Post on 06-Feb-2018
PLA 1
Ruj. Perkhidmatan Am
1
JABATAN PELESENAN
MAJLIS PERBANDARAN SEBERANG PERAI
BORANG PERMOHONAN LESEN PREMIS PERNIAGAAN
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
KEGUNAAN MPSP SAHAJA
Pemohon perlu mengisi satu salinan borang sahaja (dengan huruf besar dan
potong mana-mana yang tidak berkenaan). Ketika menyerahkan permohonan,
salinan dokumen-dokumen berikut hendaklah dikepilkan. (Dokumen yang
dikepilkan hendaklah dalam kertas bentuk saiz A4)
a) Foto Terkini Berukuran Kad Pengenalan (1 keping)
b) Kad Pengenalan / Polis / Tentera / Pasport
c) Bil Hasil Cukai Taksiran atau
Bil Hasil Cukai Tanah(Jika Perniagaan Dijalankan Di Atas Tanah Lapang) atau
Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan(CF) Sekiranya Belum Mempunyai
Cukai Pintu atau
Perakuan Siap dan Pematuhan(CCC) Sekirannya Belum Mempunyai Cukai
Pintu
d) Perakuan Pendaftaran Perniagaan(SSM) / Memorandum Syarikat(Borang 9,
24 & 49)
e) 4 Salinan Pelan Ruang Lantai Perniagaan
f) 4 Salinan Pelan Lokasi (Jalan Ke Tempat Perniagaan)
g) Surat Kebenaran Tuan Bangunan Jika Bukan Hakmilik Sendiri Seperi
Dicatatkan Dalam Salinan Cukai Pintu atau Surat Kebenaran Tuan Tanah Jika
Perniagaan Di Atas Tanah Lapang
h) 1 Surat Persetujuan Dari Pengarah-pengarah Syarikat Untuk Memberi Kuasa
Kepada Pemohon Untuk Menjadi Wakil / Pemegang Lesen Untuk Syarikat
Jika Sekiranya Pemohon Bukan Rakan Kongsi
i) Pelan Rekabentuk atau Foto Setiap Papan Iklan Serta Ukurannya Yang Akan
Dipamerkan. Penggunaan Bahasa Malaysia Yang Betul Perlu Diutamakan.
j) Kehendak Bagi Permohonan Premis Makanan
i. Buku Suntikan Typhoid
ii. Senarai Nama Semua Pekerja
k) Kehendak Bagi Permohonan Tadika / Taska / Taski
i. Salinan Surat Kelulusan Kebenaran Merancang
l) Surat Akujanji pemohon untuk mematuhi syarat lesen yang dikenakan
DISEMAK OLEH:
KERANI KAUNTER
SPU
SPT
SPS
a
b
c
d
e
f
g
h
I
k
l
Jab
Caw
No Kakitangan
Nama dan Tandatangan
Tarikh:
QP-PL / PEL Lamp.1
Keluaran No.3 (01-07-2011)
Ruj. Perkhidmatan Am
2
1. NAMA PENUH (SEPERTI DI DALAM KAD PENGENALAN)
2. NO. KAD PENGENALAN BARU 3. NO.KAD PENGENALAN LAMA / POLIS / TENTERA / PASPORT
(TERMASUK HURUF AWALAN)
- -
4. TARIKH LAHIR 5. JANTINA
/ /
6. KETURUNAN 7. WARGANEGARA
NYATAKAN
0
NYATAKAN
8. NO TELEFON RUMAH -
9. NO TELEFON PEJABAT -
10. NO TELEFON BIMBIT -
11. ALAMAT SURAT-MENYURAT
POSKOD
1. PEMILIKAN PREMIS
2. LUAS RUANG NIAGA
kaki x
kaki =
k.p.
3. DAERAH PERNIAGAAN 4. MUKIM PERNIAGAAN
01 = MALAYSIA
02 = LAIN-LAIN (SILA NYATAKAN PADA RUANG KOSONG)
1 = MELAYU 2 = CINA 3 = INDIA
4 = LAIN-LAIN (SILA NYATAKAN PADA RUANG KOSONG)
BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON
1 = LELAKI
2 = PEREMPUAN
4 = UTARA 5 = TENGAH 6 = SELATAN
BAHAGIAN B BUTIR-BUTIR PREMIS LESEN PEMOHON
1 = HAK MILIK SENDIRI 2 = PENYEWA
LEKATKAN DISINI
GAMBAR PEMOHON
Ruj. Perkhidmatan Am
3
5. NAMA SYARIKAT (Seperti di dalam perakuan pendaftaran perniagaan / memorandum syarikat)
6. ALAMAT LOKASI PERNIAGAAN
POSKOD
7. LESEN KOMPOSIT
a-i) PERNIAGAAN UTAMA
a-ii) CARA OPERASI
b-i) PERNIAGAAN-PERNIAGAAN LAIN DALAM PREMIS YANG SAMA (Jika ada)
b-ii) CARA OPERASI
8. IKLAN
a-i) TAJUK IKLAN
a-ii) STATUS IKLAN
a-iii) UKURAN IKLAN
kaki x
kaki =
k.p.
b-i) TAJUK IKLAN
b-ii) STATUS IKLAN
1 = PEMBORONG / JUALAN / PERKHIDMATAN
2 = MENYIMPAN
1 = PEMBORONG / JUALAN / PERKHIDMATAN
2 = MENYIMPAN
2 = BERLAMPU
4 = TIDAK BERLAMPU
2 = BERLAMPU
4 = TIDAK BERLAMPU
QP-PL / PEL Lamp.1
Keluaran No.3 (01-07-2011)
Ruj. Perkhidmatan Am
4
b-iii) UKURAN IKLAN
kaki x
kaki =
k.p.
c-i) TAJUK IKLAN
c-ii) STATUS IKLAN
c-iii) UKURAN IKLAN
kaki x
kaki =
k.p.
d-i) TAJUK IKLAN
d-ii) STATUS IKLAN
d-iii) UKURAN IKLAN
kaki x
kaki =
k.p.
Saya
No Kad Pengenalan / No
Pasport / No Polis / No Tentera
Jawatan
dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa maklumat yang tercatat di dalam borang ini dan lampiran-lampiran yang
disertakan adalah benar. Saya bersetuju lesen perniagaan ini dibatalkan pada bila-bila masa jika saya gagal atau engkar
mematuhi syarat-syarat pelesenan perniagaan yang dikenakan.
Tarikh: / /
Tandatangan Pemohon Cop Syarikat
2 = BERLAMPU
4 = TIDAK BERLAMPU
2 = BERLAMPU
4 = TIDAK BERLAMPU
BAHAGIAN C PERAKUAN DAN AKUJANJI