Anatomi Sistem Saluran Nafas Atas

1. Hidung

Di dalam hidung (nasus) terdapat organum olfactorium perifer. Fungsi hidung

dan cavitas nasi berhubungan dengan:

Fungsi penghidu

Pernafasan

Penyaringan debu

Pelembapan udara pernapasan

Penampungan sekret dari sinus paranasales dan ductus nasolacrimalis

Bentuk luar hidung sangat bervariasi dalam hal ukuran dan bentuk, terutama

karena perbedaan pada tulang rawan hidung. Punggung hidung yang meluas dari akar

hidung di wajah ke puncaknya (ujung hidung) . Hidung meliputi bagian eksternal yang

menonjol dari wajah dan bagian internal berupa rongga hidung sebagai alat penyalur

udara. Hidung bagian luar tertutup oleh kulit dan disupport oleh sepasang tulang hidung.

Rongga hidung terdiri atas :

a. Vestibulum yang dilapisi oleh sel submukosa sebagai proteksi

b. Dalam rongga hidung terdapat rambut yang berperan sebagai penapis

udara

c. Struktur konka yang berfungsi sebagai proteksi terhadap udara luar

karena 94strukturnya yang berlapis

d. Sel silia yang berperan untuk mlemparkan benda asing ke luar dalam

usaha untuk membersihkan jalan napas. 1

Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga

hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum. Masing-

masing rongga hidung dibagi menjadi 3 saluran oleh penonjolan turbinasi atau konka

dari dinding lateral. Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat

banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir di sekresi secara

terus-menerus oleh sel-sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung dan bergerak

ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia.

1

Rongga hidung dimulai dari Vestibulum, yakni pada bagian anterior ke bagian

posterior yang berbatasan dengan nasofaring. Rongga hidung terbagi atas 2 bagian,

yakni secara longitudinal oleh septum hidung dan secara transversal oleh konka

superior, medialis, dan inferior. Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir

ke dan dari paru-paru. Jalan napas ini berfungsi sebagai penyaring kotoran dan

melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirupkan ke dalam paru-paru. Hidung

bertanggung jawab terhadap olfaktori atau penghidu karena reseptor olfaksi terletak

dalam mukosa hidung. Fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia.

Pendarahan dinding medial dan lateral cavitas nasi terjadi melalui cabang arteria

spheno palatina, arteria ethmoidalis anterior dan arteria ethmoidalis posterior, arteri

palatina mayor, arteri labialis superior, dan rami lateralis arteria facialis. Plexus venosus

menyalurkan darah kembali ke dalam vena sphenopalatina, vena facialis, dan vena

ophtalmica.

Persarafan bagian dua pertiga inferior membran mukosa hidung terutama terjadi

melalui nervus nasopalatinus, cabang nervus cranialis V2. Bagian anterior dipersarafi

oleh nervus ethmoidalis anteior, cabang nervus nasociliaris yang merupakan cabang

nervus cranialis V1. Dinding lateral cavitas nasi memperoleh persarafan melalui rami

nasales maxilaris (nervus cranialis V2), nervus palatinus major, dan nervus ethmoidalis

anterior.1

2. Faring

Faring merupakan saluran yang memiliki panjang kurang lebih 13 cm yang

menghubungkan nasal dan rongga mulut kepada larynx pada dasar tengkorak. Faring

meluas dari dasar cranium sampai tepi bawah cartilago cricoidea di sebelah anterior dan

sampai tepi bawah vertebra cervicalis VI di sebelah posterior. Dinding faring terutama

dibentuk oleh dua lapis otot-otot faring. Lapisan otot sirkular di sebelah luar terdiri dari

tiga otot konstriktor.

Lapisan otot internal yang terutama teratur longitudinal, terdiri dari muskulus

palatopharyngeus, musculus stylopharingeus, dan musculus salphingopharingeus. Otot-

otot ini mengangkat faring dan laring sewaktu menelan dan berbicara.

nasofaring ada saluran penghubung antara nasopharinx dengan telinga 2

bagian tengah, yaitu Tuba Eustachius dan Tuba Auditory

ada Phariyngeal tonsil (adenoids), terletak pada bagian

posterior nasopharinx, merupakan bagian dari jaringan

Lymphatic pada permukaan posterior lidah

Mempunyai fungsi respiratorik.

orofaring Merupakan bagian tengah faring antara palatum lunak dan

tulang hyoid. Refleks menelan berawal dari orofaring

menimbulkan dua perubahan, makanan terdorong masuk ke

saluran pencernaan (oesephagus) dan secara simultan katup

menutup laring untuk mencegah makanan masuk ke dalam

saluran pernapasan

Mempunyai fungsi pencernaan makanan

laringofaring Merupakan posisi terendah dari faring. Pada bagian

bawahnya, sistem respirasi menjadi terpisah dari sistem

digestil. Makanan masuk ke bagian belakang, oesephagus

dan udara masuk ke arah depan masuk ke laring.1

3. Laring

Laring tersusun atas 9 Cartilago (6 Cartilago kecil dan 3 Cartilago besar). Terbesar adalah Cartilago thyroid yang berbentuk seperti kapal,

bagian depannya mengalami penonjolan membentuk “adam’s apple”, dan di dalam cartilago ini ada pita suara. Sedikit di bawah cartilago thyroid

terdapat cartilago cricoid. Laring menghubungkan Laringopharynx dengan trachea, terletak pada garis tengah anterior dari leher pada vertebrata cervical

4 sampai 6. Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga melindungi jalan napas bawah dari obstruksi benda asing

dan memudahkan batuk. Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas:1

Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke

arah laring selama menelan

Glotis : ostium antara pita suara dalam laring

Kartilago Thyroid : kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari

kartilago ini membentuk jakun ( Adam’s Apple )

Kartilago Krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam

3

laring (terletak di bawah kartilago thyroid )

Kartilago Aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan

kartilago thyroid

Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang

menghasilkan bunyi suara; pita suara melekat

pada lumen laring.

Definisi Obstruksi Saluran Napas Atas

Obstruksi saluran napas atas adalah sumbatan pada saluran napas atas yang disebabkan

oleh adanya radang, benda asing, trauma, tumor dan kelumpuhan nervus rekuren bilateral

sehingga ventilasi pada saluran pernapasan terganggu.1

Gejala Klinis Obstruksi Saluran Nafas Atas

1. Kongenital

a. Atresia koana

Atresia koana adalah tertutupnya satu atau kedua posterior kavum nasi

oleh membran abnormal atau tulang. Hal ini terjadi akibat kegagalan

embriologik dari membran bukonasal untuk membelah sebelum kelahiran.

Gejala yang paling khas pada atresia koana adalah tidak adanya atau tidak

adekuatnya jalan napas hidung. Pada bayi baru lahir yang hanya bisa bernapas

melalui hidung, kondisi ini merupakan keadaan gawat darurat dan perlu

pertolongan yang cepat pada jalan napas atas untuk menyelamatkan hidupnya.

Obstruksi koana unilateral kadang-kadang tidak menimbulkan gejala pada saat

lahir tapi kemudian akan menyebabkan gangguan drainase nasal kronis

unilateral pada masa anak-anak sedangkan atresia koana bilateral menyebabkan

keadaan darurat pada saat kelahiran.

4

Gambar 1. Atresia koana endoskopi

Atresia koana bilateral memerlukan tindakan yang darurat bertujuan

untuk menjamin jalan napas, karena dapat menyebabkan asfiksia berat dan

kematian setelah kelahiran. Kelainan penyerta yaitu adanya meningosil

sehingga operasi ini dilakukan bersama bagian Bedah Saraf. Tindakan yang

dilakukan adalah koanoplasti dan pemasangan stent menggunakan pipa

nasogastrik ukuran 12.2

b. Stenosis subglotik

Pada daerah subglotik, 2-3 cm dari pita suara, sering terdapat

penyempitan. Kelainan yang dapat menyebabkan stenosis subglotik ialah :

1. Penebalan jaringan submukosa dengan hyperplasia kelenjar mucus dan

fibrosis.

2. Kelainan bentuk tulang rawan krikoid dengan lumen yang lebih kecil.

3. Bentuk tulang rawan normal dengan ukuran lebih kecil

4. Pergeseran cincin trakea pertama kearah atas belakang ke dalam lumen

krikoid.

Gejala stenosis subglotik ialah stridor, dispneu, retraksi di suprasternal,

epigastrium, interkostal serta subklavikula. Pada stadium yang lebih berat akan

ditemukan sianosis dan apnea sebagai akibat sumbatan jalan, sehingga mungkin

juga terjadi gagal pernafasan (respiratory distress). Terapi tergantung kelainan

yang menyebabkannya.

5

Gambar 2. Stenosis subglotik

Pada umumnya terapi stenosis subglotik yang disebabkan oleh kelainan

submukosa ialah dilatasi atau dengan laser CO2. Stenosis subglotik yang

disebabkan oleh kelainan bentuk tulang rawan krikoid dilakukan terapi

pembedahan dengan melakukan rekontruksi.3

c. Laringomalasia

Pada stadium awal ditemukan epiglotis lemah, sehingga pada waktu

inspirasi epiglotis tertarik ke bawah dan menutup rima glotis. Dengan demikian

bila pasien bernafas, nafasnya berbunyi (stridor). Stridor merupakan gejala awal,

dapat menetap dan mungkin hilang timbul, ini disebabkan lemahnya rangka

laring.

Gambar 3. Laringomalasia

6

Tanda sumbatan jalan nafas dapat dilihat dengan adanya cekungan

(retraksi) di daerah supra sterna, epigastrium, interkostal dan supraklavikular.

Bila sumbatan ini makin hebat, dilakukan intubasi endotrakea.3

2. Radang

a. Epiglotitis akut

Epiglotitis akut adalah suatu keadaan inflamasi akut yang terjadi pada

daerah supraglotis dari orofaring, meliputi epiglotis, valekula, aritenoid, dan

lipatan ariepiglotika.4 Epiglotitis akut biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri,

bakteri paling sering ditemukan adalah Haemophilus influenza. Epiglotitis akut

paling sering terjadi pada anak-anak berusia 2-4 tahun namun akhir-akhir ini

dilaporkan bahwa prevalensi dan insidennya meningkat pada orang dewasa.5

Onset dari gejala epiglotitis akut biasanya terjadi tiba-tiba dan berkembang

secara cepat. Pada pasien anak-anak, gejala yang sering ditemui adalah sesak

napas dan stridor yang didahului oleh demam, sedangkan pada pasien dewasa

gejala yang terjadi lebih ringan, dan yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri

tenggorokan dan nyeri saat menelan.4

Diagnosis dapat dibuat berdasarkan riwayat perjalanan penyakit dan

tanda serta gejala klinis yang ditemui, dan dari foto rontgen lateral leher yang

memperlihatkan edema epiglotis (thumb sign) dan dilatasi dari hipofaring.6

Penatalaksanaan pada pasien dengan epiglotitis diarahkan kepada mengurangi

obstruksi saluran napas dan menjaganya agar tetap terbuka serta mengeradikasi

agen penyebab.4 Dapat dilakukan intubasi jika telah terjadi obstruksi, dengan

ekstubasi setelah 48-72 jam, serta pemberian antibiotika yang adekuat.

b. Abses Retrofaring

Penyakit ini biasanya ditemukan pada anak berusia dibawah lima tahun.

Hal ini terjadi karena usia tersebut ruang retrofiring masih berisi kelenjar limfa

dari hidung, sinus paranasal, nasofaring, faring, tuba eustachius dan telinga

tengah. Pada usia diatas enam tahun kelenjar limfa akan mengalami atrofi.

7

Keadaan yangbisa menyebabkan terjadinya abses retrofiring ialah infeksi saluran

nafas atas yang menyebabkan limfadenitis retrofiring,trauma dinding belakang

faring oleh benda asing dan tuberculosis vertebra servikalis bagian atas ( abses

dingin ). Gejala utama abses retrofiring adalah rasa nyeri dan sukar menelan.

Pada anak kecil rasa nyeri akan menyebabkan anak menangis terus dan tidak

mau makan atau minum, leher kaku dan nyeri. Dapat timbul sesak nafas karena

timbul sumbatan terutama di hipofaring. Bila proses peradangan berlanjut sampai

mengenai laring dapat timbl stridor. Sumbatan oleh abses juga dapat menganggu

resonansi suara sehingga terjadi perubahan suara. Pada dinding belakang faring

tampak benjolan, biasnaya unilateral. Mukasa terlihat bengkak dan hiperemis.

Diagnosa ditegakan berdasarkan adanya riwayat infeksi saluran nafas

bagian atas atau trauma, gejala dan tanda klink serta pemeriksaan penunjang foto

rontgen jaringan lunak leher lateral. Pada foto rontgen akan tampak pelebaran

ruang retrofiring lebih dari 7 mm pada anak dan dewasa. Terapi abses retrofiring

adalah dengan medika mentosa dan pembedahan. Sebagai terapi medikamentosa

diberikan antibiotic dosis tinggi untuk kuman aerob dan anaerob diberika secara

parenteral. Selain itu dilakukan pungsi dan insisi abses melalui laringoskopi

langsung dalam posisi pasien baring Trendelnburg. Pus yang keluar segera diisap

agar tidak terjadi inspirasi. Tindakan dapat dilakukan dengan anestesi local atau

umum.

3. Trauma

a. Paralisis laring

Paralisis n. laringeus superior

Cabang ekstern n. laringeus superior mensarafi m. krikotiroid

yang menegangkan pikta suara.cabang internnya mengurus mukosa

laring. Paralisis n. laringeus superior di proksimal percabangannya

menjadi cabang ekstern dan intern menyebabkan penderita tersedak bila

minum akibat anastesi mukosa sebab tidak merasa minuman turun.

8

Terjadi juga perubahn nada dan resonansi suara bila penderita bicara

keras atau menyanyi terlalu lama karena tegangan pita suara terganggu.

Gerakan abduksi dan adduksi pita suara tidak terganggu.

Paralisis n. laringeus rekurens

N.laringeus rekurens atau n. laringeus inferior melayani

m.abduktor dan m.adduktor pita suara. Paralisis n. laringeus inferior

mengakibatkan suara mendesau. Gejala ini dapat menghilang dalam

beberapa minggu bila terjadi kompensasi oleh otot aduktor kontralateral

sehingga pita suara yang sehat bergerak melewati garis tengah sehingga

bertemu dengan pita suara yang lumpuh.

Paralisis bilateral n. laringeus rekurens menyebabkan sesak nafas

karena celah suara sempit karena kedua pita suara tidak dapat abduksi

pada inspirasi, sehingga menetap pada posisi paramedian. Oleh karena

itu, penderita terpaksa istirahat dan menghindari keadaan yang

memerlukan lebih banyak zat asam seperti kerja, gerakan berlebihan,

takut dan demam.3,6

b. Menelan bahan kaustik

Larutan asam kuat seperti asam sulfat, nitrat dan hidroklorid atau basa

kuat seperti soda kaustik, potassium kaustik dan amonium bila tertelan dapat

mengakibatkan terbakarnya mukosa saluran cerna. Pada penderita yang tidak

sengaja minum bahan tersebut, kemungkinan besar luka bakar hanya pada mulut

dan faring, karena bahan tersebut tidak ditelan dan hanya sedikit saja masuk ke

dalam lambung. Pada mereka yang mencoba bunuh diri akan terjadi luka bakar

yang luas pada esofagus bagian tengah dan distal karena larutan tersebut berada

agak lama sebelum memasuki kardiak lambung. Diagnostik berdasarkan riwayat

menelan zat kaustik dan adanya luka bakar di sekitar dan dalam mulut.6

4. Tumor

a. Hemangioma

9

Hemangioma biasanya timbul di daerah subglotik. Sering pula disertai

dengan hemangioma di tempat lain, seperti di leher.

Gambar 4. Hemangioma

Gejalanya ialah terdapat hemoptisis dan bila tumor itu besar, terdapat juga

sumbatan laring. Terapinya ialah dengan bedah laser, kortikosteroid atau dengan

obat-obat skleroting.3

b. Papiloma laring

Tumor epithelial papiler yang multipel pada laring ini disebabkan oleh

papova virus. Penderitanya sering mempunyai veruka kulit yang mengandung

virus. Biasanya kelainan sudah mulai pada usia dua tahun. Jika si ibu mempunyai

veruka vagina maka kelainan ini dapat terjadi pada bayi usia enam bulan. Gejala

khas berupa disfonia dan sesak napas yang bertambah hebat sampai terjadi

sumbatan total jalan napas.Terapi terdiri dari pembedahan dengan

mikrolaringoskopi. Eksisi papiloma dilakukan tanpa mengikutsertakan jaringan

sehat. Kadang digunakan laser CO2, pembedahan dingin atau radiasi ultrasonik.

Angka kekambuhan tinggi sehingga perlu dilakukan pembedahan berulang kali.

10

Papiloma pada orang dewasa merupakan lanjutan dari papilomatosis infantile

atau tumbuh pada usia pertengahan dan tetap sebagai satu lesi tunggal terbatas

pada satu korda.

Kedua keadaan ini dapat berubah jadi karsinoma sel skuamosa.

Perubahan ke keganasan terjadi khusus pada penderita yang sebelumnya pernah

mendapat radioterapi. Penanganannya sama seperti pada anak-anak, hanya tidak

memerlukan trakeotomi.6,7

5. Benda Asing Saluran Nafas Atas

a. Benda asing di hidung

Benda asing di hidung sering terjadi pada anak, dan pada anak sering

luput dari perhatian, gejala yang sering ditimbul yaitu hidung tersumbat, rinore

unilateral dengan cairan kental dan berbau, kadang – kadang demam, nyeri,

epitaksisi dan bersin. Hasil pemeriksaan tampak edem dengan inflamasi mukosa

hidung unilateral dan dapat terjadi ulserasi.

Cara mengeluarkan benda asing dari dalam hidung ialah dengan

memakai pengait (haak) yang dimasukkan ke dalam hidung bagian atas,

menyusuri atap kavum nasi sampai menyentuh nasofaring. Setelah itu pengeit

diturunkan sedikit dan ditarik ke depan, dengan cara ini benda asing ikut terbawa

keluar. Dapat pula menggunakan cunam Nortman atau “wire loop”. Pemberian

antibiotic sistemik selama 5 – 7 hari hanya jika kasus benda asing hidung yang

telah menimbulkan infeksi.3,6,7

b. Benda asing di orofaring dan hipofaring

Benda asing di orofaring dan hipofaring dapat tersangkut antara lain di

tonsil, dasar lidah, valekula dan sinus piriformis yang akan menimbulkan rasa

nyeri menelan (odinofagia), baik saat makan maupun meludah, terutama benda

asing tajam seperti tulang ikan dan tulang ayam. Pemeriksaan di dasar lidah,

11

valekula dan sinus piriformis diperlukan kaca tenggorokan yang besar. Benda

asing di sinus piriformis menunjukkan tanda Jakcson (Jackson’s Sign) yaitu

terdapat akumulasi ludah di sinus piriformis tempat benda asing tersangkut.

Bila benda asing menyumbat intoitus esophagus, maka tampak ludah

tergenang di kedua sinus piriformis. Benda asing di tonsil dapat diambil dengan

memakai pinset atau cunam. Biasanya yang tersangkut di tonsil ialah benda

tajam, seperti tulang ikan, jarum, atau kail. Benda asing di dasar lidah, dapat

dilihat dengan kaca tenggorokan yang besar. Pasien diminta menarik lidah

sendiri dan pemeriksaan memegang kaca tenggorokan dengan tangan kiri,

sedangkan tangan kanan memegang cunam untuk mengambil benda tersebut.

Bila pasien sangat perasa sehingga menyulitkan tindakan, maka sebelumnya

dapat disemprotkan xylocain atau pantocain. Tindakan pada benda asing di

valekula dan sinus piriformis kadang-kadang untuk mengeluarkannya dilakukan

dengan cara laringoskopi langsung.3,6,7

c. Benda asing di laring

Benda asing pada laring bisa bersifat total atau subtotal. Jika benda asing

dilaring menutupi secara total merupakan kegawatan dan akan menimbulkan

gejala berupa disfonia sampai afonia, apne dan sianosis. Pertolongan pertama

harus segera dilakukan karena asfiksia dapat terjadi dalam waktu hany abeberapa

menit. Tehnik yang dilakukan berupa Heimlich (Heimlich manueuver). Menurut

teori Heimlich , benda asing masuk ke dalam laring ialah pada waktu inspirasi,

dengan demikian paru penuh oleh udara, diibaratkan sebagai botol plastik yang

tertutup, dengan menekan botol itu maka sumbatan akan terlempar keluar.

Sumbatan tidak total dilaring dapat menyebabkan gejala suara parau,

disfonia sampai afonia, batuk yang di sertai sesak, odinofagia, mengi, sianosis,

hemoptisis dan rasa subyektif dari benda asing (pasien akan menunjuk lehernya

sesuai dengan letak benda asing itu tersangkut) dan dispne dengan derajat

bervariasi. Gejala dan tanda ini jelas bila benda asing masih tersangkut di laring,

dapat juga benda asing sudah turun ke trakea, tetapi masih meninggalkan reaksi

laring oleh karena udem. Pada kasus sumbatan subtotal, tidak menggunakan

12

perasat Heimlich, pasien masih dapat dibawa ke rumah sakit terdekat untuk di

beri pertolongan dengan menggunakan laringoskop atau bronkoskop, atau jika

alat – alat tersebut tidak tersedia maka dapat di lakukan trakeostomi, dengan

pasien tidur dengan posisi Trendelenburg, kepala lebih rendah dari badan, supaya

benda asing tidak turun ke trakea.3

Diagnosis Obstruksi Saluran Napas Atas

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan fisik, serta

pemeriksaan penunjang.

a. Gejala dan tanda sumbatan yang tampak adalah :

Serak (disfoni) sampai afoni

Sesak napas (dispnea)

Stridor (nafas berbunyi) yang terdengar pada waktu inspirasi.

Cekungan yang terdapat pada waktu inspirasi di suprasternal,

epigastrium, supraklavikula dan interkostal. Cekungan itu terjadi sebagai

upaya dari otot-otot pernapasan untuk mendapatkan oksigen yang

adekuat.

Gelisah karena pasien haus udara (air hunger)

Warna muka pucat dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia.3

Penatalaksanaan Obstruksi Saluran Nafas Atas

Pada prinsipnya penanggulangan pada obstruksi atau obstruksi saluran napas atas

diusahakan supaya jalan napas lancar kembali.

Tindakan konservatif : Pemberian antiinflamasi, antialergi, antibiotika

serta pemberian oksigen intermiten, yang dilakukan pada obstruksi laring

stadium I yang disebabkan oleh peradangan.

Tindakan operatif/resusitasi : Memasukkan pipa endotrakeal melalui

mulut (intubasi orotrakea) atau melalui hidung (intubasi nasotrakea),

13

membuat trakeostoma yang dilakukan pada obstruksi laring stadium II

dan III, atau melakukan krikotirotomi yang dilakukan pada obstruksi

laring stadium IV.3

1. Intubasi Endotrakea

Intubasi endotrakeal adalah memasukan suatu pipa melalui mulut atau melalui

hidung kedalam trakea.

a. Indikasi intubasi endotrakea:

Untuk mengatasi sumbatan saluran napas atas

Membantu ventilasi

Memudahkan mengisap sekret dari traktus trakeobronkial

Mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut atau yang berasal dari

lambung

Kontraindikasi intubasi endotrakea adalah trauma jalan napas atau

obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukan intubasi seperti

pada kasus trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang

vertebra servikal.

b. Alat untuk intubasi

Laringoskopi

Pipa endotrakea

Pipa orofaring atau nasofaring

Plester

Forsep intubasi

Suction

c. Teknik intubasi endotrakeal

Intubasi endotrakeal merupakan tindakan penyelamat (life saving

procedure) yang dapat dilakukan tanpa atau dengan analgetika topikal dengan

xylocain 10%. Posisi pasien tidur terlentang, leher sedikit fleksi dan kepala

ekstensi. Laringoskop dengan spatel bengkok dipegang dengan tangan kiri,

dimasukan melalui mulut sebelah kanan, sehingga lidah terdorong kekiri. Spatel

diarahkan menelusuri pangkal lidah ke valekula, lalu laringoskop diangkat

14

keatas, sehingga pita suara dapat terlihat, dengan tangan kanan pipa endotrakea

dimasukan melalui mulut terus melalui celah antara kedua pita suara kedalam

trakea. Pipa endotrakea dapat juga dimasukan melalui salah satu lubang hidung

sampai rongga mulut dan dengan cunam ujung pipa endotrakea dimasukan

kedalam celah antara kedua pita suara sampai ke trakea. Kemudian balon diisi

udara dan pipa endotrakea difiksasi dengan baik. Apabila menggunakan spatel

laringoskop yang lurus maka pasien yang tidur terlentang itu, pundaknya harus

diganjang dengan bantal pasir sehingga kepala mudah diekstensikan maksimal.

Laringoskop dengan spatel yang lurus dipegang dengan tangan kiri dan

dimasukan mengikuti dinding faring posterior dan epiglotis diangkat horizontal

ke atas bersama-sama sehingga laring jelas terlihat.

Pipa endotrakea dipegang dengan tangan kanan dan dimasukan melalui

celah pita suara sampai ditrakea. Kemudian balon diisi udara dan pipa

endotrakea di fiksasi dengan plester. Memasukan pipa endotrakea harus hati-hati

karena dapat menyebabkan trauma pita suara, laserasi pita suara timbul

granuloma dan stenosis laring atau trakea.6,7

2. Trakeostomi

Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding depan/anterior

trakea untuk mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan

memintas jalan nafas bagian atas. Menurut letak stoma, trakeostomi dibedakan letak

yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ketiga.

Sedangkan menurut waktu dilakukan tindakan maka trakeostomi dibagi dalam 1)

trakeostomi darurat (dalam waktu yang segera dan persiapan sarana sangat kurang) 2)

trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik.3

a. Indikasi trakeostomi

Indikasi trakeostomi termasuk sumbatan mekanis pada jalan nafas dan

gangguan non obstruksi yang mengubah ventilasi dan pasien dengan crtical ill

yang memerlukan intubasi cukup lama (7-21 hari). Gangguan yang

mengindikasikan perlunya trakeostomi; 3,7

15

Untuk mengatasi obstruksi laring yang menghambat jalan nafas.

Mengurangi ruang rugi (dead air space) disaluran nafas atas

seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan

adanya stoma maka seluruh oksigen yang masuk kedalam paru,

tidak ada yang tertinggal diruang rugi itu. Hal ini berguna pada

pasien dengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang.

Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang

tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pada

pasien dalam keadaan koma.

Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak

mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi.

Penyakit inflamasi yang menyumbat jalan nafas ( misal angina

ludwig), epiglotitis dan lesi vaskuler, neoplastik atau traumatik

yang timbul melalui mekanisme serupa

b. Gejala-gejala yang mengindikasikan adanya obstruksi pada jalan nafas yang

progresif, dibagi 4 stadium menurut Jackson: 3

Cekungan tampak pada waktu inspirasi disuprasternal, stridor pada waktu

inspirasi dan pasien masih tenang.

Cekungan pada waktu inspirasi di daerah suprasternal makin dalan,

ditambah lagi dengan timbulnya cekungan di daerah epigastrium. Pasien

sudah mulai gelisah. Stridor terdengar saat inspirasi.

Cekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium juga terdapat di

Infrakalvikula dan sela-sela iga, pasien sangat gelisah dan dispnea.

Stridor saat inspirasi dan ekspirasi

Cekungan-cekungan di-atas bertambah jelas, pasien sangat gelisah dan

tampak sangat ketakutan serta sianosis. Jika keadaan ini berlangsung

terus, maka pasien akan kehabisan tenaga, pusat pernafasan paralitik

karena hiperkapnea. Pasien lemah dan tertidur dan akhirnya meninggal

karena asfiksia.

16

Tindakan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring

stdium 2 dan 3. Tindakan ini akan menurunkan jumlah udara residu

anatomis paru hingga 50 % nya. Sebagai hasilnya, pasien hanya

memerlukan sedikit tenaga yang dibutuhkan untuk bernafas dan

meningkatkan ventilasi alveolar. Tetapi hal ini juga sangat tergantung

pada ukuran dan jenis pipa trakeostomi. 3

Indikasi lain yaitu:

Cedera parah pada wajah dan leher

Setelah pembedahan wajah dan leher

Hilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan

sehinggamengakibatkan resiko tinggi terjadinya aspirasi

c. Syarat dan Kontra Indikasi

Perkutaneus trakeostomi memerlukan penahan rasa sakit, sedasi dan

penghambat neuro muscular pada pasien yang dipasang intubasi dan ventilator

mekanik.Perkutaneus Trakeostomi tidak dapat dilakukan pada pasien kegawat

daruratan jalan nafas terutama pada trauma suprglotis atau orofasial.Staf medik

yang ada dirumah sakit harus terlatih dan berpengalaman dalam menajemen jalan

nafas, PT, bronkoskopi dan surgical tracheostomy jika PT gagal atau terjadi

komplikasi.Pasien umur dibawah 16 tahun terutama umur 12 tahun tidak dapat

dilakukan PT.

Deformitas yang tampak jelas pada jalan nafas, jaringan parut yang

sebelumnya didapatkan dari operasi seperti trakeostostomi atau sternotomi, udem

leher, obesitas, gondok, atau tumor pada leher yang menyulitkan untuk palpasi

lokasi lapangan operasi seperti kartilago krikoid.Pada keadaan seperti ini dapat

dianjurkan untuk SST.Pembuluh darah yang tampak di bawah kulit, inflamasi,

dan/ atau ruam pada lokasi operasi juga merupakan kontra indikasi PDT.

17

Kesulitan untuk mengoptimalkan regangan leher pasien akibat trauma

servical atau arthritis, adanya leher yang pendek atau akibat kifosis yang berat

adalah kontra indikasi PDT.PDT harus ditunda jika hemodinamik pasien tidak

stabil.Untuk melakukan PDT pada pasien yang telah diketahui mengalami

gangguan jalan nafas bergantung pada opini dan pengalaman operator.

Pendarahan diathesis yang tidak teratasi merupakan risiko mutlak yang

dapat menimbulkan pendarahan yang tidak dapat dikontrol selama prosedur.3,7

d. Teknik Trakeostomi

Pasien tidur terlentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga

memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atalantooksipital.

Dengan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis

median dekat permukaan leher. Kulit leher dibersihkan sesuai dengan prinsip

aseptik dan antiseptik dan ditutup dengan kain steril. Obat anestetikum dengan

10%-15% Lidokain dengan 1;200.000 disuntikkan dikartilago tarakeal 1 dan 2

atau 2 dan 3 secara infiltrasi. Dimulai pada insisi transversal 2-3 mm pada

midline subkrikoid dibuat pada kulit yang ditandai. Pasang curved mosquito

forceps dapat digunakan untuk diseksi tumpul secara vertikal dan tranversal pada

fasia pretrakea. Dengan ujung jari, trakea bagian depan yang telah dipotong

dibebaskan dari semua jaringan sampai terasa area interkartilago. Jika terdapat

isthmus, isthmus dipisahkan dari area interkartilago yang akan ditusuk.

Jarum pertama bersama kateter dimasukkan melalui semprit yang berisi

larutan saline untuk suction continous diarahkan pada midline trakea, posterior

dan kaudal. Jarum insersi paramedian akan terpasang benar dengan percobaan

berulang dituntun dengan bronkoskopik. Tanda telah masuknya jarum pada jalan

udara di trakea dibuktikan dengan adanya gelembung udara pada aspirasi

semprit. Pengatur jalan nafas dipastikan dengan jarum yang dimasukkan dari

pipa translaringeal dengan melihat pergerakan jarum yang pelan dari pipa.

Selanjutnya jarum ditarik perlahan ketika memasukkan kateter beberapa

milimeter ke dalam trakea, dan diperiksa pengaturan jalan nafas dengan

bronkoskopi.

18

Saat jarum dan semprit sepenuhnya telah dilepaskan, kawat penuntun

telah terpasang beberapa sentimeter ke dalam trakea. Kateter kemudian

sepenuhnya dicabut jika kawat penuntun telah masuk ke lumen trakea.Untuk

menjaga kawat penuntun tetap pada kulit yang telah ditandai, kawat tadi

dimasukkan pada dilator yang telah dilubrikasi untuk melebarkan jalan masuk ke

trakea dengan gerakan memutar pelan. Dilator ini dilepaskan jika kawat

penuntun ini telah tepat pada posisi yang telah ditandai. Selama menjaga posisi

kawat penuntun pada kateter dan dilator yang digunakan akan mencegah trauma

pada dinding posterior.

Menurut arah dari tuntunan kateter dan menjaga ujungnya dengan safety

ridge mengarah pada pasien agar kawat penuntun tetap pada kulit yang telah

ditandai. Kateter dengan kawat penuntun dimasukkan sebagai satu unit ke dalam

trakea sampai safety ridge pada kateter tepat pada kulit yang ditandai. Ujung

proximal dari kateter dan kawat dijaga agar tetap lurus, ini dapat dipastikan

ujung distal dari kateter telah diposisiskan dengan baik dibelakang kawat untuk

mencegah trauma dinding posterior trakea selam tindakan berikutnya.

Dilator serial yang telah dilubrikasi seluruhnya dan pelebaran dimulai

pada jalan masuk ke trakea. Tindakan ini dimulai dengan terlebih dahulu

memasukkan kateter dan kawat penuntun pada dilator curved biru secara

serentak. Untuk meletakkan alat tadi secara tepat, ujung proximal dari dilator

ditempatkan pada tanda posisi tunggal di kateter penuntun. Penempatan ujung

distal dilator tepat pada safety ridge dalam kateter penuntun. Perhatikan posisi

amam, dimana tiga uniut tersebut dimasukkan dengan gerakan memutar. Ketiga

alat tadi dimasukkan dan ditarik sewaktu-waktu,saat memutar, untuk melakukan

dilatasi yang efektif pada tempat masuk trakea. Kemudian dilator tadi dilepaskan

dan kawat serta kateter tetap pada tempatnya.

Pelebaran pada trakeostomi ini dilanjutkan dengan menggunakan dilator

yang lebih besar. Jalan masuk trakea tadi telah dilebarkan sedikit sampai ukuran

yang muat untuk pipa trakeostomi yang dipilih. Pelebaran ini memudahkan

untuk memasukkan bagian balon dari pipa ke dalam trakea. Tabel 1 memuat

19

ukuran dilator yang digunakan untuk melebarkan stoma sesuai dengan pipa

trakeostomi yang dimasukkan.

Pipa trakeostomi yang akan dimasukkan sebelumnya diisi pada dilator

biru yang telah dilubrikasi dengan ukuran yang sesuai. Pipa dengan balon yang

kempis dimasukkan ke dalam dilator, sehingga ujungnya kira-kira 2 cm dari

dilator. Sistim ini dimasukkan mengikuti kateter penuntun sampai ke safety ridge

dan selanjutnya dimasukkan sebagai satu unit ke dalam trakea. Segera setelah

balon memasuki trakea, dilator biru, kateter dan kawat penuntun dikeluarkan.

Untuk memasukkan pipa trakeostomi dual kanul, kanul yang lebih dalam

dikeluarkan lebih dulu untuk insersi dan kemudian prosedur selanjutnya dapat

dijalankan. Pipa trakeostomi kemudian dimasukkan pada cincinnya. Jika

menggunakan pipa dengan dual kanul, kanul yang lebih dalam dimasukkan pada

titik ini. Sekarang pipa telah terhubung dengan ventilator, balon dikembangkan

dan pipa translaringeal dikeluarkan setelah dipastikan ventilasi telah dapat

melewati pipa baru yang dimasukkan. AM melihat trakea melalui pipa

trakeostomi dengan menggunakan bronkoskopi, untuk mencari daerah yang

terluka pada dinding trakea posterior dan menghisap darah jika ada.

Pipa trakeostomi difiksasi dengan sutura dan dibalut dengan sebaik-

baiknya Pasien dihindari dari ektensi leher dan alas kepala dinaikkan 30-40

derajat selama satu jam.Pemeriksaan rontgen dada segera setelah tindakan

diperlukan untuk menilai pemasangan yang benar dari pipa trakeostomi dan

untuk mencegah terjadinya pneumotorak. Pemberian analgetik jika diperlukan.3,7

e. Perawatan Pasca Trakeostomi segera setelah trakeostomi dilakukan:

Rontgen dada untuk menilai posisi tuba dan melihat timbul atau tidaknya

komplikasi

Antibiotik untuk menurunkan risiko timbulnya infeksi

Mengajari pihak keluarga dan penderita sendiri cara merawat pipa

trakeostomi

20

Perawatan pasca trakeostomi sangat penting karena sekret dapat

menyumbat dan menimbulkan asfiksia. Oleh karena itu, sekret di trakea dan

kanul harus sering diisap ke luar dan kanul dalam dicuci sekurang-kurangnya

dua kali sehari lalu segera dimasukkan lagi ke dalam kanul luar. Bila kanul harus

dipasang dalam jangka waktu lama, maka kanul harus dibersihkan dua minggu

sekali. Kain basah di bawah kanul harus diganti untuk menghindari timbulnya

dermatitis. Gunakan kompres hangat untuk mengurangi rasa nyeri pada daerah

insisi.6

3. Krikotiroidotomi

Krikotiroidotomi merupakan tindakan penyelamat pada pasien dalam keadaan

gawat napas. Dengan cara membelah membrane krikotiroid untuk dipasang kanul.

Membrane ini terletak dekat kulit, tidak terlalu kaya darah sehingga lebih mudah

dicapai. Tindakan ini harus dikerjakan cepat walaupun persiapannya darurat.

Krikotiroidotomi dibagi menjadi 2 macam yaitu needle cricothyroidotomy dan surgical

cricothyroidotomy.

Needle cricothyroidotomy

Pada needle cricothyroidotomy sebuah semprit dengan jarum digunakan

untuk melubangi melewati membran krikoid yang berada sepanjang trakea.

Setelah jarum menjangkau trakea, kateter dilepaskan dari jarumnya dan

dimasukkan ke tenggorokan dan dilekatkan pada sebuah kantung berkatup.

21

Gambar 7. Krikotiroidotomi

Surgical cricothyroidotomy

Pada surgical cricothyroidotomy, dokter dan tim medis lainnya membuat

insisi melewati membran krikoid sampai ke trakea dengan tujuan memasukkan

pipa untuk ventilasi pasien.6,7

a. Teknik Krikotirodotomi

Pasien tidur telentang dengan kepala ekstensi pada artikulasio atlanto

oksipitalis.Puncak tulang rawan tiroid (Adam’s apple) mudah diidentifikasi

difiksasi dengan jari tangan kiri.Dengan telunjuk jari tangan kanan tulang rawan

tiroid diraba ke bawah sampai ditemukan kartilago krikoid.Membrane krikotiroid

terdapat diantara kedua tulang rawan ini.Daerah ini diinfiltrasi dengan

anestetikum kemudian dibuat sayatan horizontal pada kulit.Jaringan dibawah

sayatan dipisahkan tepat pada garis tengah.Setelah tepi bawah kartilago tiroid

terlihat, tusukkan pisau dengan arah ke bawah.Kemudian, masukkan kanul bila

tersedia.Jika tidak, dapat dipakai pipa plastic untuk sementara.

Krikotirodotomi merupakan kontraindikasi pada anak dibawah 12 tahun,

demikian juga pada tumor laring yang sudah meluas ke subglotik dan terdapat

laryngitis. Stenosis subglotik akan timbul bila kanul dibiarkan terlalu lama

karena kanul yang letaknya tinggi akan mengiritasi jaringan-jaringan disekitar

22

subglotis, sehingga terbentuk jaringan granulasi dan sebaiknya segera diganti

dengan trakeostomi dalam waktu 48 jam.3,7

b. Indikasi

Indikasi Absolut

Gagal intubasi, tidak terjadi ventilasi, atau pasien tidak bisa tenang

terhadap pemasangan alat bantu nafas.

Indikasi relative

Trauma wajah atau orofaringeal yang massif dan pembengkakan wajah

atau orofaringeal yang masif.

c. Kontraindikasi

Kontraindikasi absolute:

Tidak ada kontraindikasi absolute untuk dilakukan krikotiroidotomi

Kontrainsokasi relative :

Transeksi trakea dengan retraksi trakea ke mediastinum

Fraktur laring atau trauma pada kartilago krikoid

Tumor laring

Anak usia < 8 tahun karena anatomi kecil dan jaringannya sangat lembut

Gangguan perdarahan

Edema leher yang massif

Inflamasi laring yang berat (laringotrakeitis, difteri, inflamasi kimia, TB).7

DAFTAR PUSTAKA

1. Seeley, stephens, tate. 2004. Anatomy and physiology. The McGrow – Hill Companies

avaible in serve. FKUnram.edu/anatomyfisiology

2. Perkasa, Fadjar. Penanganan pada atresia koana bilateral. 2013.

http://www.orli.or.id/index.php. Diakses pada tanggal 7 Agustus 2015

23

3. Soepardi, efiaty dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan: Telinga Hidung Tenggorok

Kepala dan Leher. Ed ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal: 162-259

4. Gompf. Epiglotitis. 2011. http//emedicide.medscape.com, diakses 8 Agustus 2015

5. Chung, C. H. Case and literature review: Adult acute epiglotitis – Rising incidence or

increasing a wareness. http//www.hkcem.com/html/publications/journal, diakses 8

Agustus 2015

6. Ballenger JJ. Penyakit telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher. Edisi 13. Penerbit

Binarupa Aksara. Jakarta. 1994.

7. Maisel, Robert H. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke-6. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta. 1997. h. 473-485

24