UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

FM-UII-Bansoskes-AM-FSD-23/R0

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN MEDICAL CHECK UP (MCU)

PEGAWAI TETAP UII

Kepada Yth. PUSBANSOSKES UII. Assalamu’alaikum wr. wb. Yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a : ________________________________________________________ NIK : ________________________________________________________ Tgl Lahir/Umur : _______________________________/________________________ Institusi/unit : ________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________ Telephon/Hp : ____________________________(wajib diisi) Dengan ini mengajukan permohonan bantuan pemeriksaan Medical Check Up (MCU) di RS Jogja International Hospital (JIH) Demikian dan terima kasih Wassalamu’alaikum wr.wb.

Yogyakarta,____________________ Pemohon

____________________________

4r44141414/R014