FORMAT RUJUKAN

Yth.

Puskesmas………..

Di………………..

Bersama ini kami kirimkan ;

Nama : Tn/Ny/Nn……………………………………………………………………….…

Umur :…………….Tahun

Alamat::………………………………………………………………………………………….

Dengan Kondisi masalah kesehatan:……………………………………..............................................................

Penanganan yang telah dilakukan :………………………………….................................................................

Mohon dilakukan penanganan lebih lanjut. Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.

Terima Kasih

………………….., …/…/20…

  Yang merujuk,

 

 ( )

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORMAT RUJUKAN

Yth.

Puskesmas………..

Di………………..

Bersama ini kami kirimkan ;

Nama : Tn/Ny/Nn……………………………………………………………………….…

Umur :…………….Tahun

Alamat::………………………………………………………………………………………….

Dengan Kondisi masalah kesehatan:……………………………………..............................................................

Penanganan yang telah dilakukan :………………………………….................................................................

Mohon dilakukan penanganan lebih lanjut. Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.

Terima Kasih

………………….., …/…/20…

 

Yang merujuk,

  

( )