FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

Kepada Lamp : 1 ( Satu ) Berkas Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan TerpaduPerihal : Permohonan Izin Gangguan Kabupaten Kutai Kartanegara

Di - T e n g g a r o n g

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama Pemohon : Ahmad Ridha2. Pekerjaan / Jabatan : Karyawan BUMN / Senior Manager Fixed

Asset Management

3. Alamat Pemohon : Setibudi Regency Jl. Pirus B35, Kel. Cigugur Girang, Kec. Parongpong, Bandung

4. Perusahaan / Badan Hukum :PT. Telekomunikasi Indonesia, Tbk5. Alamat Perusahaan / : Jl. Japati no.1, Bandung, Jawa Barat.

Kantor6. No. Telpon / Hp. & : 081320475294

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Gangguan atau Surat Izin Tempat Usaha, sebagaimana berikut :1. Perusahaan / Badan Hukum :PT. Telekomunikasi Indonesia, Tbk2. Bidang / Jenis Usaha : Jasa Telekomunikasi3. Peruntukan : Pelayanan Publik4. Lokasi Tempat Usaha / : Jl. S. Parman, Tenggarong

Kegiatan Usaha : Menara Telekomunikasi5. Permohonan Izin Gangguan :Baru 6. Persyaratan terlampir

Demikian Surat Permohonan ini Saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat disetujui sebagaimana mestinya.

Bandung , 3 Maret 2016

Pemohon ,

AHMAD RIDHASM Fixed Asset Management

KETERANGAN PEMOHON DAN PERUSAHAAN / BADAN USAHA

1. Data Pemohon :a. Nama Pemohon : Ahmad Ridhab. Tempat / Tanggal Lahir : Padang, 10 Oktober 1963c. Warga Negara : Indonesiad. Pekerjaan / Jabatan : Karyawan BUMN/Senior Manager Fixed Asset

Managemente. No. KTP/SIM/Paspor : 3217021010630012f. Alamat Pemohon : Setibudi Regency Jl. Pirus B35, Kel. Cigugur

Girang, Kec. Parongpong, Bandung

2. Data Perusahaan / Badan Usaha :a. Nama Perusahaan : PT. Telekomunikasi Indonesia, Tbkb. Bidang / Jenis Usaha : Jasa Telekomunikasic. Status Perusahaan : PMDN d. NPWP :

.................................................................................e. Lokasi Tempat / Kegiatan :

.................................................................................Usaha

.................................................................................

.................................................................................f. Surat Tanah :

..............................................................................................................................................................

....g. Status Tanah : Hak Milik / Sewa / Kontrakh. Luas Tanah :

.................................................................................i. Batas - Batas :Utara :.................................................................................

Timur :.................................................................................

Selatan :.................................................................................

Barat :.................................................................................j. Jumlah Tenaga Kerja :.................................................................................k. Peralatan Yang Digunakan :................................................................................. ...................

..............................................................l. Nilai Investasi :.................................................................................

m. Waktu Kegiatan : ( Pagi / Malam / Pagi sampai Malam )n. Kajian Lingkungan Yang Dimiliki :( UKL-UPL / ANDAL )

Demikian Keterangan ini Saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................ , ...................................

Pemohon ,

......................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama Pemohon :

.....................................................................................2. Pekerjaan / Jabatan :

.....................................................................................3. Alamat Pemohon :

.....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................4. Perusahaan / Badan Hukum :

.....................................................................................5. Alamat Perusahaan / :

.....................................................................................Kantor.....................................................................................

.....................................................................................6. Lokasi Tempat / Kegiatan :

.....................................................................................Usaha

.....................................................................................

.....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :1. Bahwa tanah tersebut di atas dan bangunan yang terletak diatasnya , benar-

benar tidak dalam sengketa / disengketakan dengan pihak manapun atau dengan siapapun ;

Materai

Rp. 6.000,-

2. Semua persyaratan dalam bentuk foto kopi , yang menjadi satu kesatuan dokumen persyaratan dalam permohonan izin adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan masih berlaku ;

3. Mentaati segala Peraturan Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara dan melengkapi Izin terkait lainnya sehubungan dengan bidang usaha yang dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku ;

4. Senantiasa menjaga kebersihan lingkungan , ketertiban dan keamanan Perusahaan ;

5. Segala dampak yang disebabkan oleh kegiatan usaha bersangkutan yang menyebabkan terganggunya lingkungan menjadi tanggung jawab Pemohon.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti tidak benar atau tidak mentaati/mengingkari terhadap pernyataan tersebut , maka Saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan atau dicabutnya izin yang telah diterbitkan/diberikan tanpa ada syarat dan tuntutan dalam bentuk apapun.

............................ , ..........................................

Pemohon ,

...............................................

SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN / PENGENDALIANGANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama Pemohon :

.....................................................................................2. Pekerjaan / Jabatan :

.....................................................................................3. Alamat Pemohon :

.....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................4. Perusahaan / Badan Hukum :

.....................................................................................

Materai

Rp. 6.000,-

5. Alamat Perusahaan / :.....................................................................................Kantor.....................................................................................

.....................................................................................6. Lokasi Tempat / Kegiatan :

.....................................................................................Usaha

.....................................................................................

.....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :1. Sanggup dan bersedia mengusahakan pencegahan dan pengendalian gangguan

serta pencemaran berupa zat padat , gas , cair dan suara terhadap lingkungan ;2. Menyediakan alat-alat pemadam api di areal kerja , baik alat-alat ringan mapun

khusus ;3. Apabila dalam melaksanakan kegiatan usaha tersebut terjadi pencemaran /

gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain , Saya bersedia bertanggung jawab ;

4. Bersedia berkoordinasi dengan Instansi / SKPD yang menangani permasalahan lingkungan , agar kegiatan usaha yang dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti tidak benar atau tidak mentaati/mengingkari terhadap pernyataan tersebut , maka Saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan atau dicabutnya izin yang telah diterbitkan/diberikan tanpa ada syarat dan tuntutan dalam bentuk apapun.

............................ , ..........................................

Pemohon ,

...........................................

Materai

Rp. 6.000,-