Post on 25-Dec-2019
Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
Sila tulis borang ini dengan huruf besar sebanyak tiga (3) salinan.
Tandakan dengan dalam kurungan yang berkenaan.
Bahasa Malaysia hendaklah digunakan bagi semua iklan sama ada ianya sahaja atau bersama dengan apa-apa bahasa lain.
Jika Bahasa Malaysia digunakan dengan apa-apa bahasa lain dalam satu iklan, perkataan-perkataan dalam Bahasa Malaysia itu hendaklah berukuran lebih besar, dan ditunjukkan dengan lebih jelas dari segi keutamaan visual dan kedudukan, daripada perkataaan-perkataan dalam mana-mana bahasa lain dan penggunaan Bahasa Malaysia hendaklah dengan nahu yang betul.
Jika nama sesuatu firma, syarikat atau persatuan sebagaimana yang didaftarkan dibawah Akta Pendaftaran Perni-agaan 1956, Akta Syarikat 1965, atau Akta Pertubuhan 1966, terdiri dari atau termasuk perkataan yang bukan dalam Bahasa Malaysia, adalah tidak perlu untuk menterjemahkan perkataan-perkataan itu ke dalam Bahasa Malaysia dengan syarat aktiviti asal syarikat di dalam Bahasa Malaysia hendaklah diadakan, diutamakan dan lebih besar daripada bahasa-bahasa lain.
Kembalikan borang ini dengan lampiran-lampiran dan dokumen-dokumen berikut (jika berkenaan):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gambar
MPK/K/01
A. No
Salinan Memorandum dan Artikel Persatuan, dan Borang 49 mengikut Akta Syarikat 1965.
Salinan Borang A (Pendaftaran Perniagaan) atau Borang B (Pendaftaran Pertukaran Perniagaan) dan Borang D (Akuan Pendaftaran Perniagaan) mengikut Akta Pendaftaran Perniagaan 1956.
Salinan kelulusan Sijil Layak Menduduki (C/F) jika bangunan baru.
5 Salinan pelan lantai dan lokasi premis.
Salinan kad pengenalan.
1 keping gambar Pemohon berukuran pasport.
2 keping gambar premis (1 keping gambar diambil dari luar dan 1 keping diambil dari dalam premis.
Surat persetujuan/pengesahan daripada pemunya tanah atau bangunan.
PERMOHONAN LESEN TEMPAT HIBURAN DAN LESENPERMAINAN HIBURAN SNUKER DAN VIDEO
LHS001
LHS001
Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
Nama Pemohon
Nama Syarikat (jika memohon atas nama syarikat)
Nama Pengarah
Nama Pengusaha
Alamat kediaman Pengurus
Alamat tempat perniagaan yang dicadangkan
Jawatan dalam Syarikat/Pertubuhan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
i. No. Kad Pengenalan Lama ii. No. Kad Pengenalan Baru
iv. Bangsaiii. Warna
vi. No. Pasportv. Warganegara
LHS002
LHS002
No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan
Nama Jalan
Nama Taman
SeksyenBandar/Tempat
Negeri
Tingkat Mukim
No. FaksNo. Telefon
Poskod
No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan
Nama Jalan
Nama Taman
SeksyenBandar/Tempat
Negeri
Tingkat Mukim
No. FaksNo. Telefon
Poskod
No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan
Nama Jalan
Nama Taman
SeksyenBandar/Tempat
Negeri
Tingkat Mukim
No. FaksNo. Telefon
Poskod
Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
Nama Syarikat/Pertubuhan
Jumlah ModalAlamat Syarikat / Pertubuhan (jika berlainan dari no 6)
Jenis Perniagaan
No. Pendaftaran Perniagaan / SyarikatTarikh Pendaftaran Syarikat Tarikh Tamat Tempoh
8.
9.10.
11.
12.
LHS003
LHS003
RM
No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan
Nama Jalan
Nama Taman
SeksyenBandar/Tempat
Negeri
Tingkat Mukim
No. FaksNo. Telefon
Poskod
Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
Alamat Tempat Hiburan
Jenis Premis
Kedudukan Premis
Jenis Perniagaan di premis bersebelahan
Luas LantaiJika untuk permainan snuker, berapa buah meja yang boleh ditempatkan dalam premis ituPemunyaJarak Premis dari;
Jenis Hiburan
Waktu PengendalianTempoh LesenKemudahan-kemudahan yang disediakan
1.
2.
3.
4.5.6.
7.
8.9.
10.
A. PERMOHONAN LESEN UNTUK MEMBUKA SUATU TEMPAT HIBURAN
LHS004
LHS004
Pemunya
i.ii.
iii.
Masjid/Surau meterKawasan Kediaman meterHospital meter
Penyewa
Lain-lain (nyatakan)
Rumah Kedai Kompleks Membeli-belahPerusahaan
No. TingkatNo. TingkatNo. Tingkat
TengahTepiBerasingan
meter persegi
Dari am/pm Hingga am/pmMula Tamat
Lain-lain (nyatakan)
Tandas Bilik KhasKaunter JualanPejabat
i.ii.
iii.iv.v.
Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my
MAJLIS PERBANDARAN KLANG
Bilangan mesin video yang dipohonBilangan meja snuker yang dipohonMasa beroperasiBilangan beroperasi setiap minggu hariSekatan Pengunjung
Senarai nama jenis permainan video yang dipasang di dalam mesin video
1.2.3.4.5.
6.
BUTIR-BUTIR HIBURAN
Terbuka kepada orang ramai.Terbuka kepada ahli sahaja.
Dari am/pm Hingga am/pm
AKUANSaya/Kami
Tandatangan Pemohondan Cop Syarikat
dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah betul dan benar.
Tarikh
LHS005
LHS005
i.
ii.
iii.
iv.
v.