LAMPIRAN CSBORANG PERMOHONAN CUTI SAKIT

CUTI SAKIT (a) Perkara 17 Perintah Am Bab C

(b) Pekeliling Perkhidmatan Bil. 9 Tahun 1991

Kepada

Pegawai Pelajaran Daerah Pejabat Pelajaran Daerah Simunjan 94800 Simunjan Samarahan

1 BUTIR-BUTIR PERIBADI

1.1 Nama Pemohon : ……………………………………………………….

1.2 No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………

1.3 No. Fail Peribadi : ……………………………………………………….

1.4 Jawatan & Gred/Kategori : ……………………………………………………….

1.5 Tarikh Lantikan Tetap : ……………………………………………………….

1.6 Tarikh Disah Dalam Jawatan : ……………………………………………………….

2 BUTIR PERMOHONAN CUTI SAKIT2.1 Permohonan Bagi Kali :

2.2 Tempoh Yang Diperakui :

3 CUTI SAKIT YANG PERNAH DILULUSKAN SEBELUM INI (TAHUN SEMASA)

Kelulusan Kali Rujuk Surat Kelulusan Dan Tarikh3.1 Pertama : ___________________________________________

3.2 Kedua : ___________________________________________

3.3 Ketiga : ___________________________________________

3.4 Keempat : ___________________________________________

3.5 Kelima : ___________________________________________

3.6 Keenam : ___________________________________________

3.7 Ketujuh : ___________________________________________

4 DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN

4.1 Salinan Asal dan Fotostat Sijil Sakit : ……………………………………………

Keluaran Hospital/Klinik : ..............................................................

Tarikh : ………………. Tandatangan Pemohon : …………………………….

5 PERAKUAN/ PENGESAHAN OLEH KETUA JABATANSaya mengaku bahawa maklumat yang diberi di atas telah diperiksa dan didapati benar.

Tarikh : ............................ .................................................................

(Tandatangan, Nama & Cop Jawatan)