Post on 15-Nov-2015
description
BORANG APind.1/2008
PERMOHONAN BANTUAN KEWANGANBAGI PESAKIT KURANG MAMPU DI BAWAH
TABUNG BANTUAN PERUBATAN (TBP)/DI INSTITUT JANTUNGNEGARA (IJN)
(SILA LENGKAPKAN BORANG INI DENGAN HURUF BESAR)
* Sila potong yang tidak berkenaan Maklumat mengenai bantuan di Lampiran 1
A. BUTIR-BUTIR PESAKIT WARGANEGARA MALAYSIANama Penuh :Kad Pengenalan (Baru) : (Lama) :Umur : Jantina : Bangsa : Alamat : ____________________________________________________________________________
__________________________________ Poskod : _____________________________
Tel (R) : H/P :
B. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGANama Ibu Bapa / Penjaga*:Kad Pengenalan (Baru) : (Lama)Hubungan Dengan Pesakit :Alamat : _____________________________________________________________________________
__________________________________ Poskod : ___________________________Tel (R) : H/P :
C. KEDUDUKAN SOSIOEKONOMIPekerjaan Pesakit : Pendapatan Bulanan : RMPekerjaan Suami/Isteri*: Pendapatan Bulanan Suami/Isteri* : RMBilangan Tanggungan (anak yang belum bekerja) Saya / Suami / Isteri / Anak * adalah kakitangan kerajaan: Kerajaan Persekutuan / Kerajaaan Negeri*Maklumat berikut perlu diisi sekiranya pesakit di bawah tanggungan penjagaPekerjaan Bapa : Pendapatan Bulanan Bapa : RMPekerjaan Ibu : Pendapatan Bulanan Ibu : RMButiran Keluarga seperti di Lampiran I dan IIKos Rawatan : RM Jumlah kos yang ditanggung oleh pemohon : RME. PENGESAHAN PEMOHON
Saya mengesahkan segala maklumat yang diberikan adalah benar.
___________________________ ______________________________ __________________Tandatangan pemohon Nama Pemohon Tarikh
SULIT BORANG BPind. 1/2008
LAPORAN SOSIOEKONOMIPERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN
BAGI PESAKIT KURANG MAMPU DI BAWAH*TABUNG BANTUAN PERUBATAN (TBP)/DI INSTITUT JANTUNG NEGARA (IJN)
(Untuk diisi oleh Pegawai Kerja Sosial Perubatan / Pegawai Kebajikan Masyarakat)
Hospital : _______________________________________________________
Rujukan Fail : ________________________________________________________
Diagnosis : ________________________________________________________
Rawatan : ________________________________________________________
Kos rawatan / Peralatan (RM) : ____________________________________________
Jumlah kos yang ditanggung oleh Pemohon (RM) : __________________________
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT
1. Nama : _________________________________________________
2. No. K.P/Sijil Beranak* : _______________________
3. Alamat : _________________________________________________
________________________________________________________________________
4. No. Tel (Bimbit/Rumah) : ____________________________________________________
5. Tarikh Lahir : _____________________________________________________
6. Umur : _____________________________________________________
7. Jantina : Lelaki [ ] Perempuan [ ]
8. Taraf Perkahwinan : Kahwin [ ] Bujang [ ] Duda [ ] Janda [ ] Ibu / Bapa Tunggal * [ ]
9. Taraf Pendidikan : _____________________________________________________
* Sila potong yang tidak berkenaan
SULIT BORANG BPind. 1/2008
10. Pekerjaan : _________________________________________ ____
11. Nama Majikan/Syarikat : _______________________________________________
12. Alamat Majikan : ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
13. No. Tel ( Pejabat ) : ________________________________________________
14. Pendapatan (RM ) : _______________________________________(sebulan)
15. No. Cukai Pendapatan/Perkeso/KWSP ( Jika ada ) : __ ________________
B. MAKLUMAT IBU BAPA/ PENJAGA/WARIS TERDEKAT*
1. Nama : ____________________ _
2. No. Kad Pengenalan : _____________________________
3. Hubungan dengan pesakit : ___ __________________________________
4. Jantina : Lelaki [ ] Perempuan [ ]
5. Umur : _ ______________________________________________
6. Pekerjaan : _ _______________________________________________
7. Pendapatan (RM) : _ _______________________________________(Sebulan)
8. No. Tel(Pejabat / Rumah / Bimbit ) : __ __________________________________
* Sila potong yang tidak berkenaan
SULIT BORANG B Pind. 1/2008
C. HARTA ( KEPUNYAAN SENDIRI DAN KELUARGA)
Jenis Harta Nilai (RM)
Wang Simpanan/Saham :
Rumah :Jenis Rumah :
Tanah :Jenis Tanah :
Kenderaan ( Nyatakan Jenis ) :
Lain-lain ( Nyatakan )
D. KEADAAN TEMPAT TINGGAL
Jenis Kediaman
() StatusKediaman
()
Rumah Banglo Sendiri
Rumah Teres Sewa
Kondominium Sewa Bilik
Flat Majikan
Rumah Kedai Menumpang
Rumah Panjang Pusaka
Rumah Kampung Bantuan PPR
Rumah Setinggan
Lain-lain(Nyatakan)
________________
* Sila potong yang tidak berkenaan
SULIT BORANG B Pind. 1/2008
E. PENDAPATAN KASAR BULANAN PESAKIT / IBU BAPA / PENJAGA*
1. Jumlah Pendapatan : RM..................................Isi Rumah(merujuk kpd Lampiran 1)
2. Sumbangan Ahli Keluarga : RM...........................
JUMLAH PENDAPATAN (E) : RM..................................
F. PERBELANJAAN BULANAN PESAKIT / IBU BAPA / PENJAGA*
1. Ansuran Rumah : RM...................................
2. Sewa Rumah : RM........................
3. Perbelanjaan Keluarga : RM...............................
4. Perbelanjaan Utiliti : RM....................................
5. Persekolahan : RM............................ ...........
6. Pengangkutan : RM.........................................
7. Ansuran Kenderaan : RM........................................
8. Bayaran Pengasuh / : RM.................Pembantu Rumah *
9. Lain Lain Hutang : RM...............(sila nyatakan :-)
..................................................................
..........................................................:
.................................................................:
10. Lain-lain : RM..........................................................
JUMLAH PERBELANJAAN (F) : RM........................................
*Sila potong yang tidak berkenaan
SULIT BORANG B Pind. 1/2008
G. CARUMAN BULAN
1. Kumpulan Wang Simpanan Kerja (KWSP) RM.........................
2. Pertubuhan Keselamatan Sosial (PERKESO) RM..................
H. BAKI PENDAPATAN BULANAN
1. Jumlah Pendapatan (E) : RM......................................................
2. Jumlah Perbelanjaan (F) : RM......................................................
3. Jumlah Caruman (G) : RM......................................................
BAKI BERSIH ( E F- G ) : RM......................................................
I. TABUNGAN BULANAN JUMLAHKESELURUHAN
1. Insuran Peribadi / Keluarga / Kesihatan * RM........................................RM..........................
2. Koperasi / ASN / ASB / Tabung Haji * RM.............................RM..........................
3. Lain-Lain * RM..................................................RM...........................
JUMLAH TABUNGAN * RM.........................RM..........................
*Sila potong yang tidak berkenaan
SULIT BORANG B Pind. 1/2008
J. ULASAN PEGAWAI KERJA SOSIAL PERUBATAN / PEGAWAI KEBAJIKAN MASYARAKAT
I) Ulasan Sosioekonomi Pesakit/Penjaga
II) Kesan Penyakit Terhadap Kefungsian Sosial Pesakit
III) Jumlah Bantuan Yang Disyorkan
K. SOKONG/TIDAK SOKONG
Tandatangan Pegawai :
Nama Penuh :
Cop Jabatan :
Tarikh :
Ulasan Dan Pengesahan Ketua Jabatan/ Pegawai Kanan
Tandatangan :
Nama Penuh :
Cop Jabatan :
Tarikh :
*Sila potong yang tidak berkenaan