Post on 01-May-2019
BPK - 01
BORANG PERMOHONAN MENDUDUKI KAMSIS SESI DISEMBER 2018
A
Maklumat Peribadi Pemohon (Gunakan Huruf Besar)
Nama :
No. K. Pengenalan : - - Semester :
No. Pendaftaran : Jantina* : L / P
Bangsa: 1-Melayu 2-Cina3-India 4-Lain-lain Agama : Telefon: -
Alamat : Kegunaan Pejabat
Negeri : Poskod : Negeri
JARAK KEDIAMAN KE POLITEKNIK PORT DICKSON (KM) :
B Kegiatan dan Jawatan disandang. (Sertakan surat pengesahan penasihat akademik/kelab/ persatuan/aktiviti/dsb.)
i. Peringkat
ii. Peringkat
iii. Peringkat
iv. Peringkat
Kali terakhir mendaftar kamsis PPD pada hingga dan
menginap di Blok bilik
C Maklumat Keluarga – sertakan salinan pengesahan majikan/slip gaji/lampiran pendapatan.
DISEMBER 2018
Lekatkan Foto berukuran Kad
Pengenalan
BPK - 01
Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu/Pasangan penjaga1 Nama: Nama: Ibubapa/penjaga
2 No.K/P: No.K/P:3 Warganegara: Warganegara:4 Perkerjaan: Perkerjaan:5 Pendapatan (sebulan) RM Pendapatan (sebulan) RM Jumlah RM
6 No. Tel. (pejabat): No. Tel. (pejabat): Pendapatan
7 Nama dan Alamat Majikan: Nama dan Alamat Majikan:
D Tanggungan Keluarga (Termasuk Pemohon) – Anak-anak yang telah bekerja atau berkahwin tidak lagi menjadi tanggungan Ibubapa/penjaga. *tambah lampiran jika tanggungan lebih dari 5 orang.
Nama Umur Pertalian keluarga
Nama Institusi /Sekolah
/Kolej /IPTA/ IPTS/ dll.
Nilai Biasiswa bantuan sekolah/
PTPTN/ dsb.
1 Tanggungan
2
3
4
5
E Perakuan
Saya mengaku bahawa segala maklumat adalah benar dan bersetuju dengan perkara-perkara dibawah:
PERKARA YA TIDAKBertabiat merokokBerpenyakitPerlukan rawatan berterusanAktif bersukan Tandatangan pemohon
Tarikh :
F Pengesahan (Felo Blok/Felo/JK Penasihat Kamsis/Pusat Islam)
Saya mengesahkan segala maklumat pelajar ini adalah benar. Permohonan ini disokong/tidak disokong dengan ulasan berikut:- Sokongan 1
Sokongan 2
Tandatangan Cop jawatan:Nama:Tarikh :
G Kelulusan (Ketua Felo)
DISEMBER 2018