Post on 03-Oct-2015
description
BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA
1. BUTIRAN PERMOHONAN Sila isi di ruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR
Nama Pemohon : ______________________________________________________________________
No. Matrik Pelajar : ________________ Tahun Pengajian semasa:_______
Fakulti : [ ] FKAAS [ ] FKMP [ ] FPTP [ ] FSKTM [ ] PPD [ ] FKEE [ ] FSTPI [ ] FPTV [ ] FTK
Peringkat : [ ] Diploma [ ] Ijazah Sarjana Muda [ ] Ijazah Sarjana [ ] PhD
No. Kad Pengenalan : _________________________
No. Telefon Bimbit : _________________________
CPA : __________
Status Perkahwinan : [ ] Bujang [ ] Berkahwin
Status Bapa : [ ] Ada [ ] Meninggal Dunia [ ] Bercerai [ ] OKU/Sakit: Tahun: _______ Tahun: _______ Nyatakan:_______________
Status Ibu : [ ] Ada [ ] Meninggal Dunia [ ] Bercerai [ ] OKU/Sakit: Tahun: _______ Tahun: _______ Nyatakan:_______________
Penjaga (Hubungan : [ ] Bapa/ibu saudara [ ] Adik-beradik [ ] Lain-lain, Nyatakan ____________ dengan pemohon:
Pekerjaan Bapa : ___________________________ Jumlah Pendapatan Kasar Sebulan: RM__________
Pekerjaan Ibu : ___________________________ Jumlah Pendapatan Kasar Sebulan: RM__________
Pekerjaan Penjaga : ___________________________ Jumlah Pendapatan Kasar Sebulan: RM__________
Penginapan Semasa : [ ] Kolej Kediaman [ ] Rumah Sewa [ ] Lain-lain, Nyatakan ____________
Bilangan Adik-Beradik Masih : _____ orang [ ] IPT [ ] SMK [ ] SRK [ ] Lain-lain, Nyatakan ____________ Belajar (Termasuk Pemohon)
Bilangan Adik-Beradik yang : _____ orang Bekerja/Berkahwin
Bilangan Adik-Beradik OKU : [ ] Ada _____ orang [ ] Tiada
Komen/Ulasan :_______________________________________________________________________ (urusetia) ______________________________________________________________________
# SESALINAN KAD PENGENALAN # SESALINAN KAD MATRIK
PENGESAHAN PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT UNIVERSTI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA
KEPADA : Pengarah Pusat Islam UTHM
DARIPADA : __________________ __________________
PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA
Adalah saya : _________________________________________No. Kad Pengenalan : ___________________ adalah seorang pelajar di UTHM fakulti :__________________________________________________________
tahun/semester ____________________diploma/ ijazah ________________ ingin memohon bantuan zakat bagi keperluan :
Sara Hidup
# Maklumat yang tidak lengkap tidak akan di proses. # Potong yang mana tidak berkenaan # Proses pengagihan akan dimaklumkan dalam masa 3 bulan sekiranaya tiada makluman, anda dianggap gagal.
2. Bersama sama ini dilampirkan borang permohonan saya untuk tindakan Tuan selanjutnya. Saya menyatakan segala maklumat yang diberikan adalah benar sama sekali. Kerjasama dan jasa baik Tuan amat saya hargai.
Sekian, terima kasih
Yang Benar
( )
PZPI/BP/02
.
PUSAT ISLAM UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA
PARIT RAJA, BATU PAHAT
BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT
UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIAUNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIAUNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIAUNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA
BATU PAHATBATU PAHATBATU PAHATBATU PAHAT
SARA HIDUP
SILA SERTAKAN BORANG PERMOHONAN YANG SILA SERTAKAN BORANG PERMOHONAN YANG SILA SERTAKAN BORANG PERMOHONAN YANG SILA SERTAKAN BORANG PERMOHONAN YANG LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP
BERSAMABERSAMABERSAMABERSAMA ::::
2 SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON SALINAN KAD MATRIK PELAJAR SLIP KEPUTUSAN TERKINI 2 SALINAN SLIP BANK MUAMALAT SLIP GAJI PENJAGA TERBARU ( ORIGINAL) @ PENGESAHAN PENDAPATAN ( ORIGINAL)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Diterima pada : ____________ Penerima : _________________
Tarikh : ___________________
BAHAGIAN A (MAKLUMAT PERIBADI)
1. BUTIR-BUTIR PEMOHON
Nama : _________________________________________________ No. Kad Pengenalan : ___________________No Matrik:_______ Alamat tetap: _______________________________________________________
_______________________________________________________
Jantina : _______________Status Perkahwinan :________________ Umur : ____________ Tanggungan : _________________________ Fakulti : _______________________________________
Diploma/ Ijazah :________________________________ Ptptn/Biasiswa :_________________________RM:______________ No. Telefon : __________________________
2. TEMPAT TINGGAL : RUMAH SENIDIRI / SEWA : SEWA SEBULAN : ______________ 3. BUTIR-BUTIR IBU BAPA / PASANGAN / PENJAGA PEMOHON Nama : ________________________________________________ No. Kad Pengenalan Baru : _________________Lama : __________ Umur : ________________ Pekerjaan________________________ Pendapatan Sebulan : RM ____________(Kasar) Tanggungan :________ orang.
# Sekiranya ayah,ibu @ keduanya telah meninggal dunia sila lampirkan sijil kematian # Jika ayah seorang pesara, sila nyatakan pekerjaan terdahulu dan lampirkan slip pencen.
BAHAGIAN B (MAKLUMAT SARAAN) 4. BUTIR - BUTIR TANGGUNGAN (KELUARGA)
(nama anak-anak/adik beradik yang masih di bawah tanggungan ibu bapa/penjaga) Bil Nama Umur/
Hubungan Persekolahan Perbelanjaan
Bulanan
(Nama anak-anak/adik beradik yang telah bekerja/ berkahwin)
Bil Nama Pekerjaan Pendapatan Sumbangan kepada
ibu/bapa /pemohon
5. Penghayatan Islam : _________________________________ (Penglibatan pemohon dalam aktiviti keagamaan seperti: urusetia majlis forum agama
BAHAGIAN D ( PENGAKUAN PEMOHON)
Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang saya berikan adalah benar.
Tandatangan : .. Nama : ____________________________ Tarikh : ____________________________
BAHAGIAN E (PENGESAHAN /SOKONGAN)
Ulasan : _______________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________
Tandatangan : .. Nama : . Tarikh : ..
Cop :
*p/s: sokongan boleh dibuat oleh Pensyarah atau Penasihat Akademik
.
PUSAT ISLAM UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA
PARIT RAJA, BATU PAHAT
Saya mengesahkan penama yang bernama ____________________ ____________________No. Kad Pengenalan: _________________
Ada menerima PTPTN / BIASISWA ____________________ sebanyak RM _________ setahun
Seorang pelajar UTHM fakulti : _______________________
Tiada menerima bantuan/biasiswa daripada mana mana badan kerajaan/swasta.
sila tanda / di ruang yang berkenaan sahaja
Nama : __________________________ Jawatan : __________________________
PEJABAT HAL EHWAL PELAJAR UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA
# Sekiranya menerima tajaan lain, sila nyatakan # TARIKH PENGHANTARAN BORANG SESI 2014/2015, PADA 8 DAN 9 OKTOBER 2014. SILA PATUHI ARAHAN DAN TIADA LAGI PENERIMAAN DAN PENGHANTARAN BORANG SELEPAS TARIKH TERSEBUT.