126

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974

Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122

Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO: 876/VRJ/VD/II/2015

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH PROVINSI JAMBI, RESOR KOTA JAMBI, SEKTOR TELANAI PURA, melalui suratnya tanggal 10 Februari 2015, Nomor: 078/V/II/2015/Reskrim, yang ditandatangani oleh Redo Irwanto,S. Ik, NRP. 1987052, pangkat Ajun Komisaris Polisi dan diterima tanggal 10 Februari 2015, jam 09.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Regina Wulandari, sebagai dokter yang bekerja di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 10 Februari 2015 , pukul 10.00 WIB, di Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Mulyono, umur 25 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan supir truk, alamat Jl. Cendrawasih Paal Joker No. 76 Batanghari. Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah ditemukan di Jl. Pagar Alam, Telanaipura, pada hari Selasa, tanggal 10 Februari 2015, pukul 07.00 WIB, diduga meninggal dunia akibat keracunan alkohol oplosan.---------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------

Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ----------------------------------------------------------

FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH----------------------

1.Identitas Umum Jenazah:---------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------Umur : kurang lebih dua puluh lima tahun----------------------------------------------Panjang Badan : seratus enam puluh delapan sentimeter------------------------------Berat Badan : enam puluh satu kilogram------------------------------------------------Warna Kulit : sawo matang---------------------------------------------------------------Warna Pelangi Mata : hitam---------------------------------------------------------------Ciri Rambut : hitam, lurus, panjang rambut tujuh sentimeter, distribusi merata, tidak mudah dicabut-----------------------------------------------------------------------Golongan darah : tidak diperiksa---------------------------------------------------------Kesan Gizi : cukup-------------------------------------------------------------------------Ciri ciri lain : tidak ada---------------------------------------------------------------------

2.Identitas Khusus Jenazah:----------------------------------------------------------------------------

Tato : Terdapat sebuah tato pada lengan kanan atas bagian luar, titik pusat tato terletak dua belas sentimeter diatas siku, berbentuk gambar kalajengking, ukuran panjang sembilan koma lima sentimeter, lebar enam koma satu sentimeter, warna tato hitam, pada perabaan rata dari kulit sekitar, daerah sekitar tato tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------Jaringan Parut :------------------------------------------------------------------------------Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------Kanan :--------------------------------------------------------------------------------Lengan bawah : Terdapat sebuah jaringan parut pada lengan bawah bagian belakang, titik pusat jaringan parut terletak tiga belas koma enam sentimeter di bawah siku, bentuk oval, ukuran panjang empat koma enam sentimeter, lebar dua koma satu sentimeter, warna lebih terang dari kulit sekitar, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak ada kelainan -----------------------------------Tangan : Terdapat sebuah jaringan parut pada punggung tangan kanan, titik pusat luka terletak dua sentimeter di bawah pergelangan tangan, bentuk bulat dengan diameter tiga koma dua sentimeter, warna lebih gelap dari daerah sekitar, pada perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak ada kelainan.-----------Kiri :------------------------------------------------------------------------------------Siku : Terdapat sebuah jaringan parut di lipatan siku bagian luar, bentuk oval, ukuran panjang enam sentimeter dan lebar dua sentimeter, warna jaringan parut lebih gelap dari kulit sekitar, pada perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------------------Tangan : Terdapat sebuah jaringan parut di pergelangan tangan bagian luar, titik pusat jaringan parut terletak dua sentimeter di atas pergelangan tangan bagian luar, bentuk jaringan parut oval, ukuran panjang nol koma enam sentimeter sentimeter dan lebar nol koma empat sentimeter, warna jaringan parut lebih terang dari daerah sekitar, pada perabaan kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak terdapat kelainan.-------------------------------------------------Lengan bawah : Terdapat sebuah jaringan parut pada lengan kiri bawah bagian depan, titik pusat jaringan parut terletak empat belas koma lima sentimeter di bawah lipat siku, bentuk oval, ukuran panjang lima koma tiga sentimeter, lebar dua koma tiga sentimeter, warna lebih terang dari kulit sekitar, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak ada kelainan------------------Tangan : Terdapat sebuah jaringan parut pada punggung tangan kanan, titik pusat luka terletak dua sentimeter di bawah pergelangan tangan, bentuk bulat dengan diameter satu koma lima sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar, pada perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak ada kelainan.-----------Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------Kanan :----------------------------------------------------------------------------------Tungkai bawah :Terdapat sebuah jaringan parut pada tungkai kanan bawah bagian belakang, titik pusat jaringan parut terletak delapan belas sentimeter di bawah lipat lutut, bentuk garis lurus, ukuran panjang enam sentimeter dan lebar nol koma delapan sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar, pada perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak ada kelainan.------------------------------------------------Lutut :Terdapat sebuah jaringan parut tepat pada lutut kanan, bentuk jaringan parut tidak beraturan, ukuran panjang satu koma dua sentimeter dan lebar satu sentimeter, berwarna lebih terang dari kulit sekitar, pada perabaan permukaan jaringan parut lebih menonjol dari kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak ada kelainan.------------------------------

Kiri :-------------------------------------------------------------------------------------Tungkai bawah : terdapat sebuah jaringan parut pada tungkai bawah bagian dalam, titik pusat jaringan parut terletak tujuh sentimeter di bawah lutut, bentuk tidak beraturan, ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter, warna putih kecoklatan, perabaan rata dengan kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak ada kelainan---Kaki :Terdapat sebuah jaringan parut pada punggung kaki, titik pusat jaringan parut terletak enam sentimeter diatas tumit, bentuk bulat teratur dengan diameter nol koma tujuh sentimeter, berwarna coklat, perabaan rata dengan kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------Cacat Fisik :Tidak ada--------------------------------------------------------------------Pakaian:------------------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah baju lengan pendek, berwarna merah, tidak berkerah, berbahan katun tidak bermotif, pada bagian depan terdapat tulisan berwarna putih GAUL, bermerek Cressida, tidak terdapat kantong.---Terdapat sebuah celana panjang jeans, warna biru pudar, merek Alexanders, terdapat empat buah kantung, dua kantung di bagian samping kanan dan kiri depan serta dua kantung dibagian belakang, isi masing-masing kantung kosong -------------------------------------------------Terdapat sebuah celana dalam hitam polos, bahan katun, bermerk Crocodille dengan ukuran L --------------------------------------------------Kantung jenazah : tidak ada --------------------------------------------------------------Penutup Jenazah: terdapat kain berwarna coklat, motif batik, bahan katun, ukuran panjang dua koma lima meter, lebar satu koma satu meter, merk tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------------Alas Jenazah: tidak ada--------------------------------------------------------------------Benda disamping jenazah : terdapat dua botol bening, botol pertama tanpa tutup botol, berdiameter delapan sentimeter, panjang dua puluh lima sentimeter, di sekeliling botol terdapat tulisan MACAN TUTUL, terdapat cairan dalam botol berwarna kuning jernih, berbau alkohol. Botol kedua terdapat tutup botol, berdiameter lima sentimeter, panjang sepuluh sentimeter, di sekeliling botol tidak terdapat tulisan, terdapat cairan dalam botol berwarna bening jernih, berbau spiritus-------------------------------------------------------------------------------Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------Lain Lain:tidak ada ---------------------------------------------------------------------

FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN----

Suhu rektal mayat : tidak diperiksa------------------------------------------------------------Lebam Mayat: terdapat pada punggung bagian atas, lengan, bokong, berwarna keunguan, hilang dengan penekanan.----------------------------------------------------------Kaku Mayat : terdapat pada rahang bawah, lengan, siku, pergelangan tangan dan jari, kaku mayat mudah dilawan-----------------------------------------------------------------Pembusukan: tidak ada------------------------------------------------------------------------

FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-------------------------------

Permukaan Kulit Tubuh :---------------------------------------------------------------------Kepala:----------------------------------------------------------------------------------------

-Daerah Berambut : tidak ada kelainan --------------------------------------------------

-Bentuk Kepala : simetris, tidak ada kelainan ------------------------------------------

-Wajah : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------

b. Leher : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------

c. Bahu :tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------

Dada : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------Punggung: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------Perut: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------Bokong:----------------------------------------------------------------------------------------Bokong kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------Bokong kiri : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------Dubur:------------------------------------------------------------------------------------Lingkar dubur : Diameter satu koma lima sentimeter, tidak ada kelainan--------Liang dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------Anggota gerak atas:--------------------------------------------------------------------------Kanan : Telapak tangan, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kanan

tampak pucat----------------------------------------------------------------------------

Kiri: Telapak tangan, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kiri tampak pucat--------------------------------------------------------------------------------------Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------Kanan : Telapak kaki, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kanan

tampak pucat----------------------------------------------------------------------------

Kiri : Telapak kaki, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kiri tampak pucat--------------------------------------------------------------------------------------

Bagian Tubuh Tertentu :---------------------------------------------------------------------Mata:-------------------------------------------------------------------------------------------Alis mata: Warna hitam dan tebal. Tidak ada kelainan. ----------------------------Bulu mata : berwarna hitam, lurus, panjang nol koma lima sentimeter -----------Kelopak mata: pucat, tidak ada kelainan---------------------------------------------Selaput kelopak mata: Tampak pucat-------------------------------------------------Selaput biji mata: Terdapat pelebaran pembuluh darah------------------------------Selaput bening mata: Tampak jernih---------------------------------------------------Pupil mata:Ukuran diameter nol koma enam sentimeter kanan sama dengan kiri-------------------------------------------------------------------------------------------Pelangi mata: Warna hitam--------------------------------------------------------------Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------Bentuk hidung: simetris, tidak ada kelainan--------------------------------------------Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan --------------------------------------------Lubang hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------Telinga:--------------------------------------------------------------------------------------------Bentuk telinga : oval, sedang, tidak ada kelainan----------------------------------------Permukaan daun telinga :Tidak ada kelainan.--------------------------------------------Lubang telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------Bibir atas: bibir pucat, tampak busa berwarna putih kemerahan ---------------------Bibir bawah : bibir pucat, tampak busa berwarna putih kemerahan ------------------Selaput lendir mulut: tampak pucat kebiruan---------------------------------------------Lidah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------Rongga mulut : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------Gigi geligi :---------------------------------------------------------------------------------Rahang atas : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------Rahang Bawah : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------Alat Kelamin: ----------------------------------------------------------------------------------

- Rambut kemaluan : keriting, berwarna hitam, panjang tujuh sentimeter-----------

- Pelir : sudah disunat, tidak ada kelainan-----------------------------------------------

- Kantung buah pelir : teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan---------------

Tulang Tulang:-------------------------------------------------------------------------------Tulang atap tengkorak: Tidak ada kelainan------------------------------------------------Tulang dasar tengkorak: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------Tulang wajah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------Tulang hidung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------Tulang belakang: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan---------------------------------------------Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan----------------------------------------------Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan------------------------------------------------Tulang atap tengkorak: tidak ada kelainan------------------------------------------------

FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-----------------------------

Rongga kepala:-----------------------------------------------------------------------------------

a. Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan--------------------------------------------

b. Tengkorak : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

c. Selaput keras otak : Terdapat pelebaran pembuluh darah --------------------------------

d. Selaput lunak otak : Terdapat pelebaran pembuluh darah --------------------------------

e. Otak besar : Permukaan datar, berat seribu enam ratus gram, ukuran panjang sembilan belas sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tebal tiga sentimeter, teraba kenyal, pada pengirisan tampak bagian yang berwarna abu-abu dan berwarna putih dengan batas tegas, berbau alkohol dan terdapat pelebaran pembuluh darah otak--------------------

f. Otak kecil : Permukaan datar, perabaan kenyal, berat seratus gram, ukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal tiga sentimeter, teraba kenyal, pada pengirisan terdapat pembendungan---

g. Batang otak : Permukaan datar, berat lima puluh gram, panjang delapan koma lima sentimeter, lebar empat koma lima sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan terdapat pembendungan-----------------------------------

2. Leher dan lidah Bagian Dalam :--------------------------------------------------------------

-Lidah : Warna pucat, tidak ada kelainan------------------------------------

-Kulit leher bagian dalam : Tidak ada kelainan--------------------------------------------

-Otot leher Bagian : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

-Tenggorokan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------

- Kerongkongan : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------

-Tulang Pangkal Lidah : tidak ada kelainan------------------------------------------------

3. Rongga dada :-------------------------------------------------------------------------------------

Rongga dada : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------Otot dinding dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------Tulang dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------Tulang-tulang iga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------Paru :---------------------------------------------------------------------------------------------Paru kanan:Terdiri dari tiga baga, warna merah kehitaman, berat tiga ratus lima puluh gram, panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar sembilan belas sentimeter, tebal lima sentimeter, perabaan seperti busa, terdapat bercak perdarahan pada permukaan baga paru atas dan bawah, pada pengirisan terdapat buih di ketiga baga paru ------------------------------------------------------------------------------------Paru kiri:Terdiri dari dua baga, warna merah kehitaman, berat tiga ratus gram, panjang dua puluh dua sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tebal tiga sentimeter, perabaan seperti busa, terdapat bercak perdarahan pada permukaan kedua baga paru, pada pengirisan terdapat buih di kedua baga paru-----------------Jantung: Jantung terletak diantara kedua paru-paru, ukuran jantung sebesar genggaman tangan kanan jenazah, berat dua ratus lima puluh gram, ukuran panjang enam belas sentimeter, lebar empat belas sentimeter, tebal empat sentimeter, warna kemerahan, perabaan pada jantung bagian kiri lebih keras, permukaan jantung tidak ada kelainan---------------------------------------------------Kandung jantung : Di dalam kandung jantung terdapat cairan berwarna kemerahan sebanyak lima mililiter----------------------------------------------Jantung kanan : Katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup sepuluh sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma lima sentimeter, katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup enam sentimeter, tidak ada kelainan ---------------------------------------------------Jantung kiri : Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran panjang lingkar kedua katup delapan sentimeter, tebal otot jantung kiri satu sentimeter, katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup enam sentimeter, tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------

Rongga Perut-------------------------------------------------------------------------------

Kulit perut bagian dalam: Tidak ada kelainan--------------------------------------Rongga perut: Tidak ada perlengketan--------------------------------------Tirai usus: Menutupi sebagian besar permukaan usus---------------------------Lambung : Panjang lengkung besar dua puluh lima sentimeter, panjang lengkung kecil empat belas sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tebal dua sentimeter, berat lambung dan isinya empat ratus gram, dinding lambung terdapat tanda pembedungan berwarna merah tua dan berbau alkohol---------Usus: Berat seluruh usus satu koma lima kilogram. Terdapat banyak resapan darah pada usus besar, resapan darah yang terbesar pada usus besar bagian usus besar yang melintang, ukuran panjang lima sentimeter, lebar dua sentimeter, resapan darah yang terkecil pada usus besar bagian kanan yang naik, ukuran panjang nol koma delapan, lebar nol koma enam, warna hijau kehitaman--------------------------------------------------------------------------------Hati: Berat seribu dua ratus gram, ukuran panjang tiga puluh sentimeter, lebar dua puluh dua sentimeter, dan tebal enam sentimeter, warna merah tua, pada perabaan keras, tepi tajam, permukaan licin dan rata--Limpa: Warna merah kehitaman, permukaan licin, pada perabaan kenyal, berat seratus gram, panjang lima belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal dua koma lima sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan----------------------------------------------------------------------------------Kandung empedu : Panjang sepuluh sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal nol koma lima sentimeter, terdapat cairan empedu berwarna hijau kurang lebih tiga milliliter, tidak ada kelainan-------------------------------------Ginjal: ---------------------------------------------------------------------------Ginjal kanan: Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna merah tua, berat dua ratus gram, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter dan tebal dua sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan. Saluran kencing kanan tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------Ginjal kiri: Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna merah tua, berat dua ratus gram, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter dan tebal dua sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan. Saluran kencing kiri tidak ada kelainan.--

Rongga Panggul:---------------------------------------------------------------------------------

Kandung kencing :tidak ada kelainan ---------------------------------------------------Prostat : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------

FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------

Selain fakta fakta diatas, kami mengambil sampel dari tubuh Jenazah untuk dilakukan pemeriksaan toksikologi dan NAPZA:

A.Pemeriksaan Toksikologi

Sampel yang kami ambil berupa:

Otak Jantung Cairan LambungDarah Kandung kemih

Sampel tersebut telah saya serahkan kepada pihak penyidik, yang diwakili oleh Edi Baskoro, S. H, NRP 19780513 untuk dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium Forensik lain ---------------------------------------------------------------------------------------

Fakta dari hasil pemeriksaan penunjang adalah-----------------------------------------------

Pemeriksaan toksikologi---------------------------------------------------------------------

Pemeriksan toksikologi dan sampel darah otak, jantung, kandung kemih dan lambung memberikan hasil positif ditandai dengan perubahan warna hijau kekuningan yang menunjukkan kadar alkohol sekitar lima ratus lima puluh miligram persen -------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan histopatologik------------------------------------------------------------------

Adanya edema dan pelebaran pembuluh darah otak, selaput dan lambung-----------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------

Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, umur kurang lebih dua puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar dan dalam tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul maupun tajam dan ditemukan tanda-tanda mati lemas serta keracunan alkohol. Sebab kematian adalah mati lemas akibat keracunan alkohol--

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------

Jambi, 10 Februari 2015

Tanda Tangan

dr. Regina Wulandari

NIP. G1A214078