7/22/2019 Thalassemia Syndrome
1/77
Thalassemia Syndrome
Disusun Oleh
Nama : Syariifuddin Irfan Adi Kusuma, S. Ked.
Pembimbing : dr. Melita Widyastuti, Sp.A., M.Kes.
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeroto Ngawi2014
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
2/77
OVERVIEW
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
3/77
Definisi
Thalassemia merupakan sekelompok gangguan hematologis akibat dari
suatu kelainan genetikherediter yang menyebabkan adanya penurunan
laju sintesis rantai globin (hemoglobin) normal.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
4/77
Hemoglobinopati
Perubahan Struktural Rantai
Globin Tertentu
Perubahan Kecepatan Sintesis
Rantai Globin Tertentu
Sindrom sel sickle
Hb dengan afinitas O2yang berubah
Unstable hb
Thalassemia
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
5/77
Klasifikasi
Thalassemia
Thalassemia Alfa Thalassemia Beta
Alfa silent carrier
Alfa minor
HbH diseaseHb Barts
Beta minor
Beta intermedia
Beta mayor
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
6/77
Epidemiologi
Kurang lebih 5 persen dari populasi di seluruh dunia memiliki varian globin
dan 1,7 persen menderita thalassemia.
Angka kejadian thalassemia pada pria dan wanita sama, kurang lebih 4,4
dari setiap 10.000 kelahiran hidup.
Thalassemia alfa paling banyak terjadi pada populasi Afrika dan Asia
tenggara.
Thalassemia beta paling banyak terjadi pada populasi Medirateranian,
Afrika, dan Asia Tenggara.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
7/77
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
8/77
Epidemiologi
Jumlah pasien yang terdaftar di Pusat thalassemia, Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK-UI RSCM sampai dengan bulan Agustus 2009
sebanyak 1494 dengan rentang usia terbanyak 11 sampai 14 tahun.
Jumlah tersebut diperkirakan terus bertambah sebanyak 100 pasien baru
per tahun.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
9/77
ETIOPATOGENESIS
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
10/77
Hemoglobin Normal
96 % Hemoglobin Dewasa
2,5 % Hemoglobin Dewasa
Hemoglobin Fetus(1% pada dewasa)
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
11/77
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
12/77
Thalassemia Beta
Individu normal memiliki dua alel gen globin beta yang terletak pada
kromosom 11.
Pada thalassemia beta terjadi mutasi dari salah satu atau kedua alel gen
tersebut.
Mutasi yang terjadi dapat berupa 0atau +.
Thalassemia Genotipe Globin
Beta Mayor 0 / 0
Beta Intermedia + / + atau +/ 0
Beta Minor + / atau 0/
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
13/77
Meningkat
Meningkat
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
14/77
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
15/77
Thalassemia Alfa
Individu normal memiliki empat alel gen globin alfa yang terletak pada
kromosom 16.
Pada Thalassemia alfa terjadi delesi atau mutasi dari satu hingga empat
alel gen globin alfa tersebut di atas.
Thalassemia Genotipe Globin
Alfa Silent Carrier -,
/ ,Alfa Minor -,/ -,atau -,-/ ,
Hb H Disease(Delesi 3 gen) -,- / -,
Hb Barts (Delesi 4 gen) -,- / -,-
Mutasi ,/ ,varian
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
16/77
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
17/77
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
18/77
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
19/77
PATOFISIOLOGI
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
20/77
Gangguan Sintesis Rantai Globin Beta
Rantai Globin Alfa Berlebih
Presipitasi Rantai Globin Alfa
Tidak mampu membentuk tetramer
Bersifat tidak larut
Prekursor sel darah merah Sel darah merah
Eritropoeisis inefektif Hemolisis di RES
Anemia
Thalassemia Beta
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
21/77
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
22/77
Gangguan Sintesis Rantai Globin Beta
Peningkatan Hb A2Peningkatan Hb F
Peningkatan afinitas oksigen
Hipoksia
Anemia
Peningkatan produksi eritropoetin
Peningkatan proliferasi sel eritroid
Ekspansi sumsum tulang
Deformitas skeletal
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
23/77
Peningkatan proliferasi sel eritroid
Eritropoiesis Ekstramedular
Spleenomegali
Eritrosit abnormal
Terjebak di Spleen
Hiperspleenisme
Eritrosit Imatur
MemperberatAnemia
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
24/77
Eritropoeisis Inefektif
Peningkatan Absorpsi Besi
Overload Besi
Anemia
Transfusi Darah
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
25/77
Thalassemia Alfa
Rantai
22 22
Rantai Rantai
DewasaFetus
Hb Barts Hb H
Berlebih
Membentuk Homotetramer
Berlebih
Membentuk Homotetramer
Afinitas Oksigen TinggiHipoksia
Inclusion BodiesKerusakan Membran RBCUmur Eritrosit pendek
HemolisisSpleenomegali HiperspleenismeAnemia
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
26/77
DIAGNOSIS
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
27/77
Alur Diagnosis
Riwayat Penyakit
Pemeriksaan Fisik
Laboratorium darah dan Sediaan apus
Elektroforesis Hb
Ras, usia awal penyakit, perjalanan penyakit, riwayat keluarga, pertumbuhan
Anemis, ikterus, spleenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi
Hb, MCV, MCH, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi
Hb A2, Hb F, Hb H, Hb Barts
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
28/77
Manifestasi Klinis
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
29/77
Thalassemia Beta Mayor(Cooleys Anemia)
Anamnesis (Gejala) Pada Bayi
Gejala klinis biasanya mulai muncul pada usia 612 bulan.
Tampak pucat dan tampak kuning yang progresif.
Gangguan feeding.
Gangguan pertumbuhan.
Gangguan perkembangan motorik kasar.
Mudah infeksi (demam).
Perut tampak membesar.
Terdapat riwayat keluarga yang menderita thalassemia.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
30/77
Thalassemia Beta Mayor(Cooleys Anemia)
Anamnesis (Gejala) Pada Anak
Gejala anemia berat (Lemah, letih, lesu, mudah lelah).
Failure to thrive.
Tampak pucat dan kuning.
Riwayat transfusi darah.
Pubertas terhambat.
Perut membesar.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
31/77
Thalassemia Beta Mayor(Cooleys Anemia)
Pemeriksaan Fisik (Tanda)
Anemis dan ikterik.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
32/77
Thalassemia Beta Mayor(Cooleys Anemia)
Pemeriksaan Fisik (Tanda)
Gizi buruk.
Gizi baik atau kurang dengan perawakan kurus/ sangat kurus dan pendek/
sangat pendek.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
33/77
Thalassemia Beta Mayor(Cooleys Anemia)
Pemeriksaan Fisik (Tanda)
Thalassemic face (facies Cooley)
Dahi menonjol.
Hipertrofi Os. Maksilaris.
Depresi Nasal Bridge.
Maloklusi gigi (skeletal).
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
34/77
Thalassemia Beta Mayor(Cooleys Anemia)
Pemeriksaan Fisik (Tanda)
Hepatospleenomegali.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
35/77
Thalassemia Beta Intermedia
Anamnesis (Gejala)
Anemia sedang (tampak pucat ringan, mudah lelah).
Tidak bergantung transfusi darah.
Retardasi pertumbuhan.
Pemeriksaan Fisik (Tanda)
Slight anemis dan slight ikterik.Perawakan pendek.
Splenomegali.
Perubahan skeletal.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
36/77
Thalassemia Beta Minor
Anamnesis (Gejala)
Biasanya asimptomatik
Tidak ada gangguan pertumbuhan.
Pemeriksaan Fisik (Tanda)
Slight anemis dan tidak tampak ikterik.
Status gizi dan perawakan normal.
Tidak ada splenomegali.
Tidak ada perubahan skeletal.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
37/77
Thalassemia Alfa Mayor
(Hb Barts)
Tidak dapat bertahan hidup.
Bayi lahir mati dengan hidrops fetalis.
Dapat lahir hidup dan meninggal beberapa saat kemudian, fetus me-
nunjukkan anemia, edema, asites, hepatosplenomegali berat dan kar-
diomegali.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
38/77
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
39/77
Penyakit Hb H
Anemia sedang.
Ikterus ringan.Neonatal jaundice.
Anemia neonatus.
Hepatospleenomegali.
Deformitas skeletal ringan.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
40/77
Thalassemia Alfa
Thalassemia Alfa minor
Anemia ringan Asimptomatik
Thalassemia Alfa silent carrier
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
41/77
Stadium Thalassemia
Berdasarkan Transfusi Darah
Stadium I : < 100 unit PRC
Stadium II : 100
400 unit PRC
Stadium III : > 400 unit PRC
Lucarelli
Kelas I : Ada 1 poin
Kelas II : Ada 2 poin
Kelas III : Ada 3 poin
Tiga poin
1) Hepatomegali minimal 2 cm.
2) Fibrosis portal.
3) Terapi kelasi tidak adekuat.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
42/77
Pemeriksaan Penunjang
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
43/77
Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin
Hemoglobin: penurunan hemoglobin bervariasi.
Indeks eritrosit: MCV, MCH, MCHC menurun, sedangkan RDW normal.Indeks Mentzer: MCV/Angka Eritrosit. Mentzer > 13 = ADB, < 13 = Thalassemia.
Uji resistensi osmotik, pada thalassemia menunjukkan adanya pe-
ningkatan resistensi osmotik (akibat osmolalitas eritrosit menurun).
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
44/77
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
45/77
Gambaran Darah Tepi
Mikrositer, Hipokrom, Anisositosis, Poikilositosis, Eritrosit imatur (eritrosit
yang memiliki inti), dan Sel target.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
46/77
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
47/77
Gambaran Darah Tepi
Target sel
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
48/77
Heinz Body Pada Penyakit Hb H
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
49/77
Elektroforesis Hemoglobin
Hemoglobin Beta Mayor Beta Minor Intermedia NormalHb F 1098% Bervariasi 2100 % < 1%
Hb A Tidak ada 8090 % 080 % 97%
Hb A2 Bervariasi 510 % 7 % 1-3 %
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
50/77
Elektroforesis Hemoglobin
Hemoglobin Alfa Mayor Alfa Minor Hb H Normal
Hb F Tidak ada Bervariasi Bervariasi < 1%
Hb A Tidak ada Bervariasi Bervariasi 97%
Hb A2 Tidak ada Bervariasi Bervariasi 1-3 %
Hb H Bervariasi Tidak ada 240 % Tidak ada
Hb Bart 8090 % 210 % Bervariasi Tidak ada
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
51/77
Radiologi (X-ray)
Hair on End
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
52/77
Radiologi (MRI)
Hair on End Normal
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
53/77
Pemeriksaan Kadar Besi
Kadar besi serum meningkat dengan saturasi mencapai 80%.
Kadar ferritin meningkat (bervariasi).
Kadar ferritin merupakan indikator penting untuk menentukan pembe-
rian terapi kelasi besi.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
54/77
PENATALAKSANAAN
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
55/77
Transfusi Darah
Indikasi Pertama Transfusi
Hb < 7 g/dL yang 2 kali berturutan dengan jarak 2 minggu.
Hb 7 g/dL yang disertai gejala klinis:
Facies cooley
Gangguan tumbuh kembang
Fraktur tulang patologis
Curiga adanya hematopoetik ekstramedular
Pada penanganan selanjutnya, transfusi darah diberikan bila hb 8
g/dL sampai kadar hb 1011 g/dL.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
56/77
Pilihan Produk Darah
PRC dengan leukosit yang direduksi
Leukosit: 5 x 106 leukosit/unit.
Suhu simpan: 1 - 6C
Lama simpan (bila pemisahan leukosit dengan sistem tertutup) yakni 21
hari jika menggunakan antikoagulan sitrat fosfat dekstrose (CPD) dan 35
hari jika dengan antikoagulan CPD dengan adenine. Bila pemisahanleukosit dengan sistem terbuka, lama simpan 24 jam.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
57/77
Pilihan Produk Darah
PRC Washed
Merupakan PRC yang dicuci dengan larutan salin sehingga membuang
98% protein plasma.
Indikasi: pasien dengan reaksi alergi transfusi yang berulang.
Suhu simpan: 1 - 6C
Lama simpan: 24 jam.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
58/77
Pilihan Produk Darah
PRC
Eritrosit, trombosit, lekosit dan sedikit plasma.
Hematokrit: 6070%.
Indikasi: pasien dengan reaksi alergi transfusi yang berulang.
Suhu simpan: 1 - 6C
Lama simpan: 21 hari jika menggunakan antikoagulan sitrat fosfatdekstrose (CPD) dan 35 hari jika dengan antikoagulan CPD dengan
adenine.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
59/77
Transfusi Darah
Dosis
(Hb yang diinginkanhb sekarang) x 4 x BB
Cara Pemberian
Periksa golongan darah donor, golongan darah resipien, nama anak serta
nomornya yang tercantum pada label dan formulir.
Pastikan kantung darah tidak bocor.
Pastikan kantung darah tidak berada diluar lemari pendingin 2 jam. Plasma
tidak berwarna merah jambu atau bergumpal, sel darah tidak berwarna
keunguan atau hitam.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
60/77
Transfusi Darah
Kadar Hemoglobin Jumlah PRC dalam 34 jam
7 10 g/dL 10 ml/KgBB
5 7 g/dL 5 ml/KgBB
3 5 g/dL 3 ml/KgBB
< 3 g/dL 3 ml/KgBB + furosemide
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
61/77
Transfusi Darah
Monitoring Transfusi Darah
Lihat tanda reaksi transfusi, terutama pada 15 menit pertama transfusi.
Catat keadaan umum anak, suhu badan, denyut nadi dan frekuensi napassetiap 30 menit.
Catat waktu permulaan dan akhir transfusi dan berbagai reaksi yang timbul.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
62/77
Komplikasi Transfusi Darah
Imunologik
Reaksi transfusi alergi.
Reaksi transfusi hemolitik.
Non imunologik
Overload volume.
Hipotermi.
Penularan infeksi.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
63/77
Tatalaksana Komplikasi Transfusi
Reaksi transfusi alergi ringan:
Tanda: ruam kulit (urtika) yang gatal
Lambatkan transfusi, beri klorfenamin 0.1 mg/kgBB IM.Teruskan transfusi dengan kecepatan normal jika tidak terjadi per-
burukan gejala setelah 30 menit.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
64/77
Tatalaksana Komplikasi Transfusi
Reaksi transfusi alergi sedangberat :
Tanda: Urtikaria berat, kulit kemerahan (flushing), demam > 38C,
menggigil, gelisah dan palpitasi.Stop transfusi, biarkan jalur infus dengan Nacl 0,9%.
Beri hidrokortison 200 mg IV, atau klorfenamin 0.25 mg/kgBB IM.
Beri bronkodilator, jika terdapat wheezing.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
65/77
Tatalaksana Komplikasi Transfusi
Reaksi transfusi hemolitik :
Tanda: demam > 38 C, menggigil, palpitasi, frekuensi napas meningkat,
urin yang berwarna hitam/gelap (hemoglobinuria), perdarahan yangtidak jelas penyebabnya dan gangguan kesadaran.
Stop transfusi, biarkan jalur infus dengan Nacl 0,9%.
Jaga jalan napas anak dan beri oksigen.
Beri epinefrin 0.01 mg/kgBB (0.1 ml dari 1 dalam larutan 10 000).
Beri hidrokortison 200 mg IV, atau klorfenamin 0.25 mg/kgBB IM.
Beri bronkodilator, jika terdapat wheezing.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
66/77
Kelasi Besi
Indikasi
Kadar ferritin 1000 ng/ml, atau
Saturasi transferin 55%, atau
Sudah mendapatkan 35 liter transfusi darah.
Dosis
Anak 3 tahun: 30-50 mg/kgBB/hari, 5-7 x seminggu subkutan selama 8-12 jam
dengan syringe pump.
Anak usia
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
67/77
Kelasi Besi
Dosis (Deferiprone)
Sediaan tablet 500 mg
Dosis 50 - 75 mg/ KgBB tiga kali sehari.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
68/77
Medikamentosa
Asam Folat 2 x 1 mg per hari.
Vitamin C: 2-3 mg/kg/hari (maksimal 50 mg pada anak < 10 tahun
dan 100 mg pada anak 10 tahun) dan hanya diberikan saat
pemakaian deferioksamin (DFO), TIDAK dipakai pada pasien dengan
gangguan fungsi jantung.
Vit E 2 x 200 IU per hari.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
69/77
Splenektomi
Indikasi
Pasien yang membutuhkan transfusi PRC lebih dari 200 250 ml/ Kg dalam
satu tahun untuk mempertahankan kadar hb > 10 g/dl.Splenomegali massif yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal
dan risiko terjadi ruptur.
Biasanya dilakukan setelah usia 4 tahun, karena peran penting spleen dalam
mencegah infeksi.
T l t i S l St H t tik
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
70/77
Transplantasi Sel Stem Hematopoetik
(TSSH)
Merupakan satu-satunya terapi kuratif untuk thalassemia.
Masih jarang dilakukan karena biaya yang mahal dan tingkat
kesulitan yang tinggi.
Angka keberhasilan 90% pada pasien Lucarelli kelas I dan II.
Angka keberhasilan 59% pada pasien Lucarelli kelas III.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
71/77
KOMPLIKASI
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
72/77
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
73/77
PROGNOSIS
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
74/77
Penderita thalassemia minor memiliki harapan hidup yang normal.
Penderita thalassemia mayor, memiliki rerata harapan hidup 17
tahun (< 5 tahun bila tidak diobati) dan biasanya meninggal
setelah usia 30 tahun.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
75/77
PENCEGAHAN
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
76/77
Di Indonesia program pencegahan thalassemia telah dikaji oleh
Departemen Kesehatan melalui program Health Technology
Assesment (HTA).
Terdapat 2 pendekatan target dalam pencegahan thalassemiayakni retrospektif dan prospektif.
7/22/2019 Thalassemia Syndrome
77/77
Thalassmiles