BORANG PENYERTAAN K4X4K DERAMAKOT EXTREMEEXPEDITION 2.04 7 JUN 20141. NAMA PEMANDU: 2. MYKAD: 3. NO. H/P: ...4. NO. PLET KERETA: ..5. TARIKH LUPUT CUKAI JALAN: .6. TARIKH LUPUT LESEN MEMANDU: ..7. NAMA & TEL OLEH DIHUUN!I SEMASA KECEMASAN:.". IL. PENUMPAN!: ORAN!#$%&'()*+ ,&-.%&/0. SAI1 AJU:SAI1 1. D&-.%&:2. .. 3. .. 4. .. 5. ....12. 3INCH PTOELECTRIC 4H(56( 7(8* D&-.%& )(9(8( $%&'()*+ ,(:(' 6*&(5 ;%56%&$((5. (6(&(5 $('7(9(5 RM22.22 ,-+%5(+(5 )%$-(; $('7(9(5 $%';(9(5 7(8*. Makl!a"# B$%a"& 'a"& l("&ka) *++,+ -("*akla- *+k(!.al+ka" k()a*a AJK .(,(%/a.a'a%a" ,(l(0a/1l(0a/"'a 12 M(+ 2014 k()a*a E". K$,!a, 3a"a" 401566122728 E". M-+" T+a! 401762026258 9al/(% :("$401566;;6258 *a" R$"+ G+)+"401;61067718.UNTUK KEGUNAAN KE A-l+ RM1;0? Bka" a-l+ RM210. Y*&(5 -5- $%&'()*+ 7(6(&(5 ;%&'-$ +%5,%&((5#RM122/+%5,%&((5/? 7(8*#1 ;()(5= > *5$*+ ,&-.%& )(9(8(/? )$-@+%& ,(5 5'()-5=. S-9($ $*7*9 7(,(5.KE