Post on 16-Feb-2016
description
No Identitas Umur Diagnosis IGD VK Nifas
5 Ny. Iis Muza yanah
(14-08-2015)
23 tahun
G1P0A0 parturien 42 minggu kala I fase laten dengan suspek bayi besar
Jam 20.00 WIB
Ibu G1P0A0 merasa hamil 9 bulan lebih mengeluh mulas-mulas yang dirasakan semakin lama semakin kuat dari jam 06.00 WIB. Keluhan keluar air dari jalan lahir sudah dirasakan. Gerakan anak masih dirasakan ibu. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil, penyakit jantung, dan asma disangkal. Selama hamil ibu sudah di imunisasi TT sebanyak 2 kali selama 1 tahun. Pasien sering memeriksakan kandungannya di bidan desa sebanyak 8 kali. Nikah 1 kali sejak 1 tahun yang lalu dan tidak memakai KB. Pasien belum pernah melakukan USG. Pasien hamil anak pertama dan mengaku belum pernah
15-08-2015Jam 08.00 WIBS : Mulas-mulasO : KU : baik,
composmentisTD: 110/70 mmHg,
N:80x/menit, RR: 20 x/menit, S:36,0 ○C
PD : v/v air-air, Ø 4 cm, ketuban (+), Kepala H2
His : 2 x 101/20”DJJ :137x/menit
A : G1P0A0 parturien 42 minggu kala I fase laten dengan suspek bayi besar
Observasi
Jam 10.00 WIB
16-08-2015
S : keluhan (-)
O : KU : baik, composmentis
TD : 110/70 mmHg N: 78 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,5○C
ASI -/-
Kepala : Normosefal, CA -/- , SI -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Normothoraks
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : VBS ka=ki, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : lembut datar, nyeri tekan (-), defans muskular (-) PP/PS -/-
keguguran. Riwayat penyakit dahulu (-) dan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan atau makanan.
HPHT : 17-09-2014
TP : 18-06-2015
S : mulas-mulas dan keluar air-air
O : keadaan umum : baik, composmentis
TD : 120/70 mmHg , nadi : 84 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,7○C
Kepala : Normocephal, CA -/-, SI -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Normothoraks
Cor : BJ I-II reguler, murmur(-), gallop(-)
DJJ : 142 x/menit, His : 3 x 101/ 30”, N: 82x/menit
Jam 10.30 WIBDJJ : 141 x/menit,
His : 3 x 101/ 30”, N: 80 x/menit
Jam 11.00 WIBDJJ : 139 x/menit,
His : 3 x 101/ 35”, N: 80 x/menit
Jam 11.30 WIBDJJ : 144 x/menit,
His : 3 x 101/ 35”, N: 84 x/menit
Jam 12.00 WIBDJJ : 140 x/menit,
His : 3 x 101/ 35”, N: 82 x/menit
Jam 12.30 WIBDJJ : 146 x/menit,
His : 3 x 101/ 35”,
TFU 2 jari dibawah pusat,BAB/BAK -/+
KB (-)
A : P1A0 partus matures spontan dengan suspek bayi besar
P : - Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- ASI on demand- Observasi KU, TTV,
Perdarahan- BLPL
Pulmo : VBS kanan=kiri, rhonki -, wheezing –
Abdomen : cembung, bu(+) normal
Leopold 1 = Presentasi bokong, TFU 37 cm
II = Punggung kiri, bagian kecil teraba di kanan
III = Presentasi kepala
IV = Sudah masuk PAP
DJJ = 135 x/menit, His=1x101/10’’
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-/-/-
PD : v/v tidak ada kelainan, portio lunak, Ø 1 cm, ketuban (+), presentasi kepala H1
N: 80 x/menitJam 13.00 WIB
S : Os merasakan ingin meneran
O : KU : baik, composmentis
TD : 110/70 mmHg, N:80x/menit,
RR : 22 x/menit, S:36,6○C
PD : v/v tidak ada kelainan, Ø lengkap ketuban (+), kepala H3
His : 3 x 101/45”
DJJ : 140x/menit
A : G1P0A0 parturien 42 minggu kala I fase laten dengan suspek bayi besar
P : memimpin
A : G1P0A0 parturien 42 minggu kala I fase laten dengan suspek bayi besar
P : - IVFD D5%
- Cek lab darah rutin- Observasi keadaan
umum, tanda vital, DJJ, His
persalinan
Jam 13.15Bayi lahir spontan, segera menangis, IMD (+)
- Mengecek fundus : tidak ada janin ke 2
- Manajemen aktif kala III
- Pemberian Oksitosin 10 IU IM
- Melakukan PTT (Peregangan Tali Pusat)
Jam 13.50Plasenta lahir : melakukan masase fundus uteri
- TFU : 2 jari dibawah pusat, pengeluaran darah 150 cc
- Mengecek laserasi : robekan perineum derajat II
- Dilakukan anestesi menggunakan lidocain kemudian dilakukan penjahitan luka
Kala IV
14.05 WIB TD : 110/80 mmHg, Nadi : 82x/menit, Suhu : 36,5○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 10 cc
14.20 WIB TD : 110/80 mmHg, Nadi : 82x/menit, Suhu : 36,2○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan :
10 cc
14.35 WIB TD : 110/70 mmHg, Nadi : 82x/menit, Suhu : 36,6○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 10 cc
14.50 WIB TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,1○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 10 cc
15.20 WIB TD : 120/70 mmHg, Nadi :
88x/menit, Suhu : 36,6○C , TFU : 1 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 5 cc
15.50 WIB TD : 120/80 mmHg, Nadi : 86x/menit, Suhu : 36,2○C , TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 5 cc