersangkutan
h# Binansial
Cost !ecovery !ate
i# &en3egahan dan pengendalian hal2hal yang membahayakan pasien dan keluarga
&eralatan lab%rat%rium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi#
+# .ndikat%r Sasaran Keselamatan &asien (SK&) (Standar &'K& +#+)
a# SK& " - 'engidentiikasi pasien dengan benar
Ketepatan identiikasi pasien pada gelang identitas
b# SK& - 'eningkatkan k%munikasi yang eekti
.nstruksi verbal via telep%n di luar jam kerja yang di read ba3k dan ditandatangani
dalam jam
3# SK& + - 'eningkatkan keamanan %bat2%batan yang harus diwaspadai
Kepatuhan pemberian label %bat high alert %leh armasi
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
6/20
d# SK& - 'emastikan l%kasi pembedahan yang benar, pr%sedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar#
Kepatuhan pelaksanaan pr%sedur site marking pada pasien yang akan dilakukantindakan %perasi
e# SK& 8 - 'engurangi risik% ineksi akibat perawatan kesehatan
&ersentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan met%de enam langkah dan lima m%men
# SK& 0 - 'engurangi risiki 3edera pasien akibat terjatuh
7idak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat ke3a3atan$kematian
# Analisis 7ren atau ariasi yang tidak diinginkan (standar &'K& >)
a#
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
7/20
Ketidaksesuaian diagn%sis medi3 pre dan p%st %perasi
e# - kejadian2kejadian lain, seperti wabah
penyakit menular
.dentiikasi pasien p%tensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal#
8#
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
8/20
+# 'elakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indi3at%r mutu
# 'elakukan penyampaian hasil pemantauan indi3at%r mutu %leh masing2masing bagian $
unit
8# 'elaukukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya
0# 'enyusun lap%ran hasil pemantauan indi3at%r mutu
$. Ja%&al Keg"atan
"# 'elakukan pelap%ran hasil pemantauan indi3at%r mutu %leh masing2masing bagian $
unit dilakukan setiap bulan menyusun pr%gram perbaikan mutu dengan teknik &DSA %leh
penanggung jawab pengumpul data indi3at%r mutu rumah sakit dilap%rkan pada saat rapat tri
wulan#
# 'elakukan pemantauan inikat%r mutu serta validasi data yang dilaksanakan
berkesinambungan
+# 'elakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indi3at%r mutu (dilaksanakan setiap
bulan)
# 'elakukan penyampaian hasil pemantauan indi3at%r mutu dan validasi data mutu setiap
tiga bulan
8# 'enysun lap%ran hasil pemantauan indi3at%r mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
setiap tiga bulan
D. Pen'atatan %an Pela(#ran
&en3atatan diakukan %leh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi
dan analisa %leh penanggung jawab pengumpul data# 4asil analisis tersebut kemudian dilap%rkan ke Unit &enjaminan 'utu (U&')# Data hasil pemantauan ditulis pada %rm
pemantauan inikat%r mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu dengan di lengkapi
lap%ran tindak lanjut pr%gram dengan tehnik &DSA untuk indi3at%r yang belum sesuai
dengan standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja
dan ditembuskan Unit &enjamin 'utu (U&') setiap bulan selambat lambatnya minggu
pertama bulan berikutnya#
4asil peng%lahan dan analisa data dituangkan dalam lap%ran tertulis kemudian akan
dilap%rkan kepada direktur setiap + bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan#
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
9/20
BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pe)anta*an In%"kat#r M*t*
"# .ndikat%r di Area klinik (Standar &'K& +#" bulan 9anuari2 'aret !"8
?% Standar .ndikat%r
&en3apaian
7arget
9an Beb 'art
"
&'K& + Klinik
"
([email protected]%'-"2
S7K2"!)
&asien S?4 diberikan
%bar$Resep Antithr%b%ti3 pada
saat pasien pulang
"!!6 "!!6 "!!6 "!!6
&'K& +# Klinik
-
1ayanan
lab%rat%rium
;aktu 7unggu 4asil
&elayanan 1ab%rat%rium
&at%l%gi Klinik &emeriksaan
Darah lengkap dan Kimia
klinik
""8#" ""8#+ 08#/ "! mnt
+
&'K& +# Klinik
+ -
1ayananradi%l%gi dan
pen3itraan
diagn%stik
Resp%n 7ime pelayanan @7
S3an kepala pada pasien
dengan Str%ke hem%ragi3 dan
?%n 4em%ragi3
*lm *lm *lm "!!6
&'K& +# Klinik
-
&r%sedur2
pr%sedur bedah
&ersentase tindakan Sectio
Caesarea (S@) yang
dilakukan pada pasien dengan
riwayat S@
>86 >"#+6 :8#>"6 +!6
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
10/20
8
&'K& +# Klinik
8 -
&enggunaan
antibi%tik dan peng%batan
lainnya
&emberian k%rtik%ster%id
untuk &asien Asma Anak yang
dirawat di Rumah Sakit
*lm *lm *lm "!!6
0
&'K& +# Klinik
0 -
Kesalahan %bat
dan kejadian
nyaris 3edera
Kesalahan dispensing %bat
%leh Barmasi#!" !#!! !#!! !
>
&'K& +# Klinik
> -
&enggunaan
anestesi dan
sedasi
&engkajian pre2anasthesi
dilaksanakan untuk pasien
pra2%perasi elekti dengan
anesthesi umum
2 2 2 "!!6
:
&'K& +# Klinik
: -
&enggunaan
darah dan
pr%duk2pr%duk
darah
'%nit%ring tidak terpakainya
pr%duk darah yang sudah di
%rder
:6 06 06 "!6
"# .ndikat%r di Area klinik (Standar &'K& +#") lanjutan bulan 9anuari 'aret
!"8
?% Standar .ndikat%r
&en3apaian 7arget
9an Beb 'art
/ &'K& +# Klinik Ketidaklengkapan &engisian 2 2 2 8 6
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
11/20
/ -
Ketersediaan,
isi, dan
penggunaan3atatan tentang
pasien
Rekam 'edik jam Sejak
Setelah Selesai &elayanan
Rawat .nap
"!
&'K& +# Klinik
"! -
&en3egahan dan
pengendalian,
pengawasan,serta pelap%ran
ineksi
Angka kejadian plebhitis pada
pasien dengan pemasangan
inuse
+#0:6 "#0:6 !#80 "#86
""
&'K& +# Klinik
"" -
&enelitian klinis
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
12/20
&'K& +#
'anajerial -
&elap%ran
kegiatan,seperti diatur
%leh undang2
undang dan
peraturan
Ketepatan ;aktu
&engiriman 1ap%ran
*ulanan KeKementerian Kesehatan
R.
2 2 2 "!!6
+
&'K& +#
'anajerial + -
'anajemenrisik%
&elaksanaan Standar
&enanganan 7ertusuk
9arum
"!!6 E!!6 "!!6 "!!6
&'K& +#
'anajerial -
'anajemen
utilisasi
&emanaatan alat @72
S3an, untuk @72S3an
kepala dalam pr%ses
penegakan diagn%se
pasien yang
dilaksanakan di Unit
Radi%l%gi
2 2 2 "!!6
2. In%"kat#r Area Mana+e)en ,Stan%r PMKP -.2 Lan+*tan Jan*ar" –
Maret 20!
+#
?% Standar .ndikat%r
&en3apaian
7arget9an Beb 'art
8
&'K& +#
'anajerial 8 -
4arapan dan
kepuasan pasien
dan keluarga
pasien
Kepuasan
&elanggan :>#+> :"#+> :"#+> /! 6
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
13/20
0
&'K&+#
'anajerial 0 -
4arapan dan
kepuasan sta
Kepuasan
&egawai2 2 2 /!6
>
&'K& +#
'anajerial > -
Dem%grai dan
diagn%sis klinis
pasien
7rend "! besar
diagn%se
penyakit yang di
rawat di *1UD
RSUD
Sanjiwani
Gianyar
Deskrisi Deskripsi deskripsideskripsi
:
&'K& +#
'anajerial : -
'anajemen
keuangan
@ash Rati%
(tahunan)&er$th &er$th &er$th +86
/
&'K& +#
'anajerial / -
&en3egahan dan
pengendalian
peristiwa yang
membahayakan
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan sta
&eralatan ukur
medis yang
terkalibrasi
tepat waktu
sesuai dengan
ketentuan
kalibrasi *&BK
(tahunan)
:>#> :>#> :>#> :!6
/. In%"kat#r Saaran Keela)atan Pa"en ,SKP ,Stan%ar PMKP -.-
Jan*ar"1Maret 20!
N# Satan%ar In%"kat#r
Pen'a(a"an
Target
9an Beb 'ar
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
14/20
"
.&SG " -
'engidentiikasi
pasien dengan
benar
&ersentase terpasangnya
gelang identitas pasien baru
rawat inap
//#>
:/#8
//#:/
"!!6
.&SG -
'eningkatkan
k%munikasi yang
eekti
&ersentase pelaksanaan
!ead Back Ditandatangani
=leh &emberi .nstruksi
Dalam ;aktu " F 9am#
>"#+
/#+
00#0>
"!!6
+
.&SG + -
'eningkatkan
keamanan %bat2%batan yang harus
diwaspadai
Kepatuhan pemberian label
%bat high alert %leh armasi
8#0
8#0
"0#8+
"!!6
!. In%"kat#r Saaran Keela)atan Pa"en ,SKP ,Stan%ar PMKP -.- Jan*ar"1Maret
20! Lan+*tan
N# Satan%ar In%"kat#r
Pen'a(a"an
Target
9an Beb 'ar
.&SG -
'emastikan
l%kasi
pembedahan yang
benar, pr%sedur
yang benar,
pembedahan pada
pasien yang benar
Kepatuhan pelaksanaan
pr%sedur site marking pada
pasien yang akan dilakukan
tindakan %perasi
2
2
2
"!!6
8 .&SG 8 -
'engurangi
risik% ineksiakibat perawatan
&ersentase kepatuhan petugas
kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangandenganmet%de enam langkah dan
8
8
8
"!!6
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
15/20
kesehatan lima m%men
0
.&SG 0 -
'engurangi
risik% 3edera
pasien akibat
terjatuh
.nsiden pasien jatuh selama
perawatan rawat inap di
rumah sakit
!#!:+
!#!!"
!
!6
/. In%"kat#r In"%en
?% Standar .ndikat%r
&en3apaian
7argt
9an Beb 'ar
"
&'K& > p%in - Semua reaksi
transusi yang sudah
dik%nirmasi, jika sesuai untuk
rumah sakit, dianalisis
Kejadian reaksi transusi
pada saat kegiatan transusi
darah
/#+
!#+
!#8"
!6
&'K& > &%in + - Semua
kejadian serius akibat eek
samping %bat, jika sesuai dan
sebagaimana yang dideinisikan
%leh rumah sakit, dianalisis
.nsiden serius akibat eek
samping %bat
!#/
!#!!
!#">
!6
+
&'K& > p%in - Semuakesalahan %bat yang signiikan,
jika sesuai dan sebagaimana
yang dideinisikan %leh rumah
sakit, dianalisis
Kesalahan Dispensing =bat
%leh Barmasi
#!"
!#!!
!#!!
!6
&'K& > p%in 8 - Semua
perbedaan besar antara
diagn%sis pra%perasi dan
pas3a%perasi dianalisis
Ketidaksesuaian Diagn%sa
'edik &re dan &%st =perasi2 2 2 !6
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
16/20
8
&'K& > p%in 0 -
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
17/20
3# '%nit%ring dan evaluasi pelaksanakan &'K dilakukan k%%rdinasi
antara bidang keperawatan dengan k%mite keperawatan
8# '%del &raktek Keperawatan &r%esi%nal ('&K&) di *idang Keperawatan
a# Kebijakan '&K& di RSUD Sanjiwani Gianyar sudah disyahkan %leh&emimpin
b# #0 #0
># '%rning Rep%rt di K%mite 'edik
a# Sudah dilaksanakan se3ara regular sesuai jadwal namun masih tindak
lanjut dengan menghadirkan d%kter k%nsultan
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
18/20
b# '%nev pelaksanaan m%rning rep%rt sudah dilakukan %leh k%mite medik
3#
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
19/20
e# Untuk tenaga k%ntrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan
BAB I3
HASIL 3ALIDASI DAN BEN$HMARKING DATA
A# 4asil alidasi Data .ndikat%r 'utu
Sesuai dengan usulan validasi internal bulan 9anuari 'aret !"8, telah dilaksanakan
kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk "8 indikat%r sebagai berikut-
?% Standar &'K& .ndikat%r
" &'K& +#" . A K - 1ayanan 1ab%rat%rium ;aktu tunggu hasil pelayanan 1ab%rat%rium
&'K& +#" . A K 0- Kejadian salah %bat
kejadian nyaris 3ederaKesalahan penulisan Resep (pres3ripti%n
8/18/2019 Laporan Tahunan Kesling
20/20
yang eekti &emberi .nstruksi Dalam ;aktu " F 9am#
/&'K& +#+# SK& +- 'eningkatkan keamanan
%bat2%batan yang harus diwaspadai Kepatuhan pemberian label %bat high alert %leh ar
"!
&'K& +#+# SK& - 'emastikan l%kasi
pembedahan yang benar, pr%sedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan pelaksanaan pr%sedur site marking
pasien yang akan dilakukan tindakan %perasi
""&'K& +#+# SK& 8- 'engurangi risik% ineksi
akibat perawatan kesehatan
&ersentase kepatuhan petugas kesehatan
melakukan kebersihan tangandengan met%de
langkah dan lima m%men
"&'K& +#+# SK& 0- 'engurangi risik% 3edera
pasien akibat terjatuh
.nsiden pasien jatuh selama perawatan rawat in
rumah sakit
Top Related