Post on 08-Feb-2016
description
2.1. Embriologi Nervus Facialis1,2,3
Sistem saraf pusat terbentuk pada awal minggu ke-3 dalam bentuk penebalan lempeng
ektoderm yang menyerupai bentuk sandal yang disebut lempeng saraf. Lempeng ini terletak di
daerah dorsal tengah dan didepan lubang primitif. Pinggir lateral lempeng ini segera meninggi
membentuk lipatan-lipatan saraf.
Pada perkembangan selanjutnya, lipatan saraf makin meninggi, saling mendekat digaris
tengah,dan akhirnya bersatu membentuk tabung saraf. Penyatuan ini dimulai pada daerah leher
dan berlanjut ke arah sefalik dan kaudal. Ketika fusi dimulai, ujung terbuka dari tabung saraf
membentuk neuroporus kranial dan kaudal yang berhubungan langsung dengan rongga
amnion. Penutupan neuroporus kranial berlangsung ke arah kranial dari area leher dan area yang
akan membentuk otak depan. Area ini akan terus bersatu menutup tabung saraf secara kaudal.
Penutupan neuroporus kranial terjadi pada tingkat 18-20 somit (hari ke-25) dan neuroporus
kaudal kira-kira 3 hari kemudian.
Ujung sefalik tabung saraf memperlihatkan 3 buah pelebaran, yakni kantung otak primer:
a. Prosenfalon atau otak depan,
b. mensefalon atau otak tengah
c. rhombencefalon atau otak belakang.
Bersamaan dengan itu, tabung saraf membentuk dua fleksura, yaitu : fleksura servikalis
pada perbatasan otak belakang dengan medulla spinalis dan fleksura sefalika yang terletak
di daerah otak tengah.
Ketika mudigah berumur 5 minggu, proensefalon terdiri atas dua bagian: telensefalon yang
dibentuk oleh bagian tengah dan dua tonjolan lateral, hemisferi serebri primitif dan
diensefalon yang ditandai oleh pembentukan kantung-kantung optik. Mesenfalon dipisahkan
dari rhombensefalon oleh sebuah alur yang dalam, isthmus rhombencephali. Rhombensefalon
juga terdiri atas dua bagian: metensefalon yang kelak menjadi pons dan serebelum dan yang
kedua adalah myelensefalon. Batas antara kedua bagian ini ditandai oleh sebuah lekukan yang
disebut fleksura pontin.
1
Saraf-saraf kranial terbentuk pada minggu ke-4 perkembangan. Semua saraf kecuali nervus
olfactorius (I) dan opticus (II) muncul dari batang otak, dan hanya nervus oculomotorius (III)
yang muncul di luar daerah otak belakang. Di otak belakang, pusat proliferasi di neuroepitelium
membentuk delapan segmen terpisah yang disebut rhombomere. Pasangan-pasangan
rhombomare membentuk nuklei motorik saraf kranial IV,V,VI,VII,IX,X,XI dan XII.
Pembentukan pola segmental ini tampaknya diarahkan oleh mesoderm yang terkumpul di dalam
somitomer dibawah neuroepitelium yang ada diatasnya. Saraf saraf motorik untuk nuklei kranial
terletak didalam batang otak. Sedangkan ganglia sensoriknya terletak diluar otak. Dengan
demikian, organisasi saraf saraf kranial homolog dengan saraf saraf spinal, meskipun tidak
semua saraf kranial mengandung serat saraf motorik dan sensorik sekaligus.
Gambar 1: gambar ini memperlihatkan pola pola segmentasi di otak mesoderm yang
terlihat pada hari ke 25 perkembangan. otak belakang (titik titik kasar)dibagi menjadi 8
rhombomere, dan pasangan pasangan bangunan ini membentuk saraf saraf motorik.
Asal mula ganglia sensorik saraf kranial adalah dari plakoda ektoderm dan sel sel krista
neuralis. Plakoda ektoderm mencakup plakoda hidung, telinga dan empat plakoda epibrankial
yang diwakili oleh penebalan penebalan disebelah dorsal lengkung faring (brankial) plakoda
epibrankial ikut membentuk ganglia untuk saraf saraf dari lengkung faring (V, VII, IX, dan X).
2
Ganglia parasimpatik (eferen viseral) berasal dari sel-sel krista neuralis dan serabut serabutnya
dibawa oleh saraf kranial III, VII, IX, dan X.
Pada minggu ke-3 kehidupan, facioakustik primordium bertumbuh menjadi nervus fasialis
dan vestibulocochlearis. Dalam minggu ke-4 kehidupan, saraf korda timpani dapat dibedakan
dari cabang utama. Saraf ini berjalan ke arah ventral berakhir dekat cabang nervus trigeminus
dan berakhir menjadi nervus lingualis. Cabang utama berjalan masuk ke mesenkim mendekati
plakoda epibrankial. Pada minggu ke-5, ganglion genikulata, nervus intermedius, dan nervus
superfisialis petrossal mayor sudah terlihat. Pada minggu k-7 dan 8, cabang kedua bertumbuh
mempersarafi otot-otot ekspresi wajah. Agar dapat menginnervasi otot-otot ini, nervus fasialis
berjalan melewati daerah telinga tengah. Pada minggu ke-11, nervus fasialis membentuk formasi
cabang yang luas.
- Minggu ke 0-4:
Pada minggu ke-3 kehidupan, fasioakustik primordium (4.2 mm crown-rump length
[CRL]) terbentuk dan menempel pada bagian kranial metensefalon. Bagian fasial dari
fasioakustik bermigrasi secara kranial dan berdekatan dengan plakoda epibrankial yang
terletak pada bagian kaudal dari celah cabang yang pertama. Di akhir minggu ke-4
kehidupan (4.8-6.5 mm CRL), nervus fasialis terpisah menjadi 2 bagian yaitu cabang
kaudal dan rostral. Nervus korda timpani keluar dan berjalan ke arah vental memasuki
lengkung mandibular. Setelah itu, nervus mendekati plakoda epibrankial, membentuk
nuklei neuroblast yang besar dan gelap yang nantinya menjadi ganglion genikulata.
- Minggu ke 5-6:
Plakoda epibrankial menghilang dan ganglion genikulata sudah terlihat. Nervus petrosal
superfisialis sudah muncul. Nervus korda timpani memasuki lengkungan mandibular dan
berakhir di dekat cabang nervus trigeminus menjadi nervus lingualis. Pemisahan total
nervus fasial dan akustik terjadi dan pengembangan nervus intermedius berlangsung.
Nervus petrosal superfisialis berjalan ke bagian lateral dari arteri karotis interna yang
sedang berkembang, dimana akan bertemu dengan nervus petrosal profunda dan menjadi
nervus di kanalis pterygoid
- Minggu 7:
3
Nervus intermedius memasuki batang otak antara nervus vestibulokoklearis dan akar
motoric nervus fasialis. Nervus lingualis memasuki glandula submandibular. Pada fase
ini, glandula parotis mulai berkembang dari tunas parotid. Cabang temporal, zigomatik,
dan bukkal bagian atas merupakan bagian superfisial dari primordium parotid. Sementara
bagian mandibular, bukkal bawah, dan servikal merupakan bagian yang lebih dalam.
- Minggu 8-9:
Semua nervus kranial mulai menyerupai nervus kranial orang dewasa
- Minggu 10-15
Percabangan nervus fasialis yang luas terjadi pada saat ini. Hubungan dengan nervus
trigeminal muncul via infraorbital, bukkal, dan temporal. Pada minggu ke-15, ganglion
genikulata akan berkembang sempurna
- Minggu 16-kelahiran
Semua hubungan definitif dengan nervus fasialis ditetapkan pada minggu ke-16
2.2 Anatomi Nervus Fasialis2,4
Nervus fasialis dibentuk oleh kira-kira 10.000 neuron, 7000 diantaranya
termielinisasi dan bekerja mempersarafi ekspresi wajah. Tiga ribu serat saraf lainnya
berperan sebagai saraf somatosensorik dan sekretomotorik dan bekerjasama dengan
nervus intermedius.
4
Nervus Facialis mempunyai empat buah inti yaitu :
• Nukleus fasialis untuk saraf somatomotoris yang mensarafi otot-otot wajah, otot platisma,
stillohioid, disgatrikus bagian posterior dan stapedius bagian tengah
• Nukleus salivatorius superior untuk saraf viseromotoris, serabut ini mengurus glandula dan
mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal, dan glandula submaksilar serta
sublingual dan lakrimalis
• Nukleus solitarius untuk saraf viserosensorik yang menghantar impuls dari alat pengecap di
duapertiga bagian depan lidah
• Nukleus sensoris trigeminus untuk saraf somatosensoris mengurus rasa nyeri dari sebagian
daerah kulit dan mukosa yang dipersarafi oleh nervus trigeminus. Daerah overlapping
(dipersarafi oleh lebih dari satu saraf) ini terdapat di lidah, palatum, meatus akustikus eksterna
dan bagian luar gendang telinga
5
Inti motorik nervus facialis terletak pada bagian ventolateral tegmentum pons bagian
bawah. Dari sini, nervus fasialis berjalan ke belakang dan mengelilingi inti N VI dan
membentuk genu internum nervus facialis, sehingga membentuk penonjolan kecil di dasar
ventrikel keempat (kolikulus fasialis). Kemudian serabut ini membentuk berkas padat yang
berjalan di ventrolateral menuju ujung kaudal pons dan kemudian keluar di batang otak,
menembus ruang subarachnoid di cerebellopontine angle dan kemudian memasuki meatus
akustikus internus bersama dengan nervus intermedius dan nervus kranialis VIII.
Saraf Intermedius terletak pada bagian diantara N VII dan N VIII. Serabut motorik saraf
facialis bersama-sama dengan saraf intermedius dan saraf vestibulokoklearis memasuki meatus
akustikus internus untuk meneruskan perjalanannya didalam os petrosus (kanalis facialis). Jarak
rata-rata antara titik keluarnya saraf dari batang otak dan titik masuk ke meatus akustikus
internus adalah ± 15,8 mm. Saraf fasial dan saraf intermedius terletak di atas dan agak anterior
dari nervus VIII.
Nervus Facialis dan nervus intermedius terpisah dari nervus kranialis VIII dan berjalan ke
arah lateral di kanalis fasialis menuju ganglion genikulatum. Setinggi ganglion kanalis fasialis
menurun curam (genu eksternum nervus fasialis). Kemudian turun dan sedikit membelok ke
belakang dan keluar dari tulang tengkorak melalui foramen stilomatoideus.
6
Pada waktu nervus turun ke bawah dan membelok ke belakang kavum timpani di situ
nervus tergabung dengan ganglion genikulatum. Ganglion tersebut merupakan set induk dari
serabut penghantar impuls pengecap, yang dinamakan korda timpani. Juluran sel-sel tersebut
yang menuju ke batang otak adalah nervus intermedius, disamping itu ganglion tersebut
memberikan cabang- cabang kepada ganglion lain yang menghantarkan impuls sekretomotorik.
Jadi, nervus intermedius terdiri atas :
A. Serabut aferen gustatorik
Badan sel serabut aferen untuk pengecapan terletak di ganglion genikulatum yang
mengandung sel-sel pseudounipolar yang menyerupai sel-sel pseudounipolar pada
ganglia spinalia. Beberapa serabut aferen ini berawal dari taste bud 2/3 anterior lidah.
Serabut ini awalnya disertai oleh nervus lingualis (cabang nervus mandibularis, divisi
terbawah nervus trigeminus), dan berjalan melalui khorda timpani menuju ganglion
genikulatum dan kemudian di dalam nervus intermedius menuju nucleus traktus
solitarius. Nukleus ini juga menerima serabut gustatorik dari nervus glosofaringeus, yang
mempresentasikan pengecapan di 1/3 posterior dan papilla valatae, dan dari nervus vagus
yang merepresentasikan pengecapan di epiglottis. Dengan demikian, pengecapan
dipersarafi oleh tiga saraf yang berbeda (NVII, IX, X) pada kedua sisi.
Nukleus traktus solitarius merupakan nucleus relay umum pada semua serabut gustatorik.
Nukleus ini mengirimkan impuls gustatorik ke dalam thalamus kontralateral (perjalanan
pastinya tidak diketahui) dan terus menuju komponen paling medial nucleus ventralis
posteromedial talami. Dari thalamus, jaras gustatorik berlanjut ke region presentralis
bagian kaudal menyelimuti insula.
B. Serabut somatik aferen
Beberpa serabut somatik aferen yang merepresentasikan area kecil di telinga luar, kanalis
auditoris eksternus, dan permukaan eksternal tympanum (gendang telinga) berjalan di
dalam nervus fasialis ke ganglion genikulatum dan kemudian ke nuclei sensorik nervi
trigemini.
C. Serabut sekretotik eferen
Nervus intermedius juga mengandung serabut saraf parasimpatis eferen yang berasal dari
nucleus salivatorius superior yang terletak medial dan kaudal nucleus motorik nervus
fasialis. Beberapa serabut radiks nukleus ini meninggalkan cabang utama nervus fasialis
7
setinggi ganglion genikulatum dan melanjutkan ke ganglion pterigopalatinum dan masuk
ke gandula lakrimalis dan ke glandula mukosa nasalis.
Nervus fasialis terbagi menjadi :
1. Jalur Intratemporal
Nervus fasialis berjalan melewati tulang temporal petrous seperti yang terlihat pada
gambar di bawah ini, kanal tulang yang disebut kanalis fallopian.
- Segmen Labyrinthine (proksimal)
Segmen labyrinthine dari nervus fasialis terletak di bawah fossa kranialis media dan merupakan
segmen terpendek dalam kanalis fallopian (kira-kira 3.5-4mm). Di segmen ini, nervus tegak
lurus dengan tulang temporal. Asal kata segmen labyrinthine didapatkan dari lokasi segmen yang
berada posterior dari koklea.dan berada posterolateral dari ujung akhir kanalis semisirkularis
Segmen labyrinthine adalah segmen tersempit dari nervus fasialis dan sangat rentan terhadap
kompresi (dalam arti edema). Segmen ini adalah satu-satunya segmen yang miskin anastomosis
vasa, membuatnya sangat rentan terhadap fenomena embolisasi dan kompresi vaskular. Setelah
melintasi segmen labyrinthine, nervus fasialis berubah arah untuk membentuk belokan pertama
yang menandai lokasi ganglion genikulata. Tiga cabang nervus yang berasal dari ganglion
genikulata : nervus superfisialis mayor, nervus petrosal minor, nervus petrosal eksternus.
8
Nervus petrosal
Nervus petrosal mayor muncul dari bagian atas ganglion genikulata dan mengandung serat
sekretomotorik ke glandula lakrimalis. Nervus petrosal mayor keluar dari tulang temporal
petrosus masuk ke fossa kranialis media. Nervus melewati ganglion Gasserian (ie. Trigeminal
ganglion) menuju ke foramen lacerum yang menuju ke kanalis pterigoid .
Dalam kanalis pterigoid, nervus petrosal mayor bergabung dengan nervus petrosal profunda
menjadi nervus dari kanalis pterigoid. Akson dari nervus ini bersinaps di ganglion
pterigopalantina; serat post-ganglionik parasimpatetis yang dibawa via cabang nervus trigeminus
maksilaris yang mempersarafi glandula lakrimalis dan glandula mukus di nasal dan mulut.
Nervus petrosal eksternus adalah cabang yang membawa serat simpatis dari arteri meningea
media tetapi masih belum jelas dipelajari. Nervus petrosal minor membawa serat sekretorik dari
glandula parotis.
- Segmen Timpani
Segmen timpanik terbentang dari ganglion genikulata sampai kanalis semisirkularis horizontal
(panjangnya 8-11 mm). Segmen ini berada berhadapan dengan dinding medial kavum timpani..
Exposure of the facial nerve after a cortical
mastoidectomy. The facial recess has been opened by thinning of the posterior canal wall. The
recess is identified using the incus, chorda tympani, and horizontal semicircular canal as
landmarks.
9
- Segmen Mastoid
Segmen mastoid adalah bagian terpanjang dari bagian intratemporal (kira-kira 10-14mm).
Terdapat tiga cabang nervus yang keluar dari segmen nervus fasialis, yaitu ;
1. Nervus yang mempersrafi otot stapedius
2. Nervus khorda timpani
3. Nervus dari cabang aurikularis nervus vagus.
2. Jalur ekstratemporal
5 cabang mayor dari nervus fasialis:
• Temporal (ie, frontal) mempersarafi bagian otot orbirkularis okuli
• Zygomatic mempersarafi bagian otot orbicularis okuli
• Buccal adalah cabang terbesar dan mempersarafi otot-otot kecil sekeliling hidung dan
orbicularis oris
• Marginal mandibular mempersarafi bagian otot bibir bagian bawah dan dagu.
• Cervical mempersarafi otot platysma
Suplai vaskular nervus fasialis
Area korteks motorik wajah dipersarafi oleh cabang Rolandic dari arteri serebralis media.
Di dalam pons, nukleus fasialis diperdarahi oleh arteri serebellar anterior inferior. Arteri
serebellar anterior inferior, cabang dari arteri basiler, memasuki kanalis auditorik internus
bersama dengan nervus fasialis. Arteri serebellar anterior inferior bercabang menjadi arteri
labyrinthine dan koklearis.
Arteri petrosal superfisialis merupakan cabang dari arteri meningea media yang
merupakan sumber kedua dari 3 sumber suplai arteri untuk nervus fasialis intrapetrosal. Arteri
aurikularis posterior menyuplai bagian distal nervus fasialis yang masuk foramen
stilomastoideus. Aliran vena berjalan mengikuti suplai darah arteri.
10
2.3 Neurofisiologi nervus fasialis2,4,5
Nervus fasialis merupakan saraf motorik yang menginervasi otot-otot ekspresi wajah.
Di samping itu, saraf ini membawa serabut parasimpatis ke kelenjar ludah, air mata, dan
ke selaput mukosa rongga mulut dan hidung. Selain itu, nervus ini menghantarkan
berbagai jenis sensasi, termasuk sensasi eksteroseptif dari daerah gendang telinga, sensasi
pengecapan 2/3 bagian depan lidah dan sensasi visceral umum dari kelenjar ludah,
mukosa hidung dan faring, dan sensasi proprioseptif dari otot-otot yang dipersarafi. Sel
sensorik nervus intermedius terletak di ganglion genikulatum, mempersarafi pengecapan
2/3 bagian depan lidah dihantar melalui saraf lingual. Hal ini yang akan menginduksi
salivasi. Sedangkan serabut yang menghantar sensasi eksteroseptif mempunyai badan sel
di ganglion genikulatum dan berakhir dengan saraf trigeminus.
Impuls aferen reflex berkedip berjalan dari retina langsung ke tektum mesensefali dan
kemudian berjalan melalui traktus tektonuklearis ke nuklei nervus fasialis kedua sisi yang
serabut eferennya mempersarafi m.oblikularis okuli. Pada glandula lakrimalis, nervus
fasialis berperan dalam penyampaian input dari hipotalamus (emosi) melalui formasio
retikularis batang otak serta dari nukleus spinalis nervi trigemini (iritasi konjungtiva)
yang menyebabkan lakrimasi.
2.4 Gangguan pada Nervus Fasialis2,5,6,7,8
Gangguan pada nervus fasialis dapat komplit dan parsial. Secara umum,
hilangnya fungsi motorik dapat diobservasi langsung setelah terjadinya gangguan
nervus fasialis. Dengan melihat bagian yang terkena dan lokalisasinya, beberapa pola
dari kehilangan fungsi motorik dan dilihat untuk diagnosis primer area lesi.
Perubahan awal pada tingkat seluler (kira-kira 1 minggu setelah denervasi) termasuk
perubahan kromatin dan peningkatan jumlah mitokondria, DNA, dan sel satelit yang
menandai bagian dari otot denervasi. Selain itu, penemuan klinis dan histopatologis
menunjukan bahwa fungsi parasimpatis seperti; salivasi, lakrimasi, dan sensasi rasa
terganggu.
Gangguan kontralateral dari traktus kortikonuklearis seperti infark mengakibatkan
otot dahi tetap utuh yang disebut dengan paralisis sentral. Akan tetapi, jika lesi terjadi
11
di nukleus nervus fasialis maka semua otot fasial ipsilateral lesi akan mengalami
paralisis perifer. Nukleus fasialis juga menerima impuls dari thalamus yang
mengarahkan gerakan ekspresi emosional otot wajah. Selain itu, jika bagian dari
sistem piramidal ini yang terkena lesi maka akan terjadi penurunan ekspresi wajah
seperti pada penyakit parkinson.
Gangguan nervus fasialis yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan unilateral
pada nervus fasialis yang disebut paralisis wajah idiopatik (bell’s palsy). Sekitar 25
dari 100.000 orang per tahun terkena gangguan ini. Penyebabnya masih belum dapat
diketahui. Gangguan ini ditandai dengan paresis pada semua otot ekspresi wajah.
2.4.1 Bell’s palsy
Bell’s palsy yang disebut sebagai paralisis wajah idiopatik adalah penyebab paling
sering kelumpuhan wajah unilateral. Bell’s palsy bersifat akut, unilateral,
peripheral, dan kelumpuhan wajah yang bersifat lower motor neuron Etiologi
dari bell’s palsy masih terus diperdebatkan karena penyebab hal ini msaih belum
didapatkan suatu kejelasan. Walaupun beberapa gangguan seperti infeksi virus,
inflamasi, autoimun, dan iskemik sering dikaitkan dengan kejadian gangguan ini.
Bell’s palsy adalah gangguan neurologis yang paling sering terjadi yang
melibatkan nervus kranialis.
12
Left-sided bell’s palsy
2.4.1.1 Epidemiologi
Secara umum, studi populasi memperlihatkan bahwa insidensi bell’s palsy
15-30 kasus setiap tahun per 100000 populasi. Seseorang dengan diabetes
memiliki 29% risikolebih tinggi untuk terkena bell’s palsy daripada seseorang
yang tidak menderita diabetes. Bell’ palsy juga sering terjadi pada orang-orang
yang immunocompromised.
Insidensi bell’s palsy adalah sama pada setiap gender. Bell’s palsy juga sering
terjadi pada orang dewasa dan sedikit lebih tinggi angka kejadiannnya pada
pasien yang lebih dari 65 tahun (59 kasus per 100.000 orang) dan angka kejadian
yang lebih rendah adalah pada anak-anak berumur kurang dari 13 tahun (13 kasus
per 100.000 orang).
2.4.1.2 Patofisiologi
Para ahli menyebutkan bahwa pada Bell’s palsy terjadi proses inflamasi
akut pada nervus fasialis di daerah tulang temporal, di sekitar foramen
stilomastoideus. Bell’s palsy hampir selalu terjadi secara unilateral.
Patofisiologinya belum jelas, tetapi salah satu teori menyebutkan terjadinya
proses inflamasi pada nervus fasialis yang menyebabkan peningkatan diameter
nervus fasialis sehingga terjadi kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui
tulang temporal. Perjalanan nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui
kanalis fasialis yang mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada
pintu keluar sebagai foramen mental. Dengan bentukan kanalis yang unik
tersebut,adanya inflamasi, demielinisasi atau iskemik dapat menyebabkan
gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang dihantarkan oleh nervus fasialis
bisa mendapat gangguan di lintasan supranuklear, nuklear dan infranuklear. Lesi
supranuklear bisa terletak di daerah wajah korteks motorik primer atau di jaras
kortikobulbar ataupun di lintasan asosiasi yang berhubungan dengan daerah
somatotropik wajah di korteks motorik primer.
13
Paparan udara dingin seperti angin kencang, AC, atau mengemudi dengan
kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya Bell’s
palsy. Karena itu nervus fasialis bisa sembab, terjepit di dalam foramen
stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN. Pada lesi LMN bias
terletak di pons, di sudut serebelopontin, di os petrosum atau kavum timpani, di
foramen stilomastoideus dan pada cabang-cabang tepi nervus fasialis. Lesi di
pons yang terletak di daerah sekitar inti nervus abdusens dan fasikulus
longitudinalis medialis. Karena itu paralisis fasialis LMN tersebut akan disertai
kelumpuhan muskulus rektus lateralis atau gerakan melirik ke arah lesi.Selain itu,
paralisis nervus fasialis LMN akan timbul bersamaan dengan tuli perseptif
ipsilateral dan ageusia (tidak bisa mengecap dengan 2/3 bagian depan lidah).
Berdasarkan beberapa penelitian bahwa penyebab utama Bell’s palsy
adalah reaktivasi virus herpes (HSV tipe 1 dan virus herpes zoster) yang
menyerang saraf kranialis. Terutama virus herpes zoster karena virus ini
menyebar ke saraf melalui sel satelit. Pada radang herpes zoster di ganglion
genikulatum, nervus fasialis bisa ikut terlibat sehingga menimbulkan kelumpuhan
fasialis LMN
Kelumpuhan pada Bell’s palsy akan terjadi bagian atas dan bawah dari
otot wajah seluruhnya lumpuh. dahi tidak dapat dikerutkan, fisura palpebra tidak
dapat ditutup dan pada usaha untuk memejam mata terlihatlah bola mata yang
berbalik ke atas. Sudut mulut tidak bisa diangkat. Bibir tidak bisa dicucurkan dan
platisma tidak bisa digerakkan. Karena lagoftalmos, maka air mata tidak bisa
disalurkan secara wajar sehingga tertimbun Gejala-gejala pengiring seperti
ageusia dan hiperakusis tidak ada karena bagian nervus fasialis yang terjepit di
foramen stilomastoideum sudah tidak mengandung lagi serabut korda timpani dan
serabut yang mensyarafi muskulus stapedius.
2.4.1.3 Gejala klinis
Gejala Klinis
14
Kelumpuhan perifer N.VII memberikan ciri yang khas hingga dapat
didiagnosa dengan inspeksi. Otot muka pada sisi yang sakit tak dapat bergerak.
Lipatan-lipatan didahi akan menghilang dan nampak seluruh muka sisi yang sakit
akan mencong tertarik ke arah sisi yang sehat. Gejala kelumpuhan perifer ini
tergantung dari lokalisasi kerusakan.
o Kerusakan setinggi foramen stilomastoideus.
Gejala : kelumpuhan otot-otot wajah pada sebelah lesi.
Sudut mulut sisi lesi jatuh dan tidak dapat diangkat
Makanan berkumpul diantara pipi dan gusi pada sebelah lesi
Tidak dapat menutup mata dan mengerutkan kening pada sisi lesi
Kelumpuhan ini adalah berupa tipe flaksid, LMN. Pengecapan dan sekresi air liur
masih baik
o Lesi setinggi diantara khorda tympani dengan n.stapedeus (didalam kanalis
fasialis).Gejala: seperti (a) ditambah dengan gangguan pengecapan 2/3 depan
lidah dangangguan salivasi
o Lesi setinggi diantara n.stapedeus dengan ganglion genikulatum.Gejala: seperti
(b) ditambah dengan gangguan pendengaran yaitu hiperakusis
o Lesi setinggi ganglion genikulatum.Gejala: seperti (c) ditambah dengan gangguan
sekresi kelenjar hidung dan gangguan kelenjar air mata (lakrimasi)
o Lesi setinggi ganglion genikulatum.Gejala: seperti (c) ditambah dengan gangguan
sekresi kelenjar hidung dan gangguankelenjar air mata (lakrimasi)
Yang paling sering ditemui ialah kerusakan pada tempat setinggi foramen
stilomastoideus dan pada setinggi ganglion genikulatum. Adapun penyebab yang
sering pada kerusakan setinggi genikulatum adalah : herpes zoster, otitis media
perforata dan mastoiditis.
15
2.4.1.4 Diagnosis
Bell’s palsy dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisis. Pada pemeriksaan nervus kranialis akan didapatkan adanya
parese dari nervus fasialis yang menyebabkan bibir mencong, tidak dapat
memejamkan mata dan adanya rasa nyeri pada telinga. Hiperakusis dan augesia
juga dapat ditemukan. harus dibedakan antara lesi UMN dan LMN. Pada Bell’s
palsy lesinya bersifat LMN.
a. Anamnesis.
Hampir semua pasien yang dibawa ke ruang gawat darurat merasa bahwa mereka
menderita stroke atau tumor intrakranial. Hampir semua keluhan yang
disampaikan adalah kelemahan pada salah satu sisi wajah.
o Nyeri postauricular: Hampir 50% pasien menderita nyeri di regio mastoid. Nyeri
sering muncul secara simultan disertai dengan paresis, tetapi paresis muncul
dalam 2-3 hari pada sekitar 25% pasien
o Aliran air mata: Dua pertiga pasien mengeluh mengenai aliran air matamereka. Ini
disebabkan akibat penurunan fungsi orbicularis oculi dalam mengalirkan air
mata. Hanya sedikit air mata yang dapat mengalir hingga saccus lacrimalis dan
terjadi kelebihan cairan. Produksi air mata tidak dipercepat
o Perubahan rasa: Hanya sepertiga pasien mengeluh tentang gangguan rasa, empat
per lima pasien menunjukkan penurunan rasa. Hal ini terjadi akibat hanya
setengah bagian lidah yang terlibat
o Mata kering
o Hyperacusis: kerusakan toleransi pada tingkatan tertentu pada hidung akibat
peningkatan iritabilitas mekanisme neuron sensoris
b. Pemeriksaan Fisik
Gambaran paralisis wajah mudah dikenali pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan
yang lengkap dan tepat dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab lain
paralisis wajah. Pikirkan etiologi lain jika semua cabang nervus facialis tidak
mengalami gangguan.
o Pemeriksaan neurologi
16
Kelumpuhan nervus fasilalis melibatkan semua otot wajah sesisi dandapat
dibuktikan dengan pemeriksaan - pemeriksaan berikut, yaitu:
# Pemeriksaan motorik nervus fasialis.
-Mengerutkan dahi : lipatan kulit dahi hanya tampak pada sisi yang sehat saja.
-Mengangkat alis : alis pada sisi yang sakit tidak dapat diangkat
-Memejamkan mata dengan kuat : pada sisi yang sakit kelopak mata tidak dapat
menutupi bola mata dan berputarnya bola mata ke atas dapat dilihat. Hal tersebut
dikenal Fenomena Bell. Selain itu dapat dilihat juga bahwa gerakan kelopak mata
yang sakit lebih lambat dibandingkan dengan gerakan kelopak mata yang
sehat,hal ini dikenal sebagai Lagoftalmus.
-Mengembungkan pipi : pada sisi yang tidak sehat pipi tidak dapat
dikembungkan.
-Pasien disuruh utnuk memperlihatkan gigi geliginya ataudisuruh meringis
menyeringai : sudut mulut sisi yang lumpuh tidak dapat diangkat sehingga mulut
tampaknya mencong ke arah sehat. Dan juga sulcus nasolabialis pada sisi wajah
yang sakit mendatar.
# Pemeriksaan sensorik pada nervus fasialis.
Sensasi pengecapan diperiksa sebagai berikut : rasa manis diperiksa pada bagian
ujung lidah dengan bahan berupa garam, dan rasa asam diperiksa pada bagian
tengah lidah dengan bahan asam sitrat. Pengecapan 2/3 depan lidah : pengecapan
pada sisi yang tidak sehat kurang tajam
# Pemeriksaan Refleks.
Pemeriksaan reflek yang dilakukan pada penderita Bell’s Palsyadalah
pemeriksaan reflek kornea baik langsung maupun tidak langsung dimana pada
paresis nervus VII didapatkan hasil berupa pada sisi yang sakit kedipan mata yang
terjadi lebih lambat atau tidak ada sama sekali.Selain itu juga dapat diperiksa
refleks nasopalpebra pada orang sehat pengetukan ujung jari pada daerah diantara
kedua alis langsung dijawab dengan pemejaman kelopak mata pada sisi,
17
sedangkan pada paresis facialis jenis perifer terdapat kelemahan kontraksi m.
orbikularisoculi (pemejaman mata pada sisi sakit)
#Beberapa pemeriksaan sederhana lain yang dapat dilakukanuntuk membantu
penegakkan diagnosa antara lain :
-Stethoscope Loudness Test
Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk menilai fungsi dari muskulus stapedius.
Pasien diminta menggunakan stetoskop kemudian dibunyikan garpu tala pada
membran stetoskop, makasuara yang keras akan terlateralisasi ke sisi muskulus
stapedius yang lumpuh
-Schirmer Blotting Test. Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai fungsi
lakrimasi. Digunakan benzene yang menstimulasi refleks nasolacrimalis sehingga
dapat dibandingkan keluar air mata dapat dibandingkan antara sisi yang lumpuh
dan yang normal
c. Diagnosis Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium.Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik
untuk menegakkan diagnosis Bell’s palsy. Namun pemeriksaan kadar gula darah
atau HbA1c dapat dipertimbangkan untuk mengetahui apakah pasien tersebut
menderita diabetes atau tidak. Pemeriksaan kadar serum HSV juga bisa dilakukan
namun ini biasanya tidak dapat menentukan dari mana virus tersebut berasal
d. Pemeriksaan radiologi.
Bila dari anamnesis dan pemeriksaan fisik telah mengarahkan ke diagnosis Bell’s
palsy, maka pemeriksaan radiologi tidak diperlukan lagi, karena pasien-pasien
dengan Bell’s palsy umumnya akan mengalami perbaikan dalam 8-10
minggu.Bila tidak ada perbaikan ataupun mengalami perburukan, pencitraan
mungkin akan membantu. MRI mungkin dapat menunjukkan adanya tumor
(misalnya Schwannoma, hemangioma, meningioma). Bila pasien memiliki
riwayat trauma maka pemeriksaan CT-Scan harus dilakukan
2.4.1.5 Stadium
Sistem grading dikembangkan oleh House and Brackmann yang mengkategorikan Bell’s
palsy pada skala I-VI, yaitu;
18
Grade I Normal symmetrical function
Grade II - Slight weakness noticeable only
on close inspection
- Complete eye closure with
minimal effort
- Slight asymmetry of smile with
maximal effort
- Synkinesis barely noticeable,
contracture, or spasm absent
Grade III - Obvious weakness, but not
disfiguring
- May not be able to lift eyebrow
- Complete eye closure and strong
but asymmetrical mouth
movement
- Obvious, but not disfiguring
synkinesis, mass movement or
spasm
Grade IV - Obvious disfiguring weakness
- Inability to lift brow
- Incomplete eye closure and
asymmetry of mouth with
maximal effort
- Severe synkinesis, mass
movement, spasm
Grade V - Motion barely perceptible
- Incomplete eye closure, slight
movement corner mouth
- Synkinesis, contracture, and
spasm usually absent
Grade VI - No movement, loss of tone, no
19
synkinesis, contracture, or spasm
2.4.1.6 Diagnosis Banding
1. Otitis Media Supurativa dan Mastoiditis
Disamping kemungkinan adanya paresis fasialis, maka ditemukan adanya rasa nyeri di
dalam atau di belakang telinga. Pada foto mastroid ditemukan gambaran infeksi. Pada
otitis media terjadi proses radang di dalam kavumtimpani sehingga dinding tulang
kanalis fasialis ikut mengalami kerusakan sehingga terjadi paresis fasialis.
2. Herpes Zoster Oticus
Terjadi infeksi herpes zoster pada ganglion genikulatum. Di samping adanya paresis
fasialis juga ditemukan adanya tuli persetif dan tampak vesikel-vesikel yang terasa
amat nyeri di daun telinga. Karena adanya proses inflamasi maka akan menimbulkan
pembengkakan, timbunan metabolit di dalam kanalis Fallopii dan selanjutnya
menyebabkan iskemia dan paresis fasialis. Pada pemeriksaan darah didapatkan adanya
kenaikan titer antibodi terhadap virus varisela-zoster.
3. Trauma kapitis
Paresis fasialis terdapat pada trauma kapitis (misalnya fraktur os temporal,fraktur basis
kranii atau trauma lahir/forceps) atau karena operasi. Pada cedera kepala sering terjadi
fraktura os temporale parspetrosus yang selalu terlihat pada foto rontgen.
4. Sindroma Guillain – Barre dan Miastenia Gravis
Pada kedua penyakit ini, perjalanan dan gambaran penyakitnya khas dan paresis hampir
selalu bilateral.
5. Tumor Intrakranialis
20
Semua neoplasma yang mengenai sepanjang perjalanan N.VII dapat menyebabkan
paresis fasialis. Tumor intra kranial yang tersering yaitu tumor sudut serebelopontis. Di
sini selain terdapat paresis N.VII juga biasanya ditemukan adanya lesi N.V dan N.VIII.
tumor yang lain misalnya Ca-nasofaring (biasanya disertai dengan kelainan saraf
kraniales lain) dan tumor kelenjar parotis
2.4.1.7 Penatalaksanaan
A. Farmakologis
The American Academy of Neurology (AAN) mempublikasikan parameter praktik
pada 2001 menyatakan bahwa steroid memiliki suatu kemungkinan efektif dan acyclovir
(dengan prednisone) mungkin efektif untuk tatalaksana bell’s palsy. Pada tahun 2012,
AAN merilis guidelines menyatakan bahwa steroid sangat efektif dan meningkatkan
kecendrungan kesembuhan pada fungsi nervus fasialis dalam new-onset bell’s palsy.
- Agen antiviral
Meskipun pada penelitian yang pernah dilakukan masih kurang menunjukkan
efektifitas obat-obat antivirus pada Bell’s palsy hampir semua ahli percaya pada etiologi
virus. Penemuan genom virus disekitar nervus fasialis memungkinkan digunakannya
agen-agen antivirus pada penatalaksanaan Bell’s palsy. Oleh karena itu, zat antiviral
merupakan pilihan yang logis sebagai penatalaksaan farmakologis dan sering dianjurkan
pemberiannya. Acyclovir 400 mg selama 10 hari dapatdigunakan dalam penatalaksanaan
Bell’s palsy. Acyclovir akan berguna jika diberikan pada 3 hari pertama dari onset
penyakit untuk mencegah replikasi virus.
Nama Obat Acyclovir (Zovirax) ± menunjukkan aktivitas hambatan langsung
melawan HSV-1 dan HSV-2, dan sel yang terinfeksi secara selektif.
Dosis Dewasa 4000 mg/24 jam peroral selama 7-10 hari
Kontraindikasi hipersensitivitas.
Interaksi obat Penggunaan bersama dengan probenecid atau zidovudine dapat
21
memperpanjang waktu paruh dan meningkatkan toksisitas acyclovir
terhadap SSP
kehamilan C ± keamanan penggunaan selama kehamilan belum pernahdilaporkan.
Perhatian Bersifat nefrotoksik
o Kortikosteroid.
Pengobatan Bell’s palsy dengan menggunakan steroid masih merpakan suatu
kontroversi. Berbagai artikel penelitian telah diterbitkan mengenai keuntungan
dan kerugian pemberian steroid pada Bell’s palsy. Para peneliti lebih cenderung
memilihmenggunakan steroid untuk memperoleh hasil yang lebih baik. Bila telah
diputuskan untuk menggunakan steroid, maka harus segera dilakukan konsensus.
Prednison dengan dosis 40-60 mg/ hari per oral atau 1 mg/ kgBB/ hari selama 3
hari, diturunkan perlahan-lahan selama 7 hari kemudian, dimana pemberiannya
dimulai pada hari kelima setelah onset penyakit, gunanya untuk meningkatkan
peluang kesembuhan pasien. High-dose steroids (>120 mg/day prednisone) telah
digunakan untuk menatalaksana Bell’s palsy pada pasien dengan diabetes.
Nama Obat Prednisone (Deltasone, Orasone, Sterapred) ± efek
farmakologis yang berguna adalah efek anti
inflamasinya, yang menurunkan kompresi
nervus facialis di canalis f acialis
.
Dosis dewasa 1 mg/kg/hari peroral selama 7 hari.
Kontraindikasi Pernah dilaporkan adanya hipersensitivitas; infeksi
virus, jamur, jaringan konektif, dan infeksi kulit
tuberkuler; penyakit tukak lambung; disfungsi
hepatik; penyakit gastrointestinal
22
Interaksi obat Pemberian bersamaan dengan estrogen dapat
Menurunkan klirens prednisone; penggunaan
dengan digoksin dapatmenyebabkan toksisitas
digitalis akibat hipokalemia;fenobarbital,
fenitoin, dan rifampin dapat meningkatkan
metabolisme glukokortikoid (tingkatkan dosis
pemeliharaan);monitor hipokalemia bila
pemberian bersama dengan obatdiuretik
Kehamilan B ± biasanya aman tetapi keuntungan obat ini
dapat memperberat risiko.
Perhatian Penghentian pemberian glukokortikoid secara tiba-
tiba dapat menyebabkan krisis adrenal;
hiperglikemia, edema,osteonekrosis, miopati,
penyakit tukak lambung,
hipokalemia,osteoporosis, euforia, psikosis,
myasthenia gravis, penurunan pertumbuhan, dan
infeksi dapat muncul dengan penggunaan bersama
glukokortikoid
o Perawatan mata.
Mata sering tidak terlindungi pada pasien-psien dengan Bell’s palsy sehingga
pada mata berisiko terjadinya kekeringan kornea dan terpapar benda asing. Atasi
dengan pemberian air mata pengganti, lubrikan, dan pelindung mata. Air mata
pengganti digunakan selama pasien terbangun untuk mengganti air mata yang
kurang atau tidak ada
Lubrikan digunakan saat sedang tidur. Dapat juga digunakan saat terbangun jika
air mata pengganti tidak cukup melindungi mata. Salah satu kerugiannya adalah
pandangan kabur selama pasien terbangun
B. Operatif
23
o Facial Nerve Decompression
Operasi untuk dekompresi nervus fasialis masih kontroversial. Pasien
dengan prognosis yang buruk, yang dapat diidentifikasi dari hasil tes nervus
fasialis atau paralisis persisten yang memiliki keuntungan dari intervensi operasi.
Operasi dapat dipertimbangkan pada pasien bell’s palsy komplit yang tidak
berespon terhadap terapi medikamentosa dan mengalami >90% degenerasi akson
yang dapat diketahui dari EMG nervus fasialis pada 3 minggu setelah onset
paralisis. Bagian yang bermasalah dapat dilokalisasi dengan MRI. Ahli bedah
nantinya dapat memutuskan apakah segmen maksilaris harus didekompresi secara
eksternal atau segmen labyrinthine dan ganglion genikulata harus didekompresi
dengan middle fossa craniotomy.
Sebuah studi tentang pasien-pasien yang mengalami degenerasi lebih dari
90% dan menjalani middle fossa decompression memperlihatkan hasil yang lebih
baik dalam studi kohort, dibandingkan dengan kelompok yang memilih untuk
tidak menjalani operasi dekompresi. Pada kelompok operasi, 91% kasus
memperlihatkan postoperative House-Brackmann grade I atau II. Dalam
kelompok yang tidak menjalani operasi, 58% pasien memiliki hasil yang buruk,
dengan House-Brackmann grade III atau IV dalam 7 bulan. Hasil operasi terbaik
didapat saat prosedur sudah dilakukan dalam waktu 14 hari setelah onset paralisis.
24
-
o Implan pada lipatan mata
Alat implant telah digunakan untuk memperbaiki gerakan penutupan mata
pada lagoftalmus yang parah. Prosedur ini adalah prosedur terbaik untuk pasien
dengan penurunan sensasi kornea. Lempeng emas maupun platinum dapat
disisipkan pada bagian lipatan mata. Implan tercipta dari 99,99% emas dan
platinum asli. Ukurannya berkisar dari 0,6-1,8 g. Lempeng ini membuat bagian
atas dari lipatan mata untuk menutup dengan gravitasi ketika m.levator palpebra
relaksasi. Maka, pasien harus tidur dengan kepala sedikit terelevasi.
o Muscle transposition, Nerve grafting, Brow lift
Facial nerve grafting or hypoglossal-facial nerve anastomosis
Reinnervasi dari nervus fasialis dalam arti facial nerve grafting atau hypoglossal-
facial nerve anastomosis dapat digunakan pada kasus yang secara klinis
mengalamu paralisis permanen untuk membantu memperbaiki fungsi normal
relative dari m. oblicularis oculi atau kelopak mata.
25
Direct brow lift
Ptosis alis diperbaiki dengan Direct brow lift. Akan tetapi perlu diperhatikan
bahwa adanya dekompensasi kornea akibat penarikan alis dapat memperburuk
lagoftalmus.
2.4.1.8 Prognosis
Berdasarkan prognosisnya, pasien bell’s palsy terbagi menjadi 3 kelompok;
Kelompok 1 – penyembuhan total dari fungsi motorik wajah tanpa sekuel
26
Kelompok 2 – penyembuhan incomplete fungsi motorik wajah, tetapi tanpa defek
kosmetik yang terlihat secara kasat mata
Kelompok 3 – Kerusakan neurologis permanen yang secara kosmetik dan klinis
terlihat
Sekitar 80-90% pasien dengan bell’s palsy sembuh tanpa disfigurement yang
terlihat dalam 6 minggu sampai 3 bulan. Pasien yang menderita bell’s palsy juga
menderita local nerve conduction block. Pasien seperti ini dapat mengalami
penyembuhan total pada saraf. Akan tetapi, jika kerusakan sudah parah dimana
sudah merusak akson, maka penyembuhan biasanya incomplete
Faktor resiko yang memperburuk prognosis Bell’s palsy adalah:
a.Usia di atas 60 tahun.
b.Paralisis komplit.
c.Menurunnya fungsi pengecapan atau aliran saliva pada sisi yang lumpuh.
d. Nyeri pada bagian belakang telinga.
e. Berkurangnya air mata
KESIMPULAN
Saraf fasialis (N.VII) mengandung sekitar 10.000 serabut saraf yang terdiri dari
7.000 serabut saraf motorik untuk otot-otot wajah dan 3.000 serabut saraf lainnya
membentuk saraf intermedius (Nerve of Wrisberg) yang berisikan serabut sensorik untuk
27
pengecapan 2/3 anterior lidah dan serabut parasimpatik untuk kelenjar parotis,
submandibula, sublingual dan lakrimal
Nervus ini berasal dari plakoda ektoderm dan sel sel krista neuralis. Plakoda
ektoderm mencakup plakoda hidung, telinga dan empat plakoda epibrankial yang
diwakili oleh penebalan penebalan disebelah dorsal lengkung faring (brankial) plakoda
epibrankial ikut membentuk ganglia untuk saraf saraf dari lengkung faring (V, VII, IX,
dan X). Ganglia parasimpatik (eferen viseral) berasal dari sel-sel crista neuralis dan
serabut serabutnya dibawa oleh saraf kranial III, VII, IX, dan X.
Dalam persarafannya, nervus fasialis mempunyai empat buah inti; nukleus
fasialis untuk saraf somatomotoris, nukleus salivatorius superior untuk saraf
viseromotoris, nukleus solitarius untuk saraf viserosensorik, dan nukleus sensoris
trigeminus untuk saraf somatosensoris
Bell’s palsy merupakan salah satu gangguan neurologik yang paling sering
mempengaruhi nervus kranialis VII. Gangguan ini berupa paresis atau paralisis fasial
perifer yang terjadi tiba-tiba, bersifat unilateral tanpa penyebab yang jelas. Kelumpuhan
perifer N.VII memberikan ciri yang khas hingga dapat didiagnosa dengan inspeksi. Otot
muka pada sisi yang sakit tak dapat bergerak. Lipatan-lipatan didahi akan menghilang
dan nampak seluruh muka sisi yang sakit akan mencong tertarik ke arah sisi yang sehat.
Gejala kelumpuhan perifer ini tergantung dari lokalisasi kerusakan.
Penatalaksanaan Bell’s palsy dapat secara farmakologis maupun operatif. Secara
farmakologis, Bell’s palsy ditatalaksana menggunakan antiviral dan/atau kortikosteroid.
Secara operatif, dapat dilakukan facial nerve decompression, pemasangan implant pada
kelompak mata, nerve grafting, dan direct brow lift. Sekitar 80-90% pasien dengan bell’s
palsy sembuh tanpa disfigurement yang terlihat dalam 6 minggu sampai 3 bulan
DAFTAR PUSTAKA
1. Sadler, T.W. Langman’s Medical embryology. 11th edition. Baltimore. Lippincott
William & wilkins. 2009
28
2. Duus, Peter.Topical Diagnosis In Neurology, Georg Thieme Verlag Stutt, Ed IV,
Stuttgart- New York. 2005; 167-175
3. Bien, Alexander G. Facial Nerve Embryology. Medscape. Nebraska. 2011
4. Patel, Alpen A. Facial Nerve Anatomy. Medscape. Towson Medical Center. 2012
5. Fauci, Kasper et al. Harrison’s principle of Internal Medicine. 18th edition. USA.
McGraw Hill. 2012
6. Kim, John YS. Facial Nerve Paralysis. Medscape. Northwestern Plastic Surgery. 2012
7. Taylor, Danette C. Bell’s palsy. Medscape. Michigan State University. 2012
8. Lo, Bruce M. Bell’s Palsy Empiric Therapy. Medscape. Eastern Virginia. 2013
29